報告人 : 周頡 先生 Field Sales Representative EBSCO Publishing Taiwan Email : jchou@epnet

1. 報告人: 周頡 先生 Field Sales Representative EBSCO Publishing Taiwan Email : jchou@epnet.com

2. 實證醫學及實證醫學資料庫- DynaMed簡介

3. Half of what you are taught as medical students will in ten years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half. Dr. Sydney Burwell Dean of Harvard Medical School

4. 醫務人員所面臨(認知)的四個問題 • 臨床上每天都會需要診斷、治療、預後及預防的資訊 • 教科書並無法提供足夠的訊息 • 醫療人員會發現臨床所需的知識日新月異 • 因為忙錄無法有足夠的時間去閱讀及搜尋資料

5. 實證醫學的定義 （Evidence-based Medicine, EBM） • Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values 。(以臨床上的專業與病患的需求，整合最好的研究結果與證據) • Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Ltd. 2000. p. 1. • 實證醫學為運用流行病學及統計學的方法，謹慎、明確、小心地評讀與分析龐大的醫學資料，以取得現有最好的科學研究證據，並與醫護人員的經驗及病人的期望相結合，提供醫療決策者作為臨床診斷、治療指引、療效證據以及臨床研究的應用。 Not only a skill but also an attitude change

6. 源起 Evidence-Based Medicine 19世紀 巴黎 醫師Pierre Louis主張有系統地觀察病人、 尋找真象，並拒絕相信所謂的權威。 40年代 流行病學與隨機對照實驗(RCT)的出現 系統性回顧研究(Systematic Review)方法學的建立 Archibald Leman Cochrane CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988).

7. Evidence-Based Medicine 實 證 醫 學 Gordon Guyatt B.Sc. (Toronto), MD (McMaster), M.Sc. (McMaster) FRCPC 1992正式定名

8. 為什麼要提倡實證醫學 • 終生學習 • 臨床決策 • 臨床研究 • 同儕溝通 • 研究及醫療品質 • 成本效益 • 醫療糾紛

9. 實踐EBM的五大步驟 1. Formulate an answerable question 由個案的臨床資料以形成一可回答的臨床問題 2. Track down the best evidence 尋找所有可能相關及最佳的醫學證據 3. Critically appraise the evidence for validity, impact, and applicability 評估各種證據的可信度、重要性與可應用性 4. Integrate with our clinical expertise and patient values 整合臨床上的專業並實際應用於患者的治療上 5. Evaluate our effectiveness and efficacy 效果評估

10. 明確的分析臨床問題 Evidence-Based Medicine P I C O 病人問題P, Patient problem 重點條列，找出最重要、出現頻率最高、最有興趣及可行性較高者 介入因素I, Intervention 包括危險因子暴露、診斷性檢查、預後因子、治療與病人認知 比較C, Comparison 各種可能介入間的特質及其差異 結果O, Outcomes 什麼治療計畫最有益於病人、同時考量病人生理心理家庭社會等問題

11. 有效率的搜尋相關文獻 Evidence-Based Medicine 有效率的找到高品質、可信賴的文獻 避免耗費過多時間及評估其結果的正確性 選擇性使用索引摘要類資料庫(Secondary Database) 運用搜尋策略進行資料檢索 將所有相關同義字以聯集方式搜尋 優先搜尋較強證據等級的文獻 嘗試找尋系統性文獻回顧或統合分析 調整檢索策略的「敏感度」與「精確度」

12. 證據等級 Evidence-Based Medicine Level of Evidence • a. 系統性回顧 Systematic Review • (分析數個隨機臨床對照實驗，其結果均類似) • 2. b. 設計良好，結果精確之隨機臨床對照實驗 • 3. c. All or None

13. 作出決策 Evidence-Based Medicine 個體臨床服務 or醫療衛生決策 • 成本效益：包含「相對效益」與「絕對效益」 • 絕對性指標：風險降低、多少人中有一人受益 醫學教育、臨床決策、健康照護決策、醫學研究、 醫學資訊、醫療管理

14. 以實證醫學為基礎的臨床診療指引 (Evidence-based Clinical Practical Guidelines)

15. 臨床診療指引與EBM的關係（Clinical Practice Guideline, CPG） • 臨床診療指引為使用系統性的方式發展出來的醫療陳述，用來協助醫師與病人在特定的臨床情況下決定何為適當之醫療照護。 • 若加入實證醫學觀念予以輔助，系統性整合研究文獻之證據基礎形成實證臨床診療指引（Evidence Based Practice Guideline, EBG ），更可客觀反應醫療研究結果，以提供病人處理的建議、增進醫病溝通、作為教育訓練教材、並可進而發展成為品管指標，提升照護品質。 EBM對於醫療品質的改善主要是透過CPG的建立。

16. 以實證醫學為基礎的臨床診療指引應涵蓋以下的內容以實證醫學為基礎的臨床診療指引應涵蓋以下的內容 • 主題設定：可顯著增加健康利益、提昇品質、符合施政目標、爭議性議題及相關證據已充足但未整合的議題。 • 指引涵蓋的範圍：及前面所述之PICO，再加上執行評估所需的時間。 • 找出現行指引的不足與缺失 • 文獻回顧與整理：設定策略（資料庫、關鍵字、搜尋順序、Exclusion/Inclusion標準）

17. 以實證醫學為基礎的臨床診療指引應涵蓋以下的內容以實證醫學為基礎的臨床診療指引應涵蓋以下的內容 • 證據等級與建議強度 • 指引撰寫：具證據強度、定義清楚、具信效度、結果易於評估、多領域專家參與、定期修正與評估。 • 專家意見與審核：應公開、透明與多元參與 • 公告、發布與執行 • 定期評估：對效果與執行情況的評估，並依其結果作出修正

18. - CPG發表機構 英格蘭及威爾斯 地區 於1999年成立 National Institute for Clinical Excellence (NICE) 改名National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 製作發表指引並定期進行內容檢討及修訂。 CPG之國際發展現況:英國

19. CPG之國際發展現況:美國 - CPG網路交流平台 • National Guideline Clearinghouse (NGC) by AHRQ 於1998年設立，由美國及加拿大相關 的團體定期開會，協調指引相關的事 務。整理及監測美加地區過度膨脹的 臨床診療指引

20. CPG at NHRI • 國家衛生研究院 • 實施「實證醫學研究五年計劃」專案計畫 （侯勝茂教授主持） • Setting priorities • Establishing the model of clinical guidelines • Measuring the performance • Improving the performance • Life-long study plan.

21. 以實證醫學為基礎的臨床電子資料庫 (Evidence-based Clinical Electronic Database)

22. 以經驗嘗試錯誤 記憶你所需要的資訊 隨時吸收所有的資訊 在實際的操作中，驗證所知。 掌握知識的優勢 當你需要資訊時，立即取得。 成熟的學習方式 以問題為導向 實際的臨床應用 臨床醫療人員的知識取得 “Just-in-Case” vs. “Just-In-Time”

23. 臨床上普遍會遭遇疑問 • 一般的基層醫師 • 每進行3次的出診，就會遇到2個疑問 • 每視察1個住院病人，就會遇到3個疑問 • 理想的狀況是：以最好的實證資訊，答覆所有的問題。

24. 藉由研究結果，回答臨床上的問題 • MEDLINE資料庫中所收錄的研究報告，在面對基層醫師所處理的臨床問題上： ─ 43% 46% 的問題，在醫學圖書館員搜尋資料庫後可以被回答 ─ 27 分鐘43 分鐘是平均每一次的搜尋時間 • J Fam Pract. 1996;43:140-144. • Bull Med Libr Assoc. 1994;82:140-146.

25. 發掘最好的實證之前所面對的障礙 • 欲提供實證以答覆問題時，醫師最常見的6個障礙 • 找尋資訊時所需耗費的時間 • 難以重新描述，以符合最初的原始問題 • 難以選擇搜尋條件與執行搜尋策略 • 選擇錯誤的方向與資源，回答問題 • 當擁有所有的相關實證後，答案卻不明確 • 許多未經過充份系統性整理的實證資訊碎片。 • BMJ 2002 Mar 23;324(7339):710

26. 綜合以上各點 • 忙錄的臨床醫生在使用參考資訊時，考慮的是： • 快速 • 能否確實能夠提供答案 • 實證為主題的資料庫，最常使用的對象是 • 臨床醫師 (BMJ. 1999;319:358-361.) • 住院醫師(Fam Med. 2003;35:257-260.)

27. 符合實證基礎臨床參考資訊三要素與七大步驟 構成三要素 : 過程透明性 (明白指出審視的內容與過程) 過程持續性 (有無持續審視相關資訊?) 過程完整性 (有無遺漏可能的資訊?)

28. Acknowledgements • David Tovey • Editorial Director, BMJ Knowledge • Editor, Clinical Evidence • Jon Brassey • Editor, TRIP Database • Bruce Arroll • Head of Department, Dept of General Practice and Primary Health Care, University of Auckland • Brian Alper, MD • Founder, Chief Editor, Dynamed

29. 〝實證基礎的臨床參考資源〞構成步驟一： • 系統性的對所有適當實證，加以鑑定。 如果你不對所有的實證加以鑑定過後，你又怎能確保你所引用的實證，一定是目前最好的證據 以問題導向為開始 – 系統性的研究 -或是- 以證據導向為開始 – 系統性的編排

30. 系統性的鑑定文獻 系統性的搜尋文獻 • 一般而言被稱作為：系統性的檢閱 (Systematic Review) • 以問題導向為開始，找尋現有的最佳答案。 系統性的監看文獻 • 一般而言被稱作為：監看研究結果 (Research Monitoring) • 以出版的文獻為導向，再決定引用何者

31. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟二：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟二： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 如果單憑作者的選擇，有可能造成某部分偏頗行為。

32. “滿足實證基礎的臨床參考資訊構成步驟三： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估) 文章的索摘經常發生錯誤或是造成誤解 多數的RCT都有顯著的邏輯上方法限制

33. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟四：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟四： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估) • 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論 它究竟告訴了我們些什麼？基於什麼樣的基礎？ 實證基礎的分級標示 – 它們是否正確？ 多數的RCT都有顯著的邏輯上方法限制

34. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟五：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟五： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估) • 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論 • 以這些證據為基礎作出總結 在研究報告中被證明是有效率的

35. “滿足實證基礎的臨床參考資訊” 步驟六： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估) • 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論 • 以這些證據為基礎作出總結 • 將各式的零碎證據結合，以得到一個完整的總結。

36. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”步驟七： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估)。 • 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論。 • 以這些證據為基礎作出總結。 • 將各式的零碎證據結合，以得到一個完整的總結。 • 如果有新的證據被通報為最佳的現有證據，即對最後的總結進行更正。 資料最好是及時或是每日更新的

38. 資訊來源 文獻審視方法 資料庫內容 資料庫介面 使用經驗

39. 資訊來源

40. 審視500種的頂尖醫學期刊 、重要醫學二次文獻、 實證醫學文獻資源、藥物資訊資源、臨床診療指引 BMC Clinical Pharmacology Cochrane Database of Systematic Reviews Annals of Family Medicine American Family Physician http://www.dynamicmedical.com/sources.php

41. CPG Used in Dynamed • National Guidelines Clearinghouse (US) • Cochrane Collaboration • National Institutes of Health (NIH) • National Institute for Clinical Excellence (NICE) (UK) • World Health Organization (UN) • North American Medical Societies (AHA, AMA, etc.) • National Organization for Rare Disorders

42. 文獻審視方法

43. 有組織的系統性審視文章 Systematic Literature Surveillance 評鑑文章的臨床相關性 Assessed for clinical relevance 針對相關的文章再度評鑑其與DynaMed的現有內容相關性 Relevant article is further assessed for validity relative to existing DynaMed content http://www.dynamicmedical.com/systematic.php

44. 7 Steps of Evidence-Based Information 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1:Systematic identification of evidence 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2:Systematic selection of the best available evidence from that identified 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3:Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4:Accurate summarization of the evidence and its quality 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5:Making conclusions dependent on the evidence 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6:Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions 當有更好的實證案例出現時立即修正最後結論 Step 7:Changing the conclusions when new evidence alters the best available evidence http://www.dynamicmedical.com/content.php

45. 真正符合實證基礎的資訊 Evidence-Based Information 實證基礎7大流程的創設團隊 David Tovey：BMJ Knowledge Editor主編、Clinical Evidence主編 Jon Brassey：TRIP Database編輯 Bruce Arroll：奧克蘭大學 醫療照護與業務系 系主任 Brian Alper：DynaMed創立者與總編輯 透明 Transparent 持續 Consistent 完整 Complete http://www.dynamicmedical.com/content.php

46. 每日更新 Update daily http://www.dynamicmedical.com/what.php

47. 提供以病患為導向的資訊 Patient-oriented outcomes 提供容易判讀的實證等級 Level of Evidence:Level 1 (likely reliable) Evidence Level 2 (mid-level) Evidence Level 3 (lacking direct) Evidence 提供容易判讀的建議等級 Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) Recommendations: Grade A recommendation (consistent high-quality evidence) Grade B recommendation (inconsistent or limited evidence) Grade C recommendation(lacking direct evidence) http://www.dynamicmedical.com/levels.php

48. 提供2,000個臨床的主題性標題 Offer clinically-organized summaries for nearly 2,000 topics • DynaMed Topics範例 • 一般與異常的疾病或是症狀 • 特定議題（例:禽流感、SARS） • 正在發展的最新研究或範疇（例:阿斯匹靈可降低女性心臟病及癌症死亡率） • 使用DynaMed的醫生或是專業人員的建議 同時提供可被查詢的開發中標題 新標題可能來自於DynaMed內部討團隊討論、讀者建議或是 其他可能的優秀作者。 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

49. 內容結構基於容易使用、臨床實際應用所開發 Content is organized in an easy-to-use, clinically-practical format. • General Information (including ICD-9 codes)概述 • Causes & Risk Factors致病因素及危險因子 • Complications & Associated Conditions併發症與相關症狀 • History病史 • Physical理學資訊 • Diagnosis診斷 • Prognosis預後 • Treatment治療 • Prevention & Screening預防與檢查 • References (including reviews & guidelines) 參考文獻 • Patient Information給予病患的相關資訊 • Acknowledgements版權說明 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

50. 在最短時間內找到所需要的資訊 便捷的導引使用者致所需要的答案（清楚的實證等級標示） Easy Navigation 提供以A-Z的方式瀏覽標題 Browse Topics Alphabetically 提供以類別的方式瀏覽標題Browse Topics by Category 提供針對全文的查找，支援布林邏輯 Full Text Search 提供相關標題間交互查找功能Cross-Linking 可連結至相關的電子資源（BMJ, PubMed…etc) Link out http://www.dynamicmedical.com/features.php