1 / 78

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine (EBM)

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine (EBM). Osnovne postavke dr.sc.Dragan Korolija-Marinić Klinika za kirurgiju KBC Zagreb. Evidence-based medicine. Sackett D. et al. BMJ 1996; 312:71-72

weldon
Télécharger la présentation

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine (EBM)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Medicinautemeljena na dokazimaEvidence-based medicine (EBM) Osnovne postavke dr.sc.Dragan Korolija-Marinić Klinika za kirurgiju KBC Zagreb

  2. Evidence-based medicine • Sackett D. et al. BMJ 1996; 312:71-72 Savjesna, izričita i razumna primjena najboljih dokaza za donošenje odluka u liječenju određenog bolesnika.

  3. 1. Medicina utemeljena na dokazima- EBM: odluke se donose na razini pojedinog bolesnika) npr. krvarenje iz duodenalnog ulkusa • 2. Zdravstvena zaštita utemeljena na dokazima (Evidence-based healthcare EBHC): donošenje odluka na razini grupa bolesnika ili dijelova populacije: naručivanje opreme i usluga (HZZO), menadžment,

  4. Pojavljivanje radova sa EBM tematikom na Medline-u:

  5. Zašto trebamo EBM ? - Samo 15-40 % odluka u medicini temelji se na znanstveno dokazanim činjenicama. (Ellis et al., Lancet 1995) - Vremenski zaostatak između medicinskog otkrića i rutinske primjene je 8 do 17 god. (Antman et al., JAMA 1992) - Gotovo polovica medicinskih informacija zastarijeva u roku od 3 – 7 god. (Hall et al., Ann Surg 1990)

  6. Kirurgija ?? • Annals of Surgery, Archives of Surgery • British Journal of Surgery • World Journal of Surgery, Surgery • Samo 3,5 % radova su RCT • Preko 80 % - prikaz slučaja ili male serije. • 44,1 % RCT-a uspoređuje jedan kirurški postupak sa drugim Uhl et al. Chirurg 2000; 71: 615-625

  7. Evidence-based surgeryMcCulloch & Sackett

  8. Povećanje fonda informacija • 2 000 000 stručnih radova godišnje • 400 000 MEDLINE • Liječnik - 19 stručnih radova dnevno za praćenje stručne literature • Jaz između objavljenih činjenica i kliničke prakse postaje sve veći • Prilagodba novonastaloj situaciji.

  9. Elementi koji utječu na porast troškova zdravstvene zaštite: • 1. Starenje populacije • 2. Povećana očekivanja bolesnika – konzumerizam • 3. Uvođenje novih tehnologija i postupaka

  10. Vrste medicinskih intervencija: 1. Čine više dobro nego loše 2. Čine više loše nego dobro 3. Nedokazanog učinka

  11. Lov na informacije:Postavljanje pitanja za vrijemekontakta sa pacijentomi traženje najboljih informacija dokazi praksa Osnove EBM-a:” Lov na informacije nasuprot prikupljanja informacija" • Prikupljanjeinformacija:Tradicionalninačinčitanjastručnih članakai pohranjivanjenajvažnijih informacija. dokazi praksa

  12. EBM – pet koraka • 1. Postavljanje pitanja: P I C O • 2. Traženje najboljih dokaza (odgovora) • 3. Kritička procjena dokaza • 4. Integracija dokaza i kliničke situacije • 5. Procjena učinkovitosti, pohranjivanje podataka i rezultata

  13. Razine dokaza i preporuka u medicini A B C D 1a Systematic review of randomised controlled trials1b Individual randomised controlled trial1c All or none series 2a Systematic review of cohort studies2b Individual concurrent cohort study2c Outcomes research 3a Systematic review of case-control-studies3b Individual case-control-study 4 Case-series (uncontrolled trials) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, animal studies, bench research AHCPR (U.S. Agency for Health Care Policy & Research); 1992Sackett D, et al.; 1999

  14. Da li ovaj pristup uopće djeluje? KAKO PRIMJENA EBM-a i SMJERNICA UTJEČE NA REZULTATE !?

  15. Utjecaj primjene smjernica na rezultate liječenja u šestogodišnjem razdoblju Pestotnik et al. Ann Intern Med 1996; 124: 884-90.

  16. Primjer 2. - Terapija • Traumatske ozljede mozga – 40 mlrd. USD godišnji trošak • UTJECAJ PRIMJENE SMJERNICA? • BTF- Brain Trauma Foundation, 6 godišnje razdoblje • 800 bolesnika - skraćen boravak u JIL, skraćen ukupni boravak • smanjena smrtnost sa 17 na 14% • smanjeni troškovi za 4,7 milijuna dolara • Fakhry i sur. J Trauma 2004; 56: 492-500

  17. Primjer 3. – Terapija i dijagnostika • Smjernice – ozljede jetre i slezene kod djece • Leinwald MJ et al. J Pediatr Surg 2004; 3: 487-90. • Dva razdoblja: 1992-1997 bez, 1998-2002 sa primjenom smjernica • Kohortna studija • REZULTATI: skraćen bolnički boravak, manje labor. pretraga, manje UZV, CT pretraga.

  18. Primjer 4. – Organizacijske promjene • SANA Hospitals – privatni sektor 50 sa bolnica (Njemačka) • Početkom 2003.g.: • NARUDŽBA USLUGE: Naučite naše liječnike kako da pronalaze i koriste dokaze !! • Razumijevanje važnosti ovog principa za poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite

  19. Primjer 5. – Edukacija: • NIZOZEMSKO KIRURŠKO UDRUŽENJE: • 2002.g. - specijalizanti kirurgije moraju proći edukaciju iz EBM • Mladi kirurzi uče kako operirati, ali i kako pronaći dokaze o djelotvornosti kirurških i ostalih postupaka !! Ubbink DT i sur. Evidence-based Surgery. Br J Surg 2004; rujan, 91: 1091-1092.

  20. Hrvatska ~ EBM ??? • Manji broj liječnika ima formalno obrazovanje. • Bibliotekari, farmaceuti, stomatolozi ?? • MICC – dobrodošla i neophodna akcija !! • Potrebno je izgraditi informacijski sustav koji omogućava korištenje informacije u trenutku KADA JE TREBAMO !!!

  21. Kirurgija – Zavod za abdominalnu kirurgiju, KBC Rebro Primjer 1. – smjernice za antibiotsku terapiju • Primjer 2. – Fast track surgery: novi koncept operacija bez pripreme crijeva uz rano hranjenje, studeni 2005.g. – protokol, • Bolji rezultati uz smanjene troškove i skraćen bolnički boravak, Slovenija 11/2006 • Bolji financijski pokazatelji uvijek prate poboljšane medicinske pokazatelje

  22. Zaključak: • KVALITETNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA: a) ŠTO? ~ ZAŠTO?: Pri odabiru zdravstvenih intervencija koristi najbolje dokaze b) KAKO?: Izvedba zdravstvenih intervencija je na visoko kvalitetnoj razini (npr. operacije, dijagnostika itd.)

  23. Strategija za implementaciju: • Obuhvat svih ciljnih grupa: • 1. Studenti – dodiplomska nastava ~ EBM KATEDRA ?? • 2. Poslijediplomski studij – diplomirani liječnici • 3. Tečajevi trajne edukacije – liječnici praktičari • 4.Ravnatelji i šefovi odjela, ADMINISTRACIJA, HZZO – obavezna edukacija !!!!

  24. EBM traži temeljite promjene našeg promišljanja medicinske edukacije i kliničke prakse • EBM omogućava bolje korištenje sredstava za zdravstvenu zaštitu i bolje rezultate liječenja naših bolesnika

  25. HVALA NA PAŽNJI

  26. Primjer 6: digestivna kirurgija • Abdominalna drenaža u elektivnoj kolorektalnoj kirurgiji? • Jesuset al.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct18;(4):CD002100. • Pretraživanje baza podataka: CINAHL, EMBASE, LILACS, MEDLINE, Controlled Clinical Trials Database, Trials Register of the Cochrane Colorectal Cancer Group, reference u radovima. • Kriteriji uključenja studija: RCTs – usporedba: drenaža vs. bez drenaže. • Analizirani ishodi: mortalitet, klinčka dehiscencija, radiološka dehiscijencija, infekcija rane, reoperacije, ekstraabdominalne komplikacije.

  27. Primjer 5: digestivna kirurgija • Abdominalna drenaža – rezultati: • Izdvojeno 6 studija (RCT) koje zadovoljavaju kriterije, 1140 bolesnika. • 573 sa drenažom vs 567 bez drenaže. • ZAKLJUČAK: drenaža ne smanjuje učestalost komplikacija.

  28. Naši rezultati za kolorektalni karcinom u razdoblju 1999-2003:

  29. Primjer 4. – Edukacija: • Amsterdam, 13-15 June, 2005. • Second Workshop: • Evidence-based surgery in clinical practice • Kirurzi uče kako pronalaziti i ocjenjivati medicinske informacije • Cijena: 500 EUR-a

  30. Zaključak: • TRI OSNOVNE METODE: • 1. Pronalaženje i kritička procjena raspoloživih dokaza • 2. Organizacija institucija na EBM principima ( sustav, kultura, struktura) • 3. Primjena rezultata istraživanja u kliničkoj praksi tj. GRIP (Getting Research Into Practice)

  31. Zaključak: • POBOLJŠANJE KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZAHTIJEVA: 1. Ljudske resurse sa znanjem i vještinama: traženje dokaza, procjena dokaza, epidemiologija, statistika 2. Organizacijske promjene koje omogućavaju brzu dostupnost dokaza i praćenje rezultata njihove primjene

  32. 3.Kritička procjena dokaza (critical appraisal-CASP) • Kritička procjena objavljenih radova • Sve razine dokaza: SR, MA, RCT, CS • Svaka razina – svoja pravila • Pravila: a) provjerena (validated) b) unaprijed određena

  33. Vanderbilt Center for Evidence-based Medicine (SAD)

  34. RCT: randomizirani kontrolirani klinički pokus 1.“zlatni standard” za procjenu učinkovitosti terapijskog postupka 2. Terapijska i kontrolna skupina su gotovo identične, razlika samo u primjenjenom ter. postupku 3. Veći RCT – veća snaga (power) 4. Razina dokaza 1b

  35. All or none case-series • Svi ili nitko uključeni u ter. postupak • Razina: 1c • Primjer: ruptura torakalne aorte, torakotomija je neizbježna, tj. svi pacijenti su uključeni u terapiju • Nije etično uskratiti terapiju

  36. Cohort study: grupa bolesnika prati se kroz određeno razdoblje Postoji kontr. skupina Razina dokaza 2b Case-series: grupa bolesnika bez kontrolne skupine Npr. morb. i mort.- resekcija želuca Razina dokaza 4 Cohort study / Case-series

  37. Primjer 1. – Potrošnja lijekova • Anketa – siječanj 2004: Hrvatska • 1. da li Vam je poznato da je dovoljna jedna doza antibiotika za planirane operacije? • 2. Kakav protokol sada primjenjujete?

  38. 4.Integracija dokaza i kliničke situacije • Koji su dokazi ? • Kakav je bolesnik ? • Da li je nađene dokaze moguće primijeniti na našeg bolesnika (rasa, dob, spol, itd.) ?

  39. Primjer 1. – Potrošnja lijekova • 1.Poznati su nam takvi podaci – 100 %. • Ukupno 34 odjela kirurgije, urologije i ginekologije u Hrvatskoj. 2. Jednokratna doza 35,3 % Višekratna doza 20,6 % Jednokratna / višekratna 35,3 % Nejasan odg. 8,8 %

  40. Primjer 1. – Potrošnja lijekova • Korolija i sur. Infektološki Glasnik 2003:23: 165-169 • Tri kirurška odjela u Hrvatskoj, planirani zahvati, tijekom 2000.g. • Jednokratna doza antibiotika – praćenje učestalosti postoperativne infekcije rane • NIJE DOŠLO DO POVEĆANJA UČESTALOSTI !!! UŠTEDA 1400 %

  41. Primjer 3. - Dijagnostika • Rutinski predoperativni programlaboratorijskih pretraga: Biokemija, krvna slika, zgrušavanje, urin UKUPNO: cca 350 kn / bolesniku

  42. Primjer 3. - Dijagnostika • Predoperativne laboratorijske pretrage: Mijenjaju postupak s bolesnikom u <0.5% slučajeva !! • Eddy DM, JAMA 1990;270:520-26. • Potrebno je uzimanje podataka od bolesnika i njegov detaljan klinički pregled. • Poštivanje smjernica o predoperativnoj obradi bolesnika !!

  43. Two requirements for EBM Skills • Database searches, computing, language • Critical appraisal, clinical epidemiology, statistics Attitudes • Open-minded scientific thinking ("sceptikaemia") • Cooperation and communication

  44. Changing the paradigm in medicine Dogma- tism Theory “Mystic“Safety Expert knowledge (qualitative) The secret art of medicine Paternalism Patient as co-producer Transparency Study evidence (quantitative) Statistical(un-)certainty Pragmatism Empirism Modified from: Prof. Ulrich Tröhler, University of Freiburg, 1999

  45. Common types of clinical questions 11% What is the best drug for a disease? 8% What is the reason for a symptom? 8% Which diagnostic test is useful in a disease? 7% What is the correct dosage of a drug? 6% What is the best non-medical treatment for a disease? 5% Is a diagnostic or therapeutic management indicated for a disease? 5% What is the reason for a diagnostic finding? Ely et al., BMJ 2000;321:429-32

More Related