NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi

1. NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi Riitta Johannala-Kemppainen Tutkija, Akateeminen terveyskeskus Johtava hoitaja, Kotkan terveyskeskus 26.9.2008 Terveyskeskusten kehittämistyön katselmus

2. Tulevaisuuden skenaario • Diabeetikoita v. 2010 620 000 (12% väestöstä) • Diabeetikoiden hoito aiheuttaa jopa 27.5 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista (n. 3.3 Mrd€) • Hoidon kokonaiskustannuksista 67% aiheutuu diabeteksen lisäsairauksista ja komplikaatioista

3. Kehittämishankkeen tavoitteet 1) Tunnistetaan diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat 2) Kehitetään hoitoon puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako 3) Kehitetään potilaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia 4) Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen ja valmentautumisen avulla 5) Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi 6) Kartoitetaan tietotekniikan hyödyntämismahdollisuudet

4. Haasteellinen hoito - haasteellinen potilasmukaanottokriteeritDIABETES Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa, mutta • ei ole (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa • ei ole edetty hoitosuunnitelman mukaisesti(tai ei ole hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana) • sairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttävä • HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski > x 5)

5. Kehittämishankkeen kuvaus • Tunnistetaan hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta, päivystyksestä, jne. heikosti hoitoon kiinnittyneet diabeetikot  viesti omahoitajalle  omahoitaja kutsuu vastaanotolleen  potilaille tehdään yksilölliset hoitosuunni-telmat, vahvistetaan yhteisellä hoidon tavoitesopimuksella • Omahoito pohjautuu potilaan omien voimavarojen etsimiseen ja vahvistamiseen

6. Kehittämishankkeen kuvaus • Toiminnan ohjauksessa hyödynnetään sähköisen potilastietojärjestelmän kirjauksia (hoitosuunnitelma-, voimavara- ja omahoito-”fraasit”) auttavat myös seurannassa • Tarvittaessa otetaan yhteys potilaanhoidon kannalta tarpeenmukaisiin yhteistyökumppaneihin(esim. fysio-, ravitsemusterapeutit, depressiohoitajat, sosiaalityöntekijät, erityisliikuntaryhmät) • Vahvistetaanhoitoon osallistuvien ammattiryhmien osaamista ja sitoutumista voimavaralähtöiseen työskentelyyn koulutuksen ja valmentautumisen avulla

7. Henkilökunnan koulutus • Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö • haastattelumallin opiskelu esimerkkitapausten avulla • oma harjoittelu pienryhmissä näyttelijöiden kanssa • Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa potilastilanteissa • potilaan voimaannuttaminen • erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen vuorovaikutustilanteessa • muutoshalukkuuden herättäminen • sosiaalisen tuen hyväksikäyttö • Perehdytys lomakkeisiin ja dokumentointiin

8. Käytettävät lomakkeet • Hoidon tavoitesopimus • Elintavat ja muutosvaihe -kysely (Prochaskan, DiClementen muutosvaihemalli) • Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus -kyselylomake • AUDIT • Beck • SOC-13-elämänhallintakysely (Sense of coherence) • Kirjaamisen ja toiminnan ohjaamisen ”fraasit” sairauskertomusjärjestelmään • Netistä kaikkien käyttöön: www.helsinki.fi/akateeminenterveyskeskus/hankedokumentit.html

9. Hoidon tavoitesopimus Nimi: ___________________________ Sotu:_______________ Diagnoosi:Diabetes ¤ Diabeteksen komplikaatiot , mikä ___________________ ¤ Muu sairaus, mikä _______________________________ ¤ Hoidon tavoitteet:Hyvä vointi ja oireettomuus ¤ Taudin pahenemisen ehkäisy ¤ Muu, mikä? ______________ ¤ Kolesterolin tavoitetasot: Kokonaiskolesteroli: ________ LDL-kolesteroli: ________ Verenpaineen tavoitetaso: ___ / ___ Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso: ________ Painon tavoitetaso: ________ Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin käytön rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan lisääminen, ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta): Oma seuranta: ___________________________________________________________ Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua. Seuraava kontakti: ___ / __ / ______ / _______________________________ ____________ Allekirjoitukset: ____________________________ _____ / _____ 20____ Terveyskeskus ______________________________ _________________________________ Potilas Omahoitaja /Sydänhoitaja / Diabeteshoitaja

10. Muutosvaihemalli - tukea ja ohjausta vaihe vaiheelta Ylläpitovaihe Asiakas on tehnyt elintapamuutoksen/ -muutoksia viimeisen 6kk:n aikana. Esiharkintavaihe Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen to-teuttamista liian vaikeana. Päätöksenteko- ja toimintavaihe Asiakas on motivoitunut tekemään elintapamuutoksia seuraavan kuukauden aikana Harkintavaihe Asiakas tiedostaa elintapojensa riskit ja on valmis vastaanottamaan terveysneuvontaa, mutta ei ole halukas/ ei kykene sitoutumaan elintapamuutoksiin.

11. Sairauskertomuskirjaamisen strukturointi Esimerkkinä diabetespotilaan ensikäynti • Tulosyy • Esitiedot: (ml. suun terveys) • Sukuanamneesi • Sosiaalinen anamneesi • Ravitsemus • Liikunta • Tupakointi • Päihteiden käyttö (Audit) • Laboratoriokokeet • Lääkitys • Seuranta • Omaseuranta • RR • Vyötärönympärys • Tavoitteet • Jatkosuunnitelma

12. Tilastointi Jyväskylän sisältömerkinnät: *NUO1 =tunnistettu ”Nuotta” –potilas *NUO2 =kutsuttu omahoitajalle *NUO3 =potilas tavoitettu, ohjattu (+hoidon tavoitesopimus allekirjoitettu) *NUO4 =yhteistyökumppanit mukana  Mahdollistaa toiminnan seurannan

13. Arviointia • Tilausvoimavaralähtöisen omahoidon uusille keinoille • Huonon sitoutumisen syitä: jaksamisen ongelmaa, kiinnostumattomuutta omasta hoidosta, kiireistä elämää, voimavarojen rajallisuutta, runsaahkoa alkoholinkäyttöä, depressiivisyyttä, … • Toimintamalli on hyödyllinen • Osa potilaista kiinnittyi – ainakin lyhyen seuranta-ajan – hoitoon tiiviistikin • Yksittäisessä tapauksessa (5 kk seuranta-aika !) GHbA1c 8,8 %  6,4 %.

14. Huomioita • Uuden toimintamallin käyttöönotto on hidas prosessi, tarvitaan jatkuvaa ylläpitoa ja aikaa toimintakäytäntöjen muuttamiseen • Henkilökuntaa on koulutettava ja perehdytettävä jatkuvasti • Terveyskeskuksen johdon sitoutuminen on tärkeää • Käytännön työntekijöiden tulee suunnitella paikalliset toimintakäytännöt

15. Ehdotuksia • NUOTTA-toimintaa ja -ajattelutapaa laajennetaan • muiden pitkäaikaissairauksien hoitoon • suun terveydenhuoltoon, terveyskeskus-sairaalatoimintaan, kuntoutuspalveluihin jne. • GHbA1c -arvoon puuttumisraja asetetaan tasolle > 7,5 % • (Pitkäaikaissairauksien) diagnoosien ja hoitosuunnitelmien kirjaaminen tärkeää • Hoidon tavoitesopimus sitouttaa potilasta • Laaditaan sairauskertomukseen strukturoidut sähköiset sisältömerkinnät sekä linkit dokumentteihin ja oheismateriaaleihin

16. Ehdotuksia • Potilaille tarjotaan uusia keinoja voimavaralähtöiseen omahoitoon • Lähtökohtana on salutogeneettinen ajattelumalli terveyttä tuottavien uskomusten ja käytännön selviytymiskeinojen luomisessa ja vahvistamisessa • terveydenhuolto on avainasemassa • Usko omiin vaikuttamismahdollisuuksiin, elämänhallinnan tunne (sense of coherence) ja riittävät tiedolliset ja taidolliset selviytymiskeinot (coping) ovat pohjana potilaan omille muutoksille