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ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV

ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV. STEPHANE DUPAS. INTRODUCTION. Traitement initial de la MTEV bien codifié. HBPM relayées par AVK pour une durée de 3 à 6 mois en prévention des récidives.

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ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV

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Presentation Transcript

  1. ANTICOAGULATION AU LONG COURS DANS LA MTEV STEPHANE DUPAS

  2. INTRODUCTION • Traitement initial de la MTEV bien codifié. • HBPM relayées par AVK pour une durée de 3 à 6 mois en prévention des récidives. • MTEV « idiopathique » nécessite au moins 6 mois d’ anticoagulation orale, mais la durée optimale de ce traitement n’est pas connue.

  3. Étude PREVENT • Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, comparant COUMADINE avec INR[1.5-2.0] et placebo, après ttt habituel , dans les TVP idiopathiques. • Patients:->30 ans (moy. 53 ans) -au moins 1 épisode documenté de MTEV spontanée - au moins 3 mois d’anticoagulation orale ininterrompue à pleine dose Critères d’inégibilité: .atcd de K métastasé .atcd d’acc. Hgique majeur .espérance de vie <3 ans Critères d’exclusion: .ttt associé par drogues affectant leTP .présence d’un lupus anticoagulant ou d’Ac antiphospholipides

  4. PREVENT 508patients PLACEBO COUMADINE HR p [1.5-2.0] [IC 95%] Récidive MTEV 37 140.36<0.001 [0.19-0.67] Acc hgique majeur2 5 2.53 0.25 [0.49-13.3] Décès 8 4 0.50 0.26 [0.15-1.68] Critère Composite 42 22 0.52 0.01 [0.31-0.87] RIDKER et al, NEJM 2003 ; 348: 1425-34

  5. PREVENT • Chez les patients ayant présenté un épisode de TVP idiopathique, • Après ttt conventionnel, • La coumadine à faibles doses (INR cible entre 1.5 et 2.0) réduit significativement le risque de récidive, • Sans majorer le rique hémorragique. • Il suffit de traiter 10 patients pdt 2 ans pour éviter 1 évènement.

  6. ELATE • Même type de population • Âge moyen 57 ans (35%> 65 ans) • Comparer la poursuite au long cours, après ttt conventionnel, d’une anticoagulation par coumadine[2.0-3.0] ou par coumadine à faibles doses ( INR [1.5-1.9]), chez les patients ayant présenté une TVP idiopathique

  7. ELATE 738 patients COUMADINE COUMADINE HR p [1.5-1.9] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV 16 6 2.8 0.03 [1.1-7.0] Acc hgique majeur 9 8 1.2 0.76 [0.4-3.0] Décès 16 8 2.1 0.09 [0.9-4.8] KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9

  8. ELATE • ELATE confirme les résultats de PREVENT en terme de bénéfice d’une anticoagulation prolongée, chez les patients ayant présenté une TVP idiopathique. • Ce bénéfice semble augmenter avec l’intensité de l’anticoagulation, sous réserve que le risque hémorragique soit réellement comparable.

  9. ELATE 738 patients COUMADINE COUMADINE HR p [1.5-1.9] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV 16 6 2.8 0.03 [1.1-7.0] Acc hgique majeur 9 8 1.2 0.76 [0.4-3.0] Décès 16 8 2.1 0.09 [0.9-4.8] KEARON et al, NEJM 2003; 349: 631-9

  10. SAPL ? 114patients COUMADINE COUMADINE HR p [3.1-4.0] [2.0-3.0] [IC 95%] Récidive MTEV Tous patients 6/56 2/58 3.1 0.15 [0.6-15] Atcd thr art. 3/14 1/13 3.1 0.30 [0.3-30] Atcd thr vein. 3/42 1/45 2.9 0.34 [0.3-28] Acc hgique Majeur 3/56 4/58 1.0 0.96 [0.2-4.8] Crowther et al, NEJM 2003 ; 349: 1133-8

  11. ALTERNATIVE AU TRAITEMENT AVK META-ANALYSE de 7 études publiées entre 1994 et 2001 1379 patients HBPM AVK OR p [IC 95%] Evènements T-E 31/668 44/672 0.66 0.12 Hémorragies 6/694 14/685 0.45 0.77 graves Décès 50/694 42/685 1.19 0.89 Décès / cancer 27/457 24/451 1.12 0.95 IORIO et al, J THROMB HAEMOST 2003; 1: 1906-13

  12. ALTERNATIVE AU TRAITEMENT AVK • Les HBPM semblent aussi efficaces et sûres que les AVK dans la prévention des récidives de MTEV. • En cas de cancer, une étude récente montre même la supériorité de la Daltéparine par rapport aux AVK dans le traitement de la TVP(1). • Elles apparaissent donc comme une alternative possible pour les 6 premiers mois de ttt, mais n’ont pas été évaluées à plus long terme. (1) LEE AY et al, N Engl J Med 2003; 349:146-53

  13. CONCLUSION • Plusieurs études suggèrent le bénéfice d’une anticoagulation prolongée, après le traitement conventionnel, dans les TVP de survenue spontanée. • Le choix de l’intensité de cette anticoagulation nécessite des études complémentaires. • DANS TOUS LES CAS, la décision thérapeutique devra être prise avec le patient, après l’avoir informé: • Du risque estimé de récidive thrombo-embolique selon l’option choisie • Du risque d’accident hémorragique. et évalué ses capacités d’observance. Les HBPM semblent une alternative possible,notamment en cas de cancer. L’arrivée de nouveaux antithrombotiques ouvre également de nouvelles perspectives pour ces patients.

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