SAMMENHÆNGENDE INDSATS FOR KRONISK SYGE (SIKS)

1. SAMMENHÆNGENDE INDSATS FOR KRONISK SYGE(SIKS)

2. Indlægget om SIKS • Rammerne for SIKS - et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommune og praktiserende læger v. Jens Egsgaard, Sundhedschef i Københavns Kommune • Sammenhængende patientforløb • Fokus: Borgerens vej gennem systemet, samarbejdsrelationer og kvalitetssikring • 3 perspektiver: • Sundhedscentret v. Centerchef i Sundhedscenter Østerbro Eva Borg • Almen praksis v. praksiskonsulent Jørgen Wantzin • Hospitalet v. Centerchef i Medicinsk Center, Bispebjerg Hospital Henning Jans • Paneldebat v. ovenstående samt Anne Frølich, overlæge, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital og Carsten Hendriksen, overlæge, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

3. Nogle udfordringer ved en styrket indsats overfor kronisk syge • Kommunerne • På sigt formentlig den væsentligste opgave for kommunen i det integrerede sundhedsvæsen • Ny faglighed skal udvikles og integreres i kommunen • Udvikle såvel den borgerrettede som den patientrettede forebyggelse - med forskellig økonomi • Hospitalerne • Plads til rehabiliteringsopgaven i det specialiserede sygehusvæsen • Faglig understøttelse af kommunernes opgavevaretagelse • Almen praksis • Udvikle almen praksis rolle i det samlede patientforløb • Tidlig opsporing Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

4. Målsætningen Hensigtsmæssige patientforløb Høj faglighedØget patienttilfredshed Forbedret ressourceudnyttelse S I K S Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

5. Sammenhængende indsats for kronisk syge Hospital Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

6. Organiseringen • Opstart: • Januar 2004 Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

7. Snitflader i opgaveløsningen med rehabilitering • Primærsektorens • opgaver • Basisfunktion Hospitalets opgaver - Specialiseret funktion Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

8. Samarbejdsredskaber • Fælles afklaring af: • hvor patienterne hører til (differentieret rehabilitering) • hvad indholdet i rehabiliteringen er (kliniske retningslinier) Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

9. Eksempel – en patient med KOL • Den praktiserende læge udreder KOL-patienten på baggrund af en vejledning, der indeholder en kort beskrivelse af rehabiliteringsindsatsens elementer, visitationskriterier samt retningslinjer for udredning, herunder hvilke oplysninger henvisningssedlen skal indeholde • På baggrund af fastlagte visitationskriterier samt den praktiserende læges vurdering af patientens motivation for deltagelse i rehabilitering, henvises patienten til rehabilitering enten på Bispebjerg Hospital eller i Sundhedscenter Østerbro • Patienter, der henvises til rehabilitering, skal alle have en dyspnøgrad (MRC), der er lig med eller mere end 3 • Patienten henvises til Sundhedscenter Østerbro, hvis FEV1 > 50 % af forventet • Patienten henvises til Bispebjerg Hospital, hvis FEV1 < 50 % af forventet • Borgeren modtager herefter en rehabiliteringsindsats der er tilrettelagt ud fra ekspert- eller evidensbaserede kliniske retningslinjer • Rehabiliteringsindsatsen indeholder en kombination af undervisning, fysisk træning, diætvejledning og rygeafvænningskursus Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

10. SundhedscenterØsterbro Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

11. Borgerens vej i systemet Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

12. Samarbejde • Praktiserende læger • Bispebjerg Hospital • Vidensdelingsaftaler • Ældreområdet på Østerbro • Lokale muligheder på Østerbro Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

13. Kvalitet • Forløbsbeskrivelser, herunder kliniske retningslinjer for rehabiliteringen • Tværfaglige – tværsektorielle tilgang • Stratificering • Dataopsamling • Reflekteret praksis Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

14. Hvordan skal vi komme videre? • Projektevaluering i 2007 • Akkreditering • Nye diagnoser • KOL - screeningsprojekt • Større opmærksomhed på kronisk sygdom • Flere sundhedscentre i København Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

15. Sundhedscenter Østerbro • Vordingborggade 22 • 2100 København Ø • (indgang gennem porten, over gården, elevator til 3.sal) • Tlf. 35 30 30 50 • E-mail: sundhedscenter-osterbro@suf.kk.dk • www.sundhedscenteroesterbro.kk.dk • Centerchef Eva Borg Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

16. Sammenhængende indsats for kronisk syge • almen praksis perspektiv Jørgen Wantzin Praktiserende læge og praksiskonsulent i Sundhedscenter Østerbro Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

17. SIKS –indtryk fra hospitalsvinklen Henning Jans Medicinsk Center Bispebjerg Hospital Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

18. Målsætningen Hensigtsmæssige patientforløb Høj faglighed Øget patienttilfredshed Forbedret ressourceudnyttelse S I K S Midlerne Systematik – Instrukser – Kvalitet – Samarbejde Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

19. Medicinsk Centers mission 2004 • Medicinsk Center arbejder som en • tværfaglig enhed på højt fagligt niveau, • der sikrer effektive patientforløb, hvor patienterne oplever god kvalitet Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

20. Men sammenhængende indsats . . . …kræver samarbejde Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

21. Og . . .det svære samarbejde mellem vidt forskellige verdener. • Er et problemfyldt paradigmeskift når: • sygehus virkelig skal tænke i ”sundhedsvæsen” • kompetence- og vidensdeling har konsekvenser • forskellige øko(nomi)systemer skal ”gå hånd i hånd” • vaner og kultur skal flyttes Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

22. Hvor har vi været bedst ? • Systematik • Patientstratificering efter én fælles retningslinie • Tilstand / funktionsniveau / ressourceforbrug • Instrukser • Varetagelse efter fælles faglige-/tværfaglige retningslinier • Uddannelse til den relevante opgave • Kvalitet • Evaluering og opfølgning reimplementering • Databaser – arbejdet pågår • Samarbejde • Aftaler og fremtidig drift • Vidensdeling Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

23. Hvordan skal vi komme endnu videre ? • Fortsat stimulation • via nye projekter • via aftaler og lovgivning • Mere mod • til at give sundhedsaftalerne reelt indhold • Til at ville – et endnu bedre samarbejde • Større synlighed • På afdelingerne, hos lægen, i kommunen og i hverdagen • Den allerstørste tålmodighed Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

24. Målsætningen Hensigtsmæssige patientforløb Høj faglighedØget patienttilfredshed Forbedret ressourceudnyttelse S I K S Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

25. Afsluttende ”sundhedslogik” • Sundhedsvæsenets ydelser varetages for • 90% vedkommende via praktiserende læger • 10 % vedkommende via hospitalerne • Hvis de praktiserende læger • øger deres andel med 1% • Betyder det at hospitalernes andel • falder med 10% Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

26. ”Livet forstaas baglæns - men maa leves forlæns.” Søren Kierkegaard Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

27. www.siks-kbh.dk Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk

28. Best practices anvendt i SIKS-projektet • Patientens egenomsorg • Personlige aktionsplaner • Patientuddannelse • Personalet kan varetage opgaven på en forsvarlig måde • Sundhedsfaglig indsats • Undervisning i anvendelse af forløbsbeskrivelser • Koordination og sammenhæng • Teamet samarbejder • Risikostratificering • Evaluering • Beslutningsstøtte • Speciallæger og –sygeplejersker til stede • Kliniske retningslinjer • Organisation af sundhedsvæsenet • Ledelse Sammenhængende indsats for kronisk syge, www.siks-kbh.dk