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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF

“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF. Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”. Objetivos da VPM. * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar. Displasia Broncopulmonar - DBP.

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“Displasia broncopulmonar” Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF

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Presentation Transcript

  1. “Displasia broncopulmonar”Jefferson G. Resende-Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF

  2. Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar”

  3. Objetivos da VPM * facilitar a troca gasosa. • reduzir o trabalho ventilatório • evitar dano pulmonar.

  4. Displasia Broncopulmonar - DBP • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve • Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave • Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

  5. Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Desenvolvimento Pulmonar Intra-útero Desenvolvimento Pulmonar Extra-útero DBP Estágio canalicular Estágio sacular Estágio alveolar Parto 36 20 24 28 32 40

  6. Lesão pulmonar induzida pela ventilação • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão • Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal • VPP • Exposição ao oxigênio Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

  7. Lesão pulmonar induzida pela ventilação • Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

  8. Evitando a lesão pulmonar • O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular • A septação reduzida reduz a área de troca • Reduz o número de alvéolos • Há redução na micro-vasculatura alveolar • A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  9. Evitando a lesão pulmonar • Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente • VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP • O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados • CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  10. Evitando a lesão pulmonar • RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão • Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares (?) • Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?) Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  11. Evitando a lesão pulmonar • Nutrição – proteína • Ácidos graxos poli-insaturados (?) • Vitamina A Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

  12. Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematurosBjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55 • SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG • VENTILAÇÃO MECÂNICA. • AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE • CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE SOMENTE NOS CONTROLES • CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA 3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES • TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING” • “Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”

  13. VC e distribuição de surfactante exógenoIngimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200. • Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno : • Afetam a distribuição intra-pulmonar; • Surfactante se distribui para as áreas dependentes dos pulmões; • Sugerem que a tentativa de recrutar o volume pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa

  14. VPM: efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

  15. VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

  16. VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

  17. VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

  18. VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

  19. VPM: efeitos do VCWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997 VEI= 3800 . FRX(PIP-PEEP)XPaCO2

  20. VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhosWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

  21. VPM: efeitos do VCWada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

  22. LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

  23. LIVIAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

  24. LIVIAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

  25. LIVIAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

  26. LIVIAlbertine e als.AJRCCM 159.945-58,1999

  27. VPM - evitando a lesão pulmonar • Evitar intubação e VPM • Manter o pulmão aberto, se VPM • Evitar grandes VC, se VPM Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

  28. Glicocorticóides • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa • Aumenta a produção de surfactante • Aumenta a complacência pulmonar • Reduz a permeabilidade vascular • Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  29. Glicocorticóides • Perfuração gastrointestinal • Hipertrofia cardíaca • Redução do crescimento no curto e longo prazo • Comprometimento do neurodesenvolvimento • Dose alta Vs dose baixa Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  30. Em resumo: • A VPP produz lesão pulmonar • A ausência de PEEP aumenta a lesão • Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função • O tempo de VPM amplia o risco de lesão • Quanto mais imaturo o RN maior o risco • A lesão pode começar na sala de parto • Corioamnionite se associa com DBP

  31. Lesão induzida pela VPM • É lesão para tratar ou prevenir?

  32. Lesão induzida pela VPM • Onde atuar?

  33. Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426

  34. Abordagem da DBP – Vitamina ATyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8 • < 1000 gr • RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida • 5.000 U IM, 3 X semana durante 4 semanas

  35. Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica • 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia • Individualizar • Controle rigoroso de todo líquido injetado no RN – cuidado com a AD utilizada para LVI • Controle de diurese – pesar fralda • Dificuldade de comparar Serviços

  36. Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação • Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante • Cuidados com CPAP • Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose 2X) ou alta dose (2.5 mg/kg/dia) • Evitar retorno à VPM • SNIPPV (?) • Dificuldade de comparar Serviços

  37. Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva • PaCO2 > 60 mmHg • Observar mecânica ventilatória • Cuidado clínico • Responsabilidade pessoal • Reduzir Espaço Morto • TGI • Dificuldade de comparar Serviços

  38. Abordagem da DBP – surfactante profilático • < 1250 gr • Intubação o mais precoce possível • Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O • Transferência à UTIN com PEEP • Instalação de CPAP N • Dificuldade de comparar Serviços

  39. Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM • Surfactante na SP • CPAP N, sempre que possível • SIMV • SNIPPV • Hipercapnia permissiva • Atendimento gentil da SP • Extubação para CPAP N • Aminofilina precoce • Cuidado com a sedo-analgesia • Atitude de toda a equipe • Dificuldade de comparar Serviços

  40. Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC • VC – 5 ml/kg • PEEP como ferramenta que permite reduzir VC às custas de redução do PIP e T.Insp. • VAF – CPAP com difusão facilitada • Dificuldade de comparar Serviços

  41. Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na Sala de Parto ? AMBU Vs Modelo analógico prematuro: 14 de 15 intensivistas com Curso de Reanimação Mediana PIP 26 cmH2O, variação 109 (4-113) > 40 em 33% < 20 em 35% 20-40 em 32% Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-008. p.163.

  42. Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ? AMBU Vs Carneiros prematuros: 10 médicos intensivistas neonatais PIP: mediana de 39,8 cmH2O, variação 66,7 (6,1-72,8) >40 em 49,15% <20 em 1,12% 20-40 em 49,7% VC/Kg: mediana 17,8 ml, variação 32,8 (4,9-37,7) > 10 em 90,22 > 20 em 37,1% Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, 2004. PC-15-007. p.163.

  43. Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP • CFR, Neopuff • PIP 25 a 30 cmH2O (?) • PEEP 5 cmH2O • Sob máscara ou intubado • Profissional qualificado Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação neonatal na Austrália e Nova Zelândia e 30% a nível mundial O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212. O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88.

  44. Glicocorticóides • Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa • Aumenta a produção de surfactante • Aumenta a complacência pulmonar • Reduz a permeabilidade vascular • Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

  45. Tratamento da DBP - corticóide Usado para extubar RN • Dexametazona: • 14-28 dias de vida; • 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; Se sucesso: • 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; • 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias. Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

  46. Tratamento da DBP - diuréticos Usado em raros casos • Furosemida • 1 mg/kg/dia 12/12 hs • Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs

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