REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE

2. IMMUNOLOGICHE emolitiche febbrili non emolitiche allergiche(cutanee e anafil.) edema polmonare non cardiogeno (TRALI) NON IMMUNOLOGICHE ccontaminazione batterica sovraccarico circolatorio emolisi fisica/chimica danni da conservazione REAZIONI TRASFUSIONALIACUTE

3. Complicanze AcuteReazione emolitica acuta • Si manifesta generalmente entro pochi minuti dall’inizio della trasfusione di pochi mL di GRC ABO-incompatibili (interessati anche antigeni dei sistemi Kidd, Duffy, Kell) • Frequenza stimata 1:38000 – 1:70000 unità trasfuse • Sintomatologia: febbre e brividi, nausea e vomito, dolore, ipotensione, dispnea, sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza renale • In pazienti anestetizzati, diffuso sanguinamento nel sito chirurgico, ipotensione, emoglobinuria • Dati di laboratorio: emoglobinemia, emoglobinuria, rialzo LDH, iperbilirubinemia, aptoglobina bassa, Coombs diretto positivo • Diagnosi differenziale: emolisi non immune, reazione trasfusionale febbrile o anafilattica, contaminazione batterica

4. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI EMOLITICHE ACUTECONSIDERAZIONI GENERALI • Danni correlati con il volume trasfuso • Reazioni immediate gia’ dopo l’infusione di piccole quantita’ • Talvolta inizio di sintomatologia sfumata e ingannevole

5. REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI EMOLITICHE ACUTEDIAGNOSI E TRATTAMENTO EZIOLOGIA /MEDIATORI • anticorpi IgM, anticorpi fissanti il complemento inclusi IgG emolisi intravascolare • attivazione complemento • Citochine, anafilotossine • TERAPIA • SOSPENDERE L’INFUSIONE • trattare l’insufficienza renale e la CID • MORTALITA’ • 1:500.000/ 1:600.000

6. REAZIONI TRASFUSIONALIEMOLISI NON IMMUNOMEDIATA • UNITA’ CONTAMINATA Batteri Gram-negativi psicrofili Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens • SACCA: emolisi, coaguli, colorazione alterata, formazione di gas • EMOLISI MECCANICA • infusione a pressione elevata, cateteri ecc. • emolisi osmotica • emolisi termica

7. Complicanze AcuteReazione febbrile non emolitica • E’ una reazione acuta molto frequente (si manifesta nel 0.5 – 3% dei pazienti trasfusi) • Aumento della temperatura pari o superiore a 1 °C 30-120’ dall’inizio della trasfusione di GRC o CP • Si accompagna usualmente a brividi e cefalea; meno frequenti nausea e vomito • Reazione sgradevole ma considerata innocua e di breve durata • E’ causata da anticorpi acquisiti diretti contro antigeni leucocitari oppure dall’accumulo di citochine ad attività pirogena (TNF-alfa, IL-1, IL-6) durante la conservazione dell’emocomponente • Diagnosi differenziale: Reazione emolitica acuta, Contaminazione batterica, Febbre causata da malattia di base o da altri trattamenti

8. Complicanze AcuteReazione allergica(orticarioide) • Reazione frequente (1-3% delle unità trasfuse) che si presenta con ogni tipo di emocomponente contenente plasma • La reazione orticarioide si accompagna a prurito, eritema e arrossamento cutaneo • Ulteriori sintomi possono complicare il quadro clinico: • Vie aeree superiori (edema laringeo) raucedine, stridore • Vie aeree inferiori (broncocostrizione) dispnea e cianosi • App. gastroenterico: nausea, vomito, dolori addominali • Diagnosi differenziale: reazione a farmaci, TRALI

9. Complicanze AcuteReazione anafilattica • Rara (1 ogni 20.000-170.000 unità trasfuse), potenzialmente fatale • Si manifesta più frequentemente in pazienti con deficit di IgA che sviluppano anticorpi anti-IgA • Sintomatologia: tipica reazione allergica con interessamento cardiovascolare (tachicardia e/o altre aritmie fino all’arresto cardiaco, ipotensione, shock). L’interessamento respiratorio può essere molto pronunciato. In genere la febbre è assente • Diagnosi differenziale: TRALI, reazione emolitica, contaminazione batterica

10. Complicanze Acute(TRALI) • Radiografia del torace prima e dopo la trasfusione di un paziente con TRALI. Quadro tipico di diffusi infiltrati bilaterali con edema polmonare non cardiogeno • Sintomatologia • Dispnea, ipossia, tachicardia, ipotensione, febbre, tosse • Normalmente il quadro si risolve in 48-96 ore • Mortalità: 6 – 20%

11. Complicanze AcuteTransfusion-Related Acute Lung Injury(TRALI) • Grave sindrome respiratoria che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1:5000 -1:190000 (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate) • E’ causata da: • Anticorpi nel plasma dell’unità trasfusa diretti contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente • Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulati L’evento finale è un danno endoteliale a livello dei capillari polmonari con aumento della permeabilità che instaura il quadro tipico di edema polmonare acuto

12. Complicanze Acute Contaminazione batterica • Rappresenta una delle più importanti cause di morbilità e mortalità causate dalla trasfusione (rischio di shock settico) • La contaminazione può avvenire tramite: • Batteri presenti sulla cute del donatore al momento del prelievo non rimossi dalla disinfezione • Batteriemia, di solito asintomatica, nel donatore • Trattamento improprio nella preparazione e manipolazione degli emocomponenti • Uso di materiale contaminato nella raccolta o somministrazione

13. Complicanze AcuteContaminazione Batterica Molti degli effetti sistemici associati allo shock settico acuto come febbre e vasodilatazione sono provocati da citochine (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8) secrete dai macrofagi attivati dalle endotossine batteriche piuttosto che dalla proliferazione attiva dei microrganismi nel ricevente. • Frequenza • RBC 1 : 200.000 • Platelets 1 : 50.000 – 5.000 • Mortalità • RBC 1 : 10.000.000 • Platelets 1 : 1.000.000

14. Complicanze AcuteContaminazione Batterica • La sintomatologia inizia durante o subito dopo il termine della trasfusione con febbre alta, brividi, rigidità, ipotensione, nausea, vomito, dispnea. Shock,oliguria e DIC possono complicare il quadro clinico. In questi casi la mortalità è alta. • Le reazioni da GRC contaminati sono generalmente più gravi rispetto a quelle da piastrine. • Diagnosi differenziale con reazioni emolitiche intravascolari acute, reazioni febbrili non emolitiche, TRALI, anafilassi, sepsi non correlate a trasfusione. • La diagnosi viene accertata dalla emocoltura sul sangue del paziente e sulle unità incriminate

15. REAZIONI TRASFUSIONALISOVRACCARICO CIRCOLATORIO • SINTOMI • tachipnea, cefalea, tosse edemi periferici ipertensione, scompenso cardiocircolatorio • EZIOLOGIA • infusione troppo rapida, volume eccessivo • PREVENZIONE • infusione di emocomponenti idonei a adeguata velocita’ (< 2-4-ml/kg/h) • eventualmente dividere in aliquote

16. IMMUNOLOGICHE emolitiche ritardate alloimmunizzazione leucociti piastrine porpora post-trasfusionale GVHD immunomodulazione NON IMMUNOLOGICHE emosiderosi indotta dalle trasfusioni trasmissione malattie infettive (virali) REAZIONI TRASFUSIONALIRITARDATE

17. Complicanze RitardateReazione emolitica ritardata • Per definizione si manifesta dopo 24 ore dalla trasfusione (usualmente entro 2 settimane) con una frequenza di 1:5000 – 1:11000 unità di GRC trasfusi. • Sintomatologia: calo inatteso dell’emoglobina, febbre, modesto ittero, occasionalmente emoglobinuria, raramente insufficienza renale • Laboratorio: anemia, iperbilirubinemia, rialzo LDH, emoglobinemia, emoglobinuria, Cooms diretto positivo, rilevazione dell’anticorpo in causa • Diagnosi differenziale: sanguinamento di altra origine come causa del calo di emoglobina, infezione occulta, malattie emolitiche

18. E’ la più comune complicanza trasfusionale AFSSaPS ha rilevato, nel 2003, 1013 reazioni ritardate: di queste il 98.5% era lo sviluppo di anticorpi contro i globuli rossi Clinicamente silente, ma in caso di ulteriori necessità trasfusionali: Possibilita di reazione emolitica ritardata Difficoltà a reperire sangue compatibile Reazioni trasfusionali febbrili Refrattarietà a trasfusioni piastriniche Frequenza di alloimmunizzazione Verso Ag dei globuli rossi: 1% Leucociti e piastrine: 10% Complicanze RitardateAlloimmunizzazione

19. Complicanze RitardatePorpora Post-Trasfusionale • Improvvisa, severa ed auto limitante trombocitopenia che si verifica 5-10 giorni dopo la trasfusione di un emocomponente dovuta ad un anticorpo antipiastrinico (HPA-1a) presente nel siero del ricevente. • Le piastrine autologhe vengono distrutte come conseguenza di: • Immunocomplessi tra Ab del paziente e Ag solubili nel plasma del donatore si legano alle piastrine del ricevente tramite recettore Fc • Ag solubili del donatore si assorbono sulle piastrine del ricevente • Cross-reattività tra Ab e piastrine autologhe • Trattamento: plasma-exchange, IGIV, Piastrine compatibili (<2% della popolazione manca dell’Ag))

20. Complicanze RitardateTransfusion Associated Graft vs Host Disease(TA-GVHD) • Rara, ma spesso fatale (>90%) • Causata dall’attecchimento ed espansione clonale di linfociti T del donatore in: • pazienti immunocompromessi • Pazienti immunocompetenti trasfusi con emocomponenti provenienti da donatori che condividono aplotipi HLA (di solito consanguinei) • I linfociti sviluppano una risposta immune contro i tessuti dell’ospite e, con l’aiuto di citochine rilasciate da cellule immunoreattive (TNF-beta, IL-1, IL-2, Gamma-interferon) provocano lesioni in diversi organi

21. Complicanze Ritardate(TA-GVHD) • Inizia generalmente 10-12 giorni dopo la trasfusione • Sintomatologia: febbre, dermatite o eritroderma , epatite, enterocolite con diarrea profusa, pancitopenia con ipoplasia midollare • La pancitopenia si complica spesso con sepsi che è la maggior responsabile dell’alta mortalità in questi pazienti • Diagnosi: • Documentazione della presenza di linfociti del donatore nel sangue del paziente • Biopsia cutanea

22. Complicanze Ritardate(TA-GVHD) • Terapia: nessun trattamento si è dimostrato veramente efficace per cui la prevenzione è indispensabile • Prevenzione:utilizzo di emocomponenti irradiati al fine di impedire la proliferazione dei linfociti trasfusi (dose 2500 cGy) • Indicazioni all’irradiazione • Trasfusioni intrauterine, exanguinotrasfusione, trasfusione in neonati • Trapianto autologo/allogenico di CSE • Pazienti in terapia per malattie onco-ematologiche • Immunodeficienze cellulari congenite • Trasfusioni di granulociti • Futuro: irradiazione di tutti gli emocomponenti (?)

23. ALTRE COMPLICAZIONI TRASFUSIONALI “RITARDATE” • GVHD • IMMUNOMODULAZIONE • EMOSIDEROSI talassemici, aplastici • INFEZIONI VIRALI

24. INFEZIONI TRASMESSIBILI COL SANGUE • HCV, HBV, HAV • HIV, HTLV I,II • WEST NILUS VIRUS • Cytomegalovirus • Epstein-Barr virus, parvovirus • CJD (encefalopatia spongiforme) • MALARIA • Chagas’ disease……. • (SIFILIDE)

25. Routinely screened In Italy Yes No Pathogens known to be transmitted by blood transfusion Family Pathogen Disease Hepatitis viruses HBV, HCV Hepatitis X HEV, HGV , TTV, SEN-V Hepatitis X Retroviruses HIV-1 & 2 AIDS X HTLV-1 & 2 Malignant lymphoproliferative X disorders, neuropathy Herpes viruses CMV CMV retinitis, hepatitis, pneumonia X EBV Epstein-Barr Syndrome X HHV-8 Kaposi’s Sarcoma X Parvoviruses B19 Aplastic anemia X Flavivirus WNV Meningitis / encephalitis X Bacteria Gram-negative, Gram-positive Sepsis X Treponema pallidum Syphilis X Borrelia burgdorferi Lyme disease X Rickettsia rickettsii Rocky Mountain Spotted Fever X Ehrlichia chafeensis Ehrlichiosis Protozoa Trypanosoma cruzi Chagas’ disease X Babesia microti Babesiosis X Leishmania donovani Leishmaniasis X Plasmodium sp. Malaria X PrPSc vCJD X Prion

29. REAZIONI TRASFUSIONALI: COMMENTI • NON ABBANDONARE MAI IL PAZIENTE DURANTE LA TRASFUSIONE • RICONOSCERE I SINTOMI DI UNA REAZIONE TRASFUSIONALE • INTERVENIRE AL PRIMO SEGNO DI EFFETTO INDESIDERATO • SOSPENDERE L’INFUSIONE • AVVISARE IMMEDIATAMENTE IL SERVIZIO TRASFUSIONALE • CONSERVARE L’UNITA’