Sveikų asmenų EKG pokyčiai

1. Sveikų asmenų EKG pokyčiai Rez. Tautvydas Vaišvila 2008 – 03 – 17

2. Įvadas • Nepatologinės EKG ypatumai gali dažnai priminti patologinę EKG. • Sveikų žmonių EKG ypatumai – pastovūs EKG pokyčiai, kurie nesusiję su įprastiniais simptomais, klinikiniais ir anamnezės duomenimis bei naudojamais vaistais.

3. Įvadas • Norint išvengti klaidos, • labai svarbu išmatuoti EKG laiko intervalus ir • būtina nuosekliai peržiūrėti visą EKG. • Automatizuotos sistemos gali padaryti didelių klaidų: • dvigubai didesnis ŠSD, jeigu EKG bus aukštas T; • miokardo infarkto ir intraskilvelinio laidumo sutrikimo atveju bei daugelio ritmo sutrikimų atvejais, išvada nepatikima.

4. Sinusinis ritmas – būtinas nepatologinės EKG komponentas. Jeigu teigiame, kad yra sinusinis ritmas (SR), -manome, kad iš sinusinio mazgo kilęs elektrinis impulsas nuosekliai depoliarizuoja visą širdį (prieširdžius ir skilvelius). Sinusinis ritmas

5. Sinusinės bradikardijos epizodai (dažnis < 40/min.) buvo nustatyti jauniems ir sveikiems žmonėms: 24 proc. vyrų ir 8 proc. moterų, esant sinusinėms pauzėms iki 2,06 s vyrams ir 1,92 s moterims. Diferencinė diagnostika: hipotireozė, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, kepenų ligos, būklės po širdies vožtuvų operacijų, sinusinio mazgo silpnumo sindromas. Sinusinė bradikardija

6. nustatoma, esant fiziniam krūviui ir psichinei įtampai. Diferencinė diagnostika: karščiavimas, širdies nepakankamumas, hipertireozė, intoksikacija ir kacheksija. Sinusinė tachikardija

7. Sinusinė aritmija • Beveik visuomet normos variantas. • Dažnis kinta kvėpuojant: įkvėpiant dažnis didėja, o iškvėpiant – mažėja. • Vaikams dažnis gali svyruoti 50 proc., vidutinio amžiaus žmonėms – 15 proc., o vyresnio amžiaus žmonėms dažnio svyravimai maži arba visai jų nebūna. • Diferencinė diagnostika: prieširdinės ekstrasistolės, kylančios netoli sinusinio mazgo. • Svarbu - sinusinė aritmija nėra sinusinio mazgo silpnumo požymis.

8. Prieširdžių vektoriai

9. Prieširdžių vektoriai Neteisinga elektrodų pozicija

10. Prieširdžių vektoriai

11. PQ intervalas yra 130 – 200 ms. Sveikiems žmonėms gali būti nustatomos: I0 AV blokada – 8 proc. vyrų ir 12 proc. moterų; intermituojanti II0 AV blokada (Wenckebach tipas) – 6 proc. vyrų ir 4 proc. moterų, ypatingai sportininkams ir nakties metu. Diferencinė diagnostika: I0 AVB, kai PQ > 200 ms. PQ < 130 ms, susijęs su paroksizminėmis supraventrikulinėmis tachikardijomis (Lown – Ganong – Levine (LGL) sindromas). Esant WPW sindromui, sutrumpėjęs PQ pereina į QRS delta bangą. PQ intervalas

12. QRS ašis frontalinėje plokštumoje (ÅQRSF) a. 18 m. ÅQRSF +80°. b. 25 m. ÅQRSF + 75°. c. 40 m. ÅQRSF + 30°. d. 54 m. ÅQRSF + 20°. e. 60 m. ÅQRSF 0°. f. 73 m. ÅQRSF− 20°. a b c d e f

13. Diferencinė diagnostika: SI/SII/SIII požymis retai nustatomas, esant DS hipertrofijai ar dilatacijai. Tokiu atveju S > R ir nustatomi kiti DS hipertrofijos ir dilatacijos požymiai: aukštas R V1, dalinės ar pilnos DHKB požymiai ir (arba) neigiami T V1 – V3. SI/SII/SIII

14. Dažniausias požymis V1 ir V2 – rS kompleksas, esant mažiems R danteliams ir giliems S danteliams. Pereinamojoje zonoje, kai neigiamas QRS tampa teigiamu (V3) R < S. V4 – R > S, kartais yra mažas Q dantelis. V5/V6 – dažniausiai nustatomas qR, o S dantelio nebūna. QRS ašis horizontaliojoje plokštumoje

15. Širdies ašies rotacija laikrodžio rodyklės kryptimi Diferencinė diagnostika: širdies ašies rotacija laikrodžio rodyklės kryptimi gali būti nustatoma, esant • ne Q bangos priekiniam miokardo infarktui arba • dešiniojo ir/arba kairiojo skilvelio dilatacijai.

16. Šis fenomenas nustatomas jauniems ir sveikiems asmenims. Vaikams iki 8 m. dažnai nustatomas aukštas R dantelis V1, 8 – 12 m. nustatomas 20 proc. vaikų, 12 – 16 m. – 10 proc. vaikų. R/S > 1 V2 sveikiems suaugusiems retas (~1 proc.), o vaikams nustatomas 10 proc. Diferencinė diagnostika: V2/V3 (V1) iškilęs, rantytas R dantelis, trunkantis bent 40 ms, nustatomas esant užpakaliniam miokardo infarktui. Rs kompleksas V1 gali būti, esant DS hipertrofijai. Aukštas R dantelis su delta banga V1 – V3 (- V6) būdingas ankstyvo skilvelių sužadinimo požyms. Širdies ašies rotacija prieš laikrodžio rodyklę

17. III derivacijoje QS arba QR požymis gali būti nustatomas tiek sveikiems asmenims, tiek esant įvairiai patologijai. Diferencinė diagnostika: patologinės būklės: apatinis miokardo infarktas, tačiau T dantelis simetriškas ir neigiamas; arba po Q/QS kompleksų nustatomas teigiamas T dantelis dėl sistolinio perkrovimo arba KS hipertrofijos; ankstyvas skilvelių sužadinimas (kartu esti neigiama delta banga); KHKB (platus QRS ir kiti blokados požymiai). QIII tipas

18. Nustatomas sveikiems asmenims – normos variantas arba atsiranda dėl per aukštos krūtininių elektrodų padėties. Jauniems asmenims V2 gali būti dar nustatomas neigiamas T dantelis, kuris gali simuliuoti anteroseptalinį miokardo infarktą. Diferencinė diagnostika: Q dantelis ir V3 arba rantytas QRS daugiau nei dvejose krūtininėse derivacijose ir neigiamas T V3 – persirgto anteroseptalinio miokardo infarkto požymis. QSV1/V2 tipas

19. ST pakilimas V2/V3 • Dažnai pastebima, esant sinusinei bradikardijai: • J taškas ir ST gali pakilti iki 2 – 3 mm, o kartais – iki 4 mm. • santykinai aukšti S ir T danteliai. • Nereikėtų supainioti su ūmine miokardo išemija.

20. Ankstyva repoliarizacija Stebimas dažniau vyrams, nei moterims. • Diferencinė diagnostika: • dažniausiai su ūminiu miokardo infarktu, rečiau su vazospastine angina; • hiperkalemija; • ST pakilimas, pereinantis iš S dantelio, dažniausiai stebimas, esant ūminiam perikarditui arba kaip veidrodinis atspindys, esant KS sistolinei perkrovai.

21. T dantelis • Nepatologinis T dantelis – asimetriškas, nuožulniau kylantis ir staigiau nusileidžiantis. • Frontalinėse derivacijose T: • teigiamas I ir dažnai teigiamas aVL, II, aVF ir III; • dažnai gali būti neigiamas III (ir aVF, kartais ir II); • jeigu QRS ašis ≤ 0o, gali būti neigiamas ir aVL, bet niekada I.

22. T dantelis Krūtininėse derivacijose T: • neigiamas arba teigiamas (arba izoelektrinėje linijoje) V1; • teigiamas V2 – V6; • retai gali būti neigiamas V2 (ir V3), ypač jaunoms moterims (iki 30 m. amžiaus); • neigiamas kurioje kitoje krūtininėje derivacijoje – labai retas reiškinys.

23. Diferencinė diagnostika “koronarinis” T KS sistolinė perkrova

24. T dantelis • Aukštas, teigiamas, simetriškas T gali būti nustatomas krūtininėse derivacijose jauniems asmenims, esant sinusinei bradikardijai. • Diferencinė diagnostika: • hiperkalemija, • labai retai – laikinas požymis, esant ūminei miokardo išemijai.

25. U dantelis • Geriausiai matomas V5 ir V6. • Diferencinė diagnostika: • neigiami arba kintantys U danteliai gali būti nustatomi, esant ūminei miokardo išemijai arba AoVN. • Yra dvi būklės, susijusios su U dantelio pokyčiais: • tipinis hipokalemijos požymis – TU dantelis; • esant ilgo QT sindromui – irgi dažnai nustatomi susijungę T ir U.

26. QT intervalas Diferencinė diagnostika: • Prailgėjus QT, diagnozuojamas ilgo QT sindromas. • Įgytas sindromas dažnesnis, nustatomas, vartojant I a arba III klasės antiaritminius vaistus arba esant miokardo išemijai. • Įgimtas ilgo QT sindromas (Romano – Ward sindromas, Jervell – Lange – Nielsen sindromas) – retas. • Prailgėjus QT ar QTU, didėja grėsmė vystytis greitai polimorfinei skilvelių tachikardijai, vadinamai “torsade de pointes”. • Nežymiai sutrumpėjęs ar prailgėjęs nustatomas kartais ir sveikiems asmenims. • QTc neturėtų viršyti 460 ms.

27. QT intervalas Kai kurių elektrolitų disbalansas tipiškai lemia QT intervalo ilgį: • prailgėjęs QT nustatomas, esant hipokalcemijai (nesivysto “torsade de pointes”); • esant hipokalemijai, susijungus TU, gali vystytis “torsade de pointes”; • žymiai sutrumpėjęs QT labai retas ir dažniausiai susijęs su hiperkalcemija.

28. Kiekvieną neįprastą EKG požymį reikia vertinti atsižvelgiant į • esamą situaciją, • ligonio amžių, • anamnezę, • kitus klinikinius simptomus.