Medicina utemeljena na dokazima

1. Medicina utemeljena na dokazima Kritička primjena najboljega mogućeg dokaza

2. Klinička praksa utemeljena na dokazima: povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature Pet koraka: 1. Postavljanje kliničkoga pitanja (oblikovanje problema) 2. Traženje dokaza 3. Kritička prosudba valjanosti i relevantnosti dokaza 4. Klinička primjena dokaza (donošenje odluke, integriranjedokaza skliničkim iskustvom i bolesnikovim osobnim vrijednostima) 5. Vrjednovanje rezultata

3. Postavljanje kliničkoga pitanja • Potrebu za informacijom treba pretvoriti u pitanje na koje se može naći odgovor • Pitanje mora biti specifično i ciljano • Dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa (tzv. model PICO) • Dva dodatna elementa dobro postavljenog pitanja uključuju: • vrstu pitanja (terapija, dijagnoza, etiologija, prognoza, prevencija, troškovi) • vrstu studije (npr. RCT, meta-analiza i sl.)

4. Model PICO Patient • Za kojega bolesnika, populaciju ili problem se traži informacija? Intervention • O kojoj se medicinskoj intervenciji radi? Comparison • Postoji li alternativna intervencija? Outcome • Kakav je učinak intervencije?

5. Klinički scenarij • 65-godišnji bolesnik oporavlja se od posljedica moždanoga udara. Ultrazvučno mu je potvrđeno blago suženje lijeve karotidne arterije. • Bi li uvođenje acetil-salicilne kiseline trebalo smanjiti rizik od pojave ponovnog moždanog udara?

6. Vrsta istraživanja: liječenje/prevencija Ustroj istraživanja: RCT/sustavni pregledni članak Koncepti: moždani udar acetil-salicilna kiselina (aspirin) Sustavni pregledni članci ili randomizirane kontrolirane studije

7. P Bolesnik: muškarac u dobi od 65 godina s moždanim udarom I Intervencija: acetil-salicilna kiselina C Usporedna intervencija: placebo O Ishod: prevencija ponovljenog moždanog udara Pitanje: Može li primjena acetil-salicilne kiseline u 65-godišnjeg muškarca koji je doživio jedan moždani udar smanjiti vjerojatnost pojave ponovljenog moždanog udara?

8. Postupak traženjaizvora/dokaza • U svakodnevnoj liječničkoj praksi pronalaženje dokaza treba biti brzo i učinkovito • Različiti EBM izvori: baze podataka (sustavni pregledi, strukturirani sažetci), časopisi, smjernice... • Odabir izvora ovisi o naravi kliničkoga pitanja i raspoloživome vremenu • Početi s izvorima koji sadržavaju već probrane podatke u sažetome obliku

9. The Cochrane Library • The Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org) • Međunarodna neprofitna organizacija kojaizrađuje, objavljuje i održava sustavne preglede (systematicreviews) o učincima intervencija u zdravstvu • Cochrane knjižnica je dostupna hrvatskoj akademskoj zajednici i zdravstvenim ustanovama preko Ovidovog sučelja (http://gateway.ovid.com/autologin.html) • Ostali je mogu pretraživati do razine sažetaka na adresi http://www.thecochranelibrary.com

10. Što sadrži Cochrane knjižnica? • Cochrane knjižnica sadrži različite baze podataka, najvažnije su: • The Cochrane Database of Systematic Reviews • sustavni pregledni članci i protokoli za članke koji su u postupku izrade • najbolji izvor podataka o učinkovitosti terapije • Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) • strukturirani sažetci kvalitativno procijenjenih sustavnih pregleda koji nisu izrađeni u okviru Cochrane kolaboracije • The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) • nezaobilazan izvor randomiziranih kontroliranih pokusa koji se preuzimaju iz različitih baza (MEDLINE, EMBASE…) ili su pronađeni ručnim pretraživanjem literature

11. Clinical Evidence – BMJ Publishing Group (http://www.clinicalevidence.com) • Pokriva više od 160 tema i nudi odgovor na preko 800 kliničkih pitanja • Evidence Based On-Call(http://www.eboncall.org) • CAT (Critically appraised topic) - strukturirani sažetci izvornih znanstvenih radova objavljenih u medicinskim časopisima uz kritičku prosudbu • Vodiči kroz postupke • Pristup slobodan

12. PubMed Clinical Queries • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical • Sadrži tri filtera: • Clinical Study Categories (terapija, dijagnoza, etiologija…; široko ili fokusirano pretraživanje) • Systematic Reviews (sustavni pregledi, meta-analize, smjernice…) • Medical Genetics • pristup besplatan

13. EBM časopisi • Strukturirani sažetci izabranih članaka uz komentar o vrijednosti pronađenih dokaza za kliničku praksu • Analiziraju najbolje kliničke časopise • ACP Journal Club • Evidence-Based Medicine • Evidence-Based Mental Health • Evidence-Based Oncology • Evidence-Based Cardiovascular Medicine • Bandolier • ...

14. Info-sustavi (portali, metapretraživači, agregatori...) • SUMSearch(http://sumsearch.org) • Istovremeno pretražuje različite medicinske izvore (DARE, Medline, National Guideline Clearinghouse), pristup slobodan • TRIPDatabase(http://www.tripdatabase.com) • Pretražuje veliki broj EBM-izvora, pristup slobodan • UpToDate(http://www.uptodate.com) • Komercijalni servis koji daje odgovore na klinička pitanja

15. Smjernice • Daju putokaz kako informaciju primijeniti u praksi • Izrađuju ih službena tijela, npr. vladine agencije, medicinska udruženja… • Kombinacija dokaza iz sustavnih pregleda i mišljenje stručnjaka za određeno područje

16. Izvori za smjernice • National Guideline Clearinghouse NGC http://www.guidelines.gov • Agency for Health Care Research and Quality, AHRQ http://www.ahrq.gov • National Institute for Clinical Excellence NICE http://www.nice.org.uk

17. Koji izvor odabrati? • Mogući izbor za klinička pitanja o učinkovitosti intervencija: The Cochrane Database of Systematic Reviews  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)  PubMed Clinical Queries TRIP Database, SUMSearch  PubMed/MEDLINE

18. Druge vrste kliničkih pitanja • Jedan od mogućih izbora: PubMed Clinical Queries TRIP Database SUMSearch  PubMed/MEDLINE

19. Pitanje Ustroj istraživanja Dijagnoza Presječno istraživanje Prognoza Kohortno istraživanje Etiologija Kohortno istraživanje Istraživanje parova Liječenje Randomizirani kontrolirani pokus (RCT) Kohortno istraživanje Istraživanje parova Iskustvabolesnika Kvalitativnaistraživanja