1 / 39

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa. Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM. STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW ROK [%POPULACJI]. 45. 0-20. >20-40. 40. >40-60. 35. >60. 30. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 1935. 1980. 1995. 2005.

viola
Télécharger la présentation

Nefropatia cukrzycowa

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nefropatia cukrzycowa Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

  2. STRUKTURA WIEKOWA POLAKÓW ROK [%POPULACJI] 45 0-20 >20-40 40 >40-60 35 >60 30 25 20 15 10 5 0 1935 1980 1995 2005

  3. CHOROBOWOŚĆ Z POWODU CUKRZYCY • (ADA)

  4. NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY

  5. Chorzy z nefropatią cukrzycową przyjęci do dializ

  6. Nefropatia cukrzycowa Definicja: Przewlekłe powikłanie cukrzycy o typie mikroangiopatii, charakteryzujące się: Białkomoczem Nadciśnieniem tętniczym Postępującym ubytkiem przesączania kłębuszkowego, prowadzącym do schyłkowej niewydolności nerek

  7. Mikroalbuminuria • Wydalanie albumin z moczem w ilości 30 – 300 mg/d lub 20 – 200 ug/min 2. Jeżeli okresowa, ale >80 mg/d to 95% prawdopodobieństwo stałej 3. Jeżeli stała – to już nefropatia zagrażająca; nieleczona wzrasta w tempie 20 – 40% rocznie, więc po 5 latach makroalbuminuria, czyli jawna nefropatia cukrzycowa

  8. Makroalbuminuria • Wydalanie albumin z moczem w ilości >300 mg/d 2. Może prowadzić do rozwoju zespołu nerczycowego (białkomocz, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki) 3. Z reguły po 5 latach dochodzi do niewydolności nerek

  9. Przebieg nefropatii w zależności od typu cukrzycy IDDM NIDDM I stadium (0-2) hiperfunkcja nerek (100%) (niezauważalne) II stadium (2-5) zacisza (100%) (100%) III stadium (>5) nefropatia zagrażająca (30%) (30%) IV stadium (>15) jawna nefropatia (25%) (25%) V stadium (>15) schyłkowa niewydolność nerek (20%) (20%)

  10. Mikro- i makroalbuminuria u chorych z cukrzycą

  11. Najistotniejsze czynniki prowadzące do rozwoju nefropatii cukrzycowej • Długotrwała hiperglikemia • Predyspozycja rodzinna • Nadciśnienie tętnicze • Dieta bogatobiałkowa • Palenie tytoniu • Zaburzenia lipidowe

  12. GLIKEMIA A NEFROPATIA Hasslacher i wsp. 1985

  13. Ciśnienie tętnicze u dzieci rodziców z cukrzycą bez nefropatii z nefropatią RR skurczowe 117 +13 mmHg 125 +17 mmHg Strojek i wsp. Wzajemna zależność między nadciśnieniem a nefropatią!

  14. Mikroalbuminuria po 5 latach NIDDM Częstość mikroalbuminurii HbA1c <8% 0 HbA1c >8% 2% (CVD ujemny) HbA1c >8% 48% (CVD dodatni) Keller i wsp.

  15. Nadciśnienie tętnicze (Pomorze Zachodnie)

  16. CHORZY Z CUKRZYCĄ MAJĄCY NADCIŚNIENIE • Wiek chorych z cukrzycą = % chorych z nadciśnieniem

  17. RYZYKO ZAPADALNOŚCI Janeczko WHO MSVDD

  18. Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę w zależności od funkcji nerek (30 -39 lat) kobiety mężczyźni Populacja ogólna 1,7% 3,1% Normoalbuminuria 2,2% 3,1% Mikroalbuminuria 26,7% 15,4% Makroalbuminuria 86,5% 77,8% Norgaard et al. 1990

  19. Ciśnienie tętnicze i wyrównanie cukrzycy a ubytek GFR [ml/min/r]

  20. Postępowanie w nefropatii cukrzycowej • Właściwe leczenie cukrzycy • Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego • Rzucenie palenia • Kontrola spożycia białka • Wczesne leczenie niedokrwistości • Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze

  21. Właściwe leczenie cukrzycy • Dążenie do prawie normoglikemii: na czczo 60 – 140 mg/dl 2 godz. po posiłku <200 mg/dl • Utrzymanie prawidłowej masy ciała • Możliwie najmniejsze zaburzenia lipidowe

  22. Właściwe leczenie nadciśnienia tętniczego • Dążenie do utrzymania najniższego tolerowanego ciśnienia • Stosowanie leków nefroprotekcyjnych: inhibitory konwertazy blokery kanałów wapniowych

  23. Leki p-nadciśnieniowe a funkcja nerek w nefropatii cukrzycowej Weidmann i wsp. 1995

  24. Rzucenie palenia • Nie wymaga komentarza!

  25. Kontrola spożycia białka • 1,13 g/kg/d - obniżenie GFR 0,61 ml/min/mies. 0,67 g/kg/d 0,14 ml/min/mies 2. Białka <15% dobowego zapotrzebowania kalorycznego (drobiowe, rybne, roślinne) stadia I – II 0,8 – 1,0 g/kg/d stadium III 0,8 g/kg/d stadium IV 0,6 g/kg/d +1g/1g białkomoczu 3. Nie dopuszczać do hipoalbuminemii

  26. Stan odżywienia (albuminemia) a względne ryzyko zgonu Hakim 1994

  27. Wczesne leczenie niedokrwistości Kiedy niedokrwistość? kzn nefropatia cukrzycowa GFR <25-30 ml/min<35-40 ml/min kreatynina >3-4 mg/dl >2-3 mg/dl Uwaga: Inhibitory konwertazy mogą nasilać niedokrwistość!

  28. Możliwie wczesne leczenie nerkozastępcze • Kreatynina >3,5 – 4 mg/dl – przetoka! • Kreatynina >4,5 – 5 mg/dl (GFR <20 ml/min): - zgłosić do przeszczepu nerki (>45 lat lub NIDDM) - zgłosić do przeszczepu nerki i trzustki (<45 lat i IDDM) - włączyć leczenie nerkozastępcze

  29. Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (HD) Zalety Wady Duża skuteczność „Brutalna” krążeniowo Częste kontrole Trudności z przetoką Nie ma strat białka Częsta hipotonia Częsta hipoglikemia Częsta hiperkalemia (Heparynizacja)

  30. Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CADO) Zalety Wady Obojętna krążeniowo Ryzyko zakażeń Nie potrzeba przetoki Utraty białka Dobra kontrola kalemii Częste przepukliny Dobra kontrola glikemii Pomocnik - niekiedy

  31. Zastosowanie dializoterapii u chorych na cukrzycę (CCDO) Zalety Wady Obojętna hemodynamicznie Utraty białka Nie potrzeba przetoki Ryzyko zakażeń Dobra kontrola kalemii Dobra kontrola glikemii Korzystna dla niewidomych

  32. Normalizacja glikemii u chorych dializowanych – podstawy patofizjologiczne W pnn: • Glukoneogeneza zmniejsza się o 30 – 40% • Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się 2 – 3-krotnie 3. Wydłuża się czas działania niektórych doustnych leków p/cukrzycowych • W czasie HD glukoza ulega „oddializowaniu” Tendencja do hipoglikemii!

  33. Chory dializowany – jakie leki p/cukrzycowe? • Insulina – pamiętać o korekcji dawek! • Jeżeli doustne – to działające krótko, metabolizowane w wątrobie i wydalane z żółcią (lub nieaktywne metabolity): - glipizyd (Glipizyd, Minidiab, Glibenese GITS) - gliclazyd (Diaprel, Diabezyd) - tolbutamid (Diabetol) - glikwidon (Glurenorm) - glibenklamid (Euclamin) - tolazamid (Tolanase)

  34. Chory dializowany – dawkowanie leków p/cukrzycowych • Wymienione leki doustne nie wymagają zmiany dawkowania w porównaniu z ludźmi zdrowymi – innych nie należy stosować! • Insulina – u chorych na HD – dawki z reguły 2 – 3-krotnie mniejsze niż u chorych z wydolnymi nerkami. 3. Insulina – u chorych na PD – dawki zwiększa się w zależności od stosowanych płynów o: 2j/2l „1,5%”, 4j/2l ”2,5%”, 6j/2l „4%”

  35. Cele leczenia p/cukrzycowego u dializowanych • Nie dopuszczać do hipoglikemii! • Glikemia: na czczo <140 mg/dl 1 h po posiłku <200 mg/dl • Zatrzymanie postępu przewlekłych powikłań cukrzycy! Uwaga: Chory na CADO nigdy nie jest na czczo!

  36. Przeszczep nerki u chorych z cukrzycą • Najlepiej w okresie predializacyjnym (pre-emptive) 2. Jeżeli cukrzyca typu 1 – to najlepiej jednoczasowy przeszczep nerki i trzustki 3. Nefropatia cukrzycowa zawsze wraca, ale w przeszczepionej nerce rozwija się tak samo jak we własnej, więc wcześniej traci się przeszczep z innej przyczyny (zatem można przeszczepiać od żywego dawcy!)

  37. Cukrzyca po przeszczepieniu nerki • Jeżeli tylko nerka – cukrzyca w pierwszych tygodniach „trudniejsza”. • Jeżeli przeszczep nerki z trzustką, to 70 – 80% nie wymaga insuliny. • Jeżeli przeszczep nerki u chorego bez cukrzycy, to cukrzyca u ok. 6% leczonych cyklosporyną i u ok. 15% leczonych takrolimusem. I znów się zaczyna – ale trzeba 20 lat!

  38. Dializowani z kzn i nefropatią cukrzycową w Polsce - 1993 - 2003

  39. Czego należy oczekiwać – na podstawie woj. zachodniopomorskiego Liczba mieszkańców 1.750.000 Chorych z cukrzycą 4% 70.000 Chorzy z nefropatią 20% 14.000 Lata do ESRD 20, więc ESRD 700/rok

More Related