COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL. MORBI-MORTALIDAD DE LA ANESTESIA EN LA PR CTICA ODONTOL GICA.

1. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL. MORBI-MORTALIDAD DE LA ANESTESIA EN LA PR�CTICA ODONTOL�GICA.

2. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL

3. DATOS Y CAUSAS DE MORTALIDAD Aproximadamente 1:30000 5-15% de la mortalidad de pacientes quir�rgicos. Las principales causas de la mortalidad son: Error humano (lesi�n de grandes vasos con hemorragia�) Problemas t�cnicos (mal funcionamiento de los aparatos) Enfermedades asociadas (Cardiopulmonares graves, perforaci�n de un aneurisma abdominal o intracraneal�) Defectos gen�ticos desconocidos

4. CLASIFICACI�N Respiratorios Cardiocirculatorios Neurol�gicos Digestivos Renales Hep�ticas Cuadros t�xicos Inyecciones perivenosas e intraarticulares T�rmicas Oculares

5. 1. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Vamos a destacar: ? Anoxia an�xica ? Hipercapnia ? Obstrucci�n respiratoria ? Obstrucci�n bronquial aguda ? Atelectasias ? Aspiraci�n bronquial ? Depresi�n respiratoria- insuficiencia respiratoria ? Neumot�rax ? Derrame pleural ? Neumomediastino ? Edema de pulm�n

6. Anoxia an�xica ? volumen de aire (? pO2). Por exceso de N2 O o un flujo de gases insuficiente o nulo. Cianosis intensa, seguida de taquipnea y taquicardia. Buena oxigenaci�n evita el fallo circulatorio.

7. Hipercapnia ? de presi�n parcial de di�xido de carbono Por aumento del espacio muerto, flujo de gases insuficiente, v�lvulas estropeadas, etc. Sintomatolog�a enmascarada por la anestesia No tratada ? Colapso cardiovascular

8. Obstrucci�n respiratoria Hipoton�a: de los m�sculos parciales del cuello, faringe y lengua. Es la disminuci�n del tono muscular o flacidez. Laringoespasmos parciales o completos: Se trata de la oclusi�n de la laringe debido a un espasmo de la musculatura de esta. Si la oclusi�n es parcial: estridor inspiratorio. Si la oclusi�n es total: cianosis intensa, taquicardia y ? de presi�n arterial, pero seguidamente: cese completo de la respiraci�n, bradicardia e hipotensi�n. El paro cardiocirculatorio se puede producir por reflejo vagal o por hipoxia.

10. Obstrucci�n bronquial aguda Puede ser debida a un Broncoespasmos reflejo o a una crisis asm�tica. Broncoespasmo: estrechamiento de la luz bronquial como consecuencia de la contracci�n de la musculatura de los bronquios. Asma: enfermedad del sistema respiratorio caracterizada por v�as a�reas hiperreactivas (broncoconstricci�n). Factores desencadenantes: exposici�n a un medio ambiente inadecuado (frio, h�medo o alerg�nico), el ejercicio o el estr�s emocional.

12. Medidas b�sicas: finalizaci�n de la manipulaci�n quir�rgica ventilaci�n manual con oxigeno al 100% profundizaci�n de la anestesia general Tratamiento farmacol�gico: - Simp�tico mim�tico �2; ej.: fenoterol en espray - Teofilina i.v. - Glucocorticoides Medida extrema en casos de resistencia al tratamiento: - 5mg/ kg de Ketamina i.v. Obstrucci�n bronquial aguda

13. Atelectasias ? del volumen pulmonar. Causada por : Obstrucci�n: tapones de moco, co�gulos de sangre o cuerpos extra�os que ocluyen la luz bronquial. Tta: eliminar la ocupaci�n bronquial: aspiraci�n endotraqueal de tapones de moco, retirada de cuerpos extra�os� Compresi�n: consecuencia de una presi�n externa.

14. Aspiraci�n bronquial Paso de material (del est�mago, es�fago, boca o nariz ) desde la faringe a la tr�quea y los pulmones. Si pasa contenido g�strico, este ser� muy �cido ? s�ndrome de Mendelson Material aspirado puede ser s�lido (comida, cuerpo extra�o) o l�quido (sangre, contenido gastrointestinal). La aspiraci�n del contenido g�strico puede producirse por un mecanismo activo (v�mito) o pasivo (regurgitaci�n). Se previene mediante intubaci�n endotraqueal en pacientes que se sospeche tengan el estomago lleno. Tratamientoa: Aspiraci�n inmediata, oxigenaci�n, Broncoscopia� �corticoides, antibi�ticos de amplio espectro?

15. Intubaci�n Orotraqueal

16. Depresi�n respiratoria- insuficiencia respiratoria Se presenta cuando el pulm�n no puede mantener la oxigenaci�n arterial o eliminar el CO2. Si no es tratada ? ?O2 celular con coloraci�n azulada de la piel y de las mucosas. Puede causar: obstrucci�n de v�as a�reas o fracaso de pulmones para intercambiar gases en alv�olos con resultados como: falta ox�geno al cerebral, paro respiratorio y card�aco� Bradipnea Causas: sobredosificaci�n de anest�sicos, de f�rmacos depresores del centro respiratorio como los morfinomim�ticos, hipotensi�n profunda, neumot�rax, etc.

17. ? Neumot�rax: presencia de aire en el espacio interpleural. ? Derrame pleural: acumulaci�n patol�gica de l�quido en el espacio pleural. ? Neumomediastino: acumulaci�n patol�gica de aire en el mediastino. ? Edema de pulm�n: acumulaci�n anormal de l�quido en los pulmones, en especial en los espacios intersticial y/o alveolar, que lleva a que se presente hinchaz�n.

18. 2. COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS Vamos a tratar: ? Isquemia mioc�rdica/ Infarto de miocardio ? Descompensaci�n cardiaca izquierda ? Embolia pulmonar ? Taponamiento pericardico ? Trastornos del ritmo cardiaco ? Shock hipovol�mico ? Parada cardiocirculatoria

19. Isquemia mioc�rdica/ Infarto de miocardio Postoperatorio Durante anestesia no se evidenciara la sintomatolog�a t�pica, deben observarse otros signos: trastornos del ritmo cardiaco (arritmias) y cambios del segmento ST (descenso de m�s de 0,1 mV durante un m�nimo de 30 segundos, o ascenso de m�s de 0,2 mV. )

20. Puede desencadenar trastornos del ritmo cardiaco malignos, insuficiencia cardiaca con hipotensi�n arterial, edema agudo de pulm�n, shock cardiog�nico o la denominada muerte cardiaca inmediata. Tratamiento: comprobar la ventilaci�n, buscar cualquier inestabilidad hemodin�mica y posibles causas debidas a la cirug�a. El consumo mioc�rdico de oxigeno puede disminuirse profundizando la anestesia. Si la sintomatolog�a persiste se administraran f�rmacos antiaginosos que optimizar�n el GC Isquemia mioc�rdica/ Infarto de miocardio

21. Descompensaci�n cardiaca izquierda Fallo del bombeo del ventr�culo izquierdo ?descenso critico del GC con hipotensi�n arterial en el circuito mayor y congesti�n sangu�nea en el circuito menor. Bajo los efectos de la anestesia no se presentar�n los signos t�picos como disnea y tos. Los s�ntomas iniciales ser�n descenso de la presi�n arterial, en algunos casos taquicardia, y siempre descenso de la saturaci�n de O2. Tratamiento: como medidas inmediatas: semiincorporaci�n del paciente oxigenaci�n con O2 al 100% ventilaci�n con PEEP (presi�n positiva al final de la espiraci�n)

22. Embolia pulmonar Obstrucci�n aguda de la circulaci�n arterial pulmonar por material tromb�tico, aire, grasa o gas. Consecuencias: Hipertensi�n arterial pulmonar ? Insuficiencia cardiaca derecha Descenso del GC ? Shock cardiog�nico Hipoperfusi�n coronaria ? Angina de pecho Tratamiento: oxigenaci�n, reducir consumo mioc�rdico de O2, administrar catecolaminas, como noradrenalina, etc.

24. Taponamiento pericardico Acumulaci�n patol�gica de l�quidos (sangre) o aire en el pericardio. Causas: hemorragias tras cirug�a cardiaca o bajo tratamiento anticoagulante, rotura de la pared cardiaca por un IAM o un aneurisma� Hipotensi�n arterial, taquicardia, alteraciones del segmento ST. Tratamiento: Debe descomprimirse inmediatamente el taponamiento mediante una punci�n peric�rdica, o en algunos casos, drenaje peric�rdico.

25. Trastornos del ritmo cardiaco Taquiarritmias y bradiarritmias reducen GC a un punto critico y/o provocan paro cardiaco. Buscar inmediatamente causa. 1�: hipoxia o comprobaci�n de ventilaci�n. 2�: buscar est�mulo quir�rgico que desencadena el trastorno. A menudo alteraciones del ritmo cardiaco intraoperatorias son debidas hipopotasemia. Tratamiento: Alcanzar nivel de potasio entre 5- 5,5 mmol/ l. Trastornos bradicardicos, farmacol�gicamente con atropina y �- simpaticomimetico orciprenalina (Si no efecto deseado, marcapasos) Antiarr�tmicos espec�ficos solo para tta. sintom�tico. Por sus posibles efectos secundarios, deber�an emplearse sustancias de vida media corta o ultracorta como la adenosina. Deber�a evitarse completamente la administraci�n de verapamilo y preparados digitalices.

26. Shock hipovol�mico Reducci�n del volumen sangu�neo por perdidas de sangre (shock hemorr�gico: heridas, sangrado del tracto gastrointestinal�), plasma o agua y electrolitos (diarrea, v�mitos, quemaduras). ?GC e hipotensi�n arterial ?taquicardia, aumento contractilidad, VC perif�rica, redistribuci�n GC a favor de �rganos vitales como cerebro y coraz�n. Tratamiento: eliminar causas, ej. Frenar hemorragia; restablecer volumen (con soluciones coloides, se administraran concentrados de hemat�es y plasma) Otras medidas: administraci�n de oxigeno al 100% y reducci�n del consumo de oxigeno profundizando adecuadamente la anestesia general.

27. Parada cardiocirculatoria Detenci�n de la circulaci�n de la sangre. Ausencia total de pulso, palidez o cianosis, fallo respiratorio, ausencia de ruidos cardiacos, etc. Reanimaci�n cardiopulmonar.

28. 3. COMPLICACIONES NEUROL�GICAS COMPLICACIONES DEL S.N.C 1.1 Convulsiones 1.2 Delirio- agitaci�n 1.3 Coma postanest�sico 2) COMPLICACIONES DEL S.N.P 2.1 Paralisis por compresi�n

29. 1)COMPLICACIONES DEL S.N.C 1.1 Convulsiones ? Se inician por contracciones musculares localizadas y se generalizan a continuaci�n, dando lugar a la disminuci�n de la ventilaci�n y a la producci�n de hipertermia. ? Por hipoxia, hipercapnia y ciertos anest�sicos generales (anest�sicos halogenados con capacidad de inducir activaci�n el�ctrica cortical incluso en pacientes sanos) ? Tta.: suprimir agente, ventilar, administrar un barbit�rico intravenoso de acci�n r�pida y enfriar al paciente.

30. 1.2 Delirio- agitaci�n ? Provocan: lesiones en los tejidos reci�n intervenidos, sangrados por la herida quir�rgica, desconexiones de los accesos venosos, arrancamiento de drenajes o del tubo endotraqueal, ca�das con el riesgo de lesiones, etc. ? Enfermedades psiqui�tricas, alcoholismo, u otros h�bitos t�xicos, edades extremas, dolor no tratado, retenciones urinarias, hipoxemia, hipercapnia, hipotensi�n o f�rmacos anest�sicos (ketamina) 1.3 Coma postanest�sico ? Hipoxemia (60 %), parada cardiaca, accidentes vasculares o trastornos neurol�gicos ya existentes en la intervenci�n.

31. 2) COMPLICACIONES DEL S.N.P 2.1 Paralisis por compresi�n Lesiones de los nervios perif�ricos: Nervio Cubital (28%), Plexo Braquial (20%), el N. Ci�tico (5% ), el N. Radial (3%), y N. Femoral (2% ). Cl�nica: dolor en el �rea inervada con intensidad y disminuci�n de la fuerza, desde leve hasta par�lisis de un miembro. Etiolog�a: posici�n quir�rgica, utilizaci�n de separadores quir�rgicos que comprimen una ra�z o un plexo nervioso, un trauma quir�rgico directo, lesiones por la presi�n sostenida del torniquete�(alto % son evitables)

32. 4. COMPLICACIONES DIGESTIVAS ? Nauseas y v�mitos - Podr�an ocurrir despu�s de la cirug�a, y se corrigen con antiem�ticos. - Frecuente - Alargan estancia en la sala de recuperaci�n e incrementan el peligro de aspiraci�n pulmonar.

33. 5. COMPLICACIONES RENALES Metoxiflurano: �nest�sico inhalatorio que puede provocar insuficiencia renal poli�rica resistente a la vasopresina por la generaci�n en su metabolismo de iones fluoruro, por lo que su uso en la cl�nica ha sido relegado. 6. COMPLICACIONES HEP�TICAS Hepatitis por halotano: 20% del halotano inhalado es metabolizado por el h�gado y sus productos son excretados por la orina. Tasa de mortalidad entre 30 y 70%.

34. 7. CUADROS T�XICOS Son imputables a los anest�sicos inhalatorios. 8. INYECCIONES PERIVENOSAS E INTRAARTICULARES Si la inyecci�n no es puesta adecuadamente pueden dar escaras, flebitis, trombosis o amputaciones cuando el producto es ca�stico.

35. 9. ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA ? Hipotermia pre y postoperatoria Descenso de temperatura por enfriamiento en la intervenci�n, por falta de protecci�n adecuada. - Escalofr�o, intento natural por generar calor, puede causar ?consumo de ox�geno de m�s de 400%. ?riesgo de isquemia mioc�rdica postoperatoria. Coagulaci�n se altera a temperaturas m�s bajas. Dispositivo calentador por convecci�n en quir�fano y en unidad de cuidado postanestesia, m�todo m�s eficaz para restituir o conservar la normotermia.

36. ? Hipertermia maligna S�ndrome de car�cter hereditario que afecta al m�sculo esquel�tico y que ocasiona r�pida elevaci�n de la temperatura corporal (42,5 �C o m�s) y contracciones musculares cuando la persona es sometida a anestesia general. Si no se trata ? mortalidad de un 70- 80%, pero actualmente es < 10%. Sintomatolog�a avanzada: -Insuficiencia renal -Insuficiencia cardiaca -Hiperpotasemia/ Hipercalcemia -Hiperglucemia -Paro cardiocirculatorio que puede llegar a la muerte Anest�sicos inhalatorios halogenados: halotano, enflurano, isoflurano, as� como el relajante muscular succinilcolina, son los responsables Tratamiento: - suspender la sustancia desencadenante - aumentar tres veces o cuatro el volumen minuto respirado - ventilar con ox�geno - uso de un medicamento llamado dantroleno

37. 10. COMPLICACIONES OCULARES Abrasi�n corneal, causada por mascarilla o dedos de los anestesi�logos; puede ser evitada seleccionando mascarillas adecuadas y teniendo cuidado en laringoscopia e intubaci�n. Lesi�n termal por rayo l�ser. Retinopat�a hemorr�gica Hemorragia venosa retinal Isquemia retinal Glaucoma agudo

38. Morbi-Mortalidad de los accidentes anest�sicos en la pr�ctica odontol�gica.

39. Esquema Introducci�n Epidemiolog�a Recomendaciones Tipos de morbilidad anest�sica Fracasos de la anestesia Accidentes y complicaciones de la anestesia en la consulta dental. Inmediatos y mediatos

40. Introducci�n La administraci�n de anestesia local es la pr�ctica diaria dental m�s frecuente. Riesgo de producir alteraciones fisiol�gicas. Es obligatorio que el profesional est� formado para prevenir, reconocer y tratar �stas complicaciones.�

41. Epidemiolog�a La morbi-mortalidad con la anestesia local es muy baja. Actualmente la incidencia de morbilidad es del 4,5% comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general. En cuanto al �ndice de mortalidad es de 1:10.000. Estudio en Massachusetts.� 

42. Epidemiolog�a Los pacientes que se automedican tienen un aumento de riesgo para desarrollar complicaciones. Tambi�n requieren reinyecci�n m�s frecuentemente y reciben m�s altas dosis de anest�sico local.

43. Se recomienda: Historia m�dica.� Dosis en relaci�n con peso y no sobrepasar la dosis m�xima. Anest�sicos con las m�s bajas dosis de epinefrina posible.� Individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duraci�n del procedimiento.

44. Tipos de Morbilidad Anest�sica: Leve Moderada Grave

45. Morbilidad Leve Pueden ser precursoras de morbilidad grave. Se producen alteraciones restringidas a la cavidad oral. Ejemplos: el dolor gingival postpunci�n, escalofr�o, somnolencia y p�rdida moment�nea de conciencia. Resoluci�n espont�nea y sin consecuencias secundarias.

46. Morbilidad Moderada Son conjunto de manifestaciones no solo de la cavidad oral, porque se activan mecanismos de compensaci�n fisiol�gica. El laringoespasmo es un mecanismo secundario a la estimulaci�n epigl�tica por un cuerpo extra�o (saliva, instrumental, agua�).El organismo desencadena en forma inmediata el reflejo tus�geno. Aumenta la actividad simp�tica. Aparece taquicardia e hipertensi�n. En cardi�patas se clasificada como morbilidad grave.

47. Morbilidad Grave Complicaciones donde los mecanismos de compensaci�n fisiol�gica son insuficientes. Factor predisponente de la mortalidad. Ejemplos: bradicardia y la taquicardia, la crisis hipertensiva, la isquemia coronaria, estados convulsivos acompa�ados de hipoxia y edema cerebral. ���Todos los dentistas deben de estar capacitados en el manejo de las urgencias cardiorrespiratorias!!!

48. Fracasos en la anestesia La anestesia falla en un 10% en los casos de bloqueo del nervio alv�olo-dentario inferior. Cuando m�s falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drenaje de abscesos. Cuando est�n presentes infecci�n e inflamaci�n debido a que el bajo pH influye negativamente en la difusi�n del anest�sico.

49. T�cnica incorrecta Aguja ? Rotura de la aguja, longitud inadecuada. La rama ascendente con anormalidades de orientaci�n o anchura. Situaci�n del orificio del conducto dentario. Variaciones nerviosas ? Anastomosis y bifurcaciones nerviosas. Gran densidad �sea, muscular y de tejido adiposo.

50. Dependiente del individuo Paciente muy ansiosos. La sensibilidad al anest�sico.� Si el pH es menor de lo normal el anest�sico local tiene menor actividad. La inflamaci�n modifica la actividad de los nervios sensoriales perif�ricos. Dado que la inflamaci�n induce hiperestesia, un estimulo dado produce una sensibilidad incrementada. Por ello es necesario un incremento del anest�sico.

51. Dependiente del producto Producto caducado o en malas condiciones. Hipodosificaci�n del anest�sico, el calentamiento inadecuado y la contaminaci�n de la soluci�n anest�sica. La buena elecci�n del producto es esencial en relaci�n con el tipo y la duraci�n de la intervenci�n. A veces, el hecho de duplicar la dosis del anest�sico ocasiona mayor dolor postoperatorio.

52. Accidentes y complicaciones de la anestesia en la consulta dental Accidente Inmediatos Accidentes Mediatos

53. Accidentes y complicaciones inmediatos

54. Dolor Lidocaina y la bupivacaina, son propensos a causar disconfort. Producido por: la punci�n y lesi�n de un determinado nervio, el desgarro de los tejidos gingivales y del periostio. El dolor de la punci�n puede ser disimulado mediante alguna maniobra de distracci�n. Utilizar la anestesia t�pica. Estudio sobre el dolor postoperatorio de Jorkjend y Skoglund.

55. Rotura de la aguja Accidente excepcional. La extracci�n de una aguja rota es dificultosa y se realizar� bajo control radiol�gico.� Usar agujas de buena cualidad y que el paciente no realice movimientos bruscos. Mas frecuente la rotura en la anestesia del nervio alv�olo-dentario inferior.

56. Hematoma Accidente poco frecuente. Heridas vasculares y se desgarran vasos que origina la aparic�n de un hematoma. Especialmente si el paciente presenta alg�n trastorno de la hemostasia.� Frecuente en mujeres de piel muy blanca y rubias. Tarda varios d�as en su resoluci�n. Infecci�n.�

58. Par�lisis Facial Incidencia es del 0,3%. Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se inyecta la soluci�n en la gl�ndula par�tida. Aparece una par�lisis facial que durar� tanto como la anestesia dure. Es un accidente alarmante para el paciente. En la par�lisis inmediata ocurre en los primeros minutos despu�s de la inyecci�n, y desparece aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido puede aparecer varias horas despu�s de la inyecci�n. La recuperaci�n puede suceder despu�s de 24 horas a 6 semanas.

59. Inyecci�n Intravascular Accidente indeseable, las reacciones adversas pueden ser graves. La inyecci�n intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anest�sicos locales. Cuando se intenta que la inyecci�n sea extravascular, hay aspirar para comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administraci�n de la droga.

60. Otras complicaciones inmediatas Inducci�n de la soluci�n anest�sica en �rganos vecinos ? Ej: Anestesia del nervio nasopalatino. Accidentes oculares ? Diplopia. Alteraciones del gusto ? Acompa�ando a la par�lisis facial.

61. Accidentes y complicaciones Mediatas

62. Persistencia de la anestesia Despu�s de una lesi�n nerviosa en la punci�n. El nervio se regenera lentamente y despu�s recupera la sensibilidad. Incidencia es de 1:26.762 y 1:160.571. La prilocaina es el agente m�s involucrado. Se produce un da�o parcial pero la recuperaci�n es incompleta. Zona sintom�tica: lengua y labio. Dolor en el 22% de los casos.� Los anest�sicos locales tienen cierto potencial de neurotoxicidad. 

63. Infecci�n en el lugar de punci�n El riesgo de introducir microorganismos est� incrementado en la cavidad oral. Los microorganismos pueden ser inoculados cuando la droga est� siendo administrada, causando infecci�n. La bacteria puede proceder de tres fuentes: la sustancia que se inyecta, la consulta dental y la propia microflora del paciente. S�ntomas son: mialgia prolongada y disfunci�n muscular y la infecci�n aguda de los espacios tisulares y septicemia.

64. Necrosis Accidente raro. La m�s t�pica era la de la fibromucosa palatina, en relaci�n con la utilizaci�n de fosfato de butanilicaina o con la inyecci�n de excesiva cantidad de soluci�n anest�sica que contuviese gran concentraci�n de vasoconstrictor. Aparece una escara (a veces alarmante) que se desprende en d�as y posteriormente, comienza un proceso de granulaci�n.�

65. Dolor S�ndrome de Frey Cuando se lesiona el periostio. Ej: en anestesia subper�stica y en anestesia infiltrativa supraperi�stica.� La lesi�n de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar tambi�n neuritis persistentes.� Es de etiolog�a dudosa. Se produce irritaci�n de la cara interna mandibular, que cursa con sudoraci�n, calor y rubor en la regi�n auriculotemporal.�

67. Irritaci�n por contaminaci�n i�nica Jeringa cargada durante mucho tiempo antes de la inyecci�n, la soluci�n anest�sica puede contaminarse con los iones de cobre del interior de la aguja. Manifestaci�n cl�nica: edemas al cabo de dos o tres d�as o de persistencia anormalmente larga de los efectos anest�sicos.

68. Automordeduras Alveolitis Es frecuente, sobre todo en los ni�os. En los labios,en la mucosa y la lengua. Durante el efecto de la anestesia.� La incidencia es m�s alta despu�s del uso de lidocaina comparada con la prilocaina. Repetidas inyecciones incrementa la probabilidad.� 

69. Trismus y afectaci�n muscular M�s al bloquear los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la regi�n posterior del maxilar superior. La lidocaina da�a las fibras musculares y la vasculatura. Y la bupivacaina da�a s�lo a las fibras musculares.� Primero aparece el hematoma. El trismus despu�s de 24 horas. Es indoloro y puede persistir varias semanas. En la fase aguda: dolor, espasmo muscular y limitaci�n del movimiento. Sin tratamiento progresi�n hacia la limitaci�n cr�nica del movimiento. Hipomovilidad cr�nica mandibular se requiere intervenci�n quir�rgica.� La infecci�n incrementar del dolor.

70. Bibliograf�a Anestesia local en odontolog�a. Markus D. W. Lipp. Art�culo: Riesgos y complicaciones de la anestesia local en la consulta dental. Garc�a Pe��n, Apolinar (Profesor Titular de Patolog�a Quir�rgica M�xilofacial.�Facultad de Odontolog�a. UCM Madrid�) Art�culo: Morbilidad relacionada con la anestesia odontol�gica. Estado actual. Dr. Mar�a Leonor Gonz�lez Arrieta y Dr. Antonio Salvador Galindo Fabi�n.

71. ���Muchas gracias por tu atenci�n!!!