E N D
1. VDAB Geschftsstelle .... 1 VDAB Wirtschaftsforum Verordnungsmanagement- nehmen Sie das Heft selbst in die Hand
Ausstellung von rztlichen Verordnungen- damit Sie bekommen, was Sie wollen
Ablehnung von Verordnungen- Widerspruch nicht zwecklos
Die HKP-Richtlinie - was ist neu, was ndert sich evtl. noch
2. VDAB Geschftsstelle .... 2
3. VDAB Geschftsstelle .... 3 Gesetzliche Voraussetzungen SGB V fnftes Sozialgesetzbuch
37
38
92
132a
4. VDAB Geschftsstelle .... 4 1. Probleme beginnen meist am Anfang Ablehnende Bescheide auf eingereichte Verordnungen huslicher
Krankenpflege haben ihren Ursprung meist in Fehlern, die im Vorfeld
der Ausstellung zu suchen sind. Sich darauf zu verlassen, der Arzt
oder das von ihm beauftragte Personal werde die Verordnung schon
ordnungsgem ausstellen, hat sich allzu oft als Fehlannahme heraus
gestellt.
Alle niedergelassenen rzte haben die Richtlinien des
Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen ber die
Verordnung von huslicher Krankenpflege erhalten. Leider hat sich
kaum ein Mediziner oder das von ihm beschftigte Personal die Mhe
gemacht, die Richtlinien durchzulesen. Sollten Sie im Vorfeld diese
Tatsache nicht bercksichtigen, fhrt dies dazu, dass daraus
resultierende Probleme spter zu Ihren Lasten gehen.
5. VDAB Geschftsstelle .... 5 Wie vermeide ich Fehler im Vorfeld?
Vorab sollten Sie eine kurze Checkliste anlegen und an
Hand dieser berprfen, ob alle Voraussetzungen fr das
Einholen einer Verordnung gegeben sind.
Wichtige Informationen Ja oder Nein
Hat der Patient eine Pflegestufe?
Wohnen andere Personen im gleichen Haushalt?
Sind diese Personen geeignet, das heit in der Lage die Manahme durchzufhren?
Handelt es sich um Leistungen die im SGB XI enthalten sind?
Ist der Patient selbst in der Lage die Manahme durchzufhren?
6. VDAB Geschftsstelle .... 6 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung? Grundstzlich sind der Versicherungsnehmer oder dessen Angehrige
verpflichtet, dafr Sorge zu tragen, die erforderliche Verordnung vor
der Durchfhrung der Manahme ausstellen zu lassen.
Aus Unkenntnis der Sachlage werden die von den Patienten
eingeholten Verordnungen in den meisten Fllen in den Arztpraxen
falsch ausgestellt.
Um den damit verbundenen Aufwand mglichst klein zu halten,
Empfiehlt es sich die Verordnungen selbst einzuholen!
7. VDAB Geschftsstelle .... 7 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung?
Werden Sie selber ttig, haben Sie folgende Vorteil:
Weniger Laufarbeit
Sicherheit auf die Genehmigung der verordneten Leistungen
Kein Erklrungsbedarf gegenber den Angehrigen bei Ablehnung
der Kostenbernahme
8. VDAB Geschftsstelle .... 8 2. Wie bekommen Sie eine Verordnung? Keine finanzielle Belastung der Patienten
Mehr Planungssicherheit
bereinstimmung der Verordnung mit der tatschlich erbrachten
Leistung
bereinstimmung in der Anzahl der verordneten Leistungen und
der erbrachten Einstze
Kein Zeitverlust bei fehlerhaft ausgestellter Verordnung und notwendiger Korrektur
9. VDAB Geschftsstelle .... 9 2.1 Wie vermeiden Sie fehlerhaft ausgestellteVerordnungen? Eine Variante wre, die auslaufende Verordnung in Kopie
mit dem Vermerk in die Arztpraxis zu faxen, die
Folgeverordnung genau in der gleichen
Art auszustellen wie die Vorherige.
Dies wre dem Grunde nach nicht erforderlich, da eine
Durchschrift in der Praxis schon vorhanden ist.
Fr viele Pflegedienste hat sich folgende Vorgehensweise
am besten bewhrt:
10. VDAB Geschftsstelle .... 10 Mgliches Vorgehen vor Ausstellung der Verordnungam Beispiel eines Pflegedienstes Vorgehen
ber unser Patientenprogramm lassen wir fr jeden Arzt einen Ausdruck mit seinen Patienten anfertigen.
Zu jedem Patient fgen wir die zu verordnende Manahme mit der korrekten Bezeichnung und der Hufigkeit der Durchfhrung ein.
Die verordnungsrelevante Diagnose wird als Vorschlag mit angegeben
Die Verordnungsdauer wird als Vorschlag angegeben.
Jedem Arzt wird seine Patientenliste per Fax vier Tage vor Ablauf mit dem Vermerk Verordnung wird am ... abgeholt bermittelt.
Auf keinen Fall sollten Sie es versumen die Verordnung selbst abzuholen.
11. VDAB Geschftsstelle .... 11 2.2 Was ist zu tun, wenn die Verordnung trotzdem einmal fehlerhaft ist? Sollte einmal trotz aller Vorsichtsmanahmen eine fehlerhafte
Verordnung bei Ihnen eingehen, kann folgendermaen verfahren
werden:
Vorgehen bei fehlerhafter Verordnung
Fehlerhafte Verordnung zur Krankenkasse faxen
Kopie der Verordnung anlegen
Mitteilung an die Krankenkasse, dass Sie die Verordnung korrigieren lassen
Verordnung mit Durchschriften in der Praxis vorlegen
Darauf achten, dass der Durchschlag der Praxis ebenfalls mit gendert wird
nderung mit Stempel und Unterschrift des Arztes versehen lassen
Genderte Verordnung erneut faxen
Genderte Verordnung erneut kopieren
Unterschrift des Patienten auf der Antragsseite einholen
Beantragung der Leistungen durch den Pflegedienst
Eventuell Erluterung wegen verspteter Beantragung beifgen
12. VDAB Geschftsstelle .... 12 Bei fristwahrender bersendung per Fax beachten:
Verordnung sollte lesbar ausgefllt sein.
Die Vor- und Rckseite des Musters 12 sollte enthalten sein, weil auf der Rckseite die Unterschrift des Versicherten mit dem Bewilligungsantrag ist.
Das Faxprotokoll muss aufbewahrt werden.
13. VDAB Geschftsstelle .... 13 Merke: Es ist dringend davon abzuraten, eine
fehlerhafte Verordnung selbststndig
oder eigenhndig zu korrigieren.
Jede Vernderung durch Sie erfllt den
Tatbestand der Urkundenflschung!
14. VDAB Geschftsstelle .... 14 2.3 Wie verfahren Sie mit den neuen Verordnungen? Die Richtlinien des Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen
ber die Verordnung von huslicher Krankenpflege legen fest, dass
vor der Leistungserbringung eine Genehmigung der Krankenkasse
einzuholen ist.
Sollte dies nicht mglich sein, so ist die Verordnung sptestens
am dritten auf die Ausstellung folgenden Arbeitstag vorzulegen.
Tipp:
In diesem Fall empfiehlt es sich, der Krankenkasse in einem kurzen
Anschreiben mitzuteilen, weshalb die Verordnung nicht vor der
Leistungsbernahme eingereicht werden konnte
15. VDAB Geschftsstelle .... 15 Musterbrief fr versptet eingereichte Verordnung Ambulanter Pflegedienst
Peter Maier
Kirchhofstrae 2
68889 Musterhausen
11. August 2004
Musterkrankenkasse
Postfach 111166
58378 Eisenberg
Versptete Verordnung
Sehr geehrte Damen und Herren,
fr den in der Verordnung genannten Patienten, Herr ....... kann die Verordnung huslicher
Krankenpflege erst heute eingereicht werden. Herr ........... wurde am Freitag nachmittag aus
dem Krankenhaus entlassen. Der ihn betreuende Vertragsarzt war zu dieser Zeit nicht mehr zu
erreichen. Zur Sicherung der Patientenversorgung musste die Manahme am Tag der Entlassung
durchgefhrt werden. Wir bitten Sie die Verordnung ab dem zu genehmigen.
Mit freundlichen Gren
________________________
Peter Maier (Geschftsfhrer)
16. VDAB Geschftsstelle .... 16 Fristgerechte Folgeverordnung Weigerung des Arztes
Unerklrlicherweise begegnen wir in der Praxis immer wieder rzten
die sich weigern, die Folgeverordnung fristgerecht in den drei Tagen
vor Ablauf der alten Verordnung auszustellen.
Selbst der Verweis auf die gltigen Richtlinien und die Vorlage der
Durchschrift, auf der vermerkt ist, wann die Folgeverordnung
auszustellen ist, hilft da nicht weiter.
Zur Klrung der Sachlage sollten Sie in einem Gesprch versuchen,
den Arzt davon zu berzeugen, dass diese Manahme vom
Pflegedienst nicht gewollt ist, sondern dass es sich um eine
Verfahrensweise handelt, die in den HKP-Richtlinien festgelegt ist.
Sollte eine Einigung auf diesem Wege nicht mglich sein, mssen Sie
zur Sicherung Ihrer Ansprche eine schriftliche Mitteilung an die
Krankenkasse richten.
17. VDAB Geschftsstelle .... 17 Musterbrief versptete Verordnung Ambulanter Pflegedienst
Peter Maier
Kirchhofstrae 2
68889 Musterhausen
11. August 2004
Musterkrankenkasse
Postfach 111166
58378 Eisenberg
Fristgerechte Vorlage der Folgeverordnung
Sehr geehrte Damen und Herren,
am .. haben wir uns bemht, in der Praxis von Herrn Dr. ......... eine Folgeverordnung
fr Ihren Versicherten Herrn .. zu bekommen. Leider wurde uns von Herrn Dr. ............
mitgeteilt, er stelle keine neue Verordnung vor Ablauf der noch gltigen aus. Zur Vermeidung
finanzieller Nachteile fr Ihren Versicherten bitten wir Sie, die Verordnung rckwirkend zu
genehmigen und die Praxis zu veranlassen, knftig die Folgeverordnung nach den HKP-Richtlinien
fristgerecht auszustellen.
Mit freundlichen Gren
_________________________
Peter Maier (Geschftsfhrer)
18. VDAB Geschftsstelle .... 18 Ausstellung von rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen
In einem Markt, wo die Konkurrenz gro ist und die Gewinnspanne
eng kalkuliert werden muss, gilt es, sichere und krisenfeste
Beziehungen zu den Kunden aufzubauen.
Kommunikation und Service sind die Basis fr langfristige Kundenbindung.
19. VDAB Geschftsstelle .... 19 Ausstellung von rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen Die rztlichen Verordnungen sind die Grundlage, auf der die
Behandlungspflege nach SGB V erfolgt.
Ohne rztlichen Auftrag und nachfolgende Bewilligung der Leistung
von Seiten der Krankenkassen als Kostentrger, knnen
behandlungspflegerische Leistungen nicht erbracht und nicht
abgerechnet werden.
Die Krankenkassen entscheiden allerdings mit Hilfe des MDK ber die
Angemessenheit und Notwendigkeit der Verordnung.
20. VDAB Geschftsstelle .... 20 Ausstellung von rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen Die Tatsache, dass alle drei Bereiche: Pflegedienst, Kasse und Arzt
vordergrndig um das Wohl ihrer Klienten besorgt sind und in deren
Sinne handeln wollen, schliet nicht aus, dass sie sich auf einem
Dienstleistungsmarkt befinden, in dessen Mitte der Klient als
Pflegekunde, Patient und Versicherter steht, in dem sie aber
unterschiedliche wirtschaftliche Einzelinteressen verfolgen:
1. Der Pflegedienst will Leistungen abrechnen,
2. die Krankenkassen wollen Kosten sparen,
3. der Arzt will die Behandlung seiner Klienten absichern, ohne dauernd selbst eingreifen zu mssen (unlukrative Hausbesuche).
21. VDAB Geschftsstelle .... 21 Ausstellung von rztlichen VerordnungenDamit Sie bekommen, was Sie wollen Die Interessen der Pflegedienste liegen darin, Pflegekunden zu
erhalten, zu behalten und diese bedarfsgerecht zu versorgen. Dazu ist
es notwendig, sowohl mit den Kassen als auch mit den rzten zu
kooperieren.
Laut SGB V wird zur Erbringung einer behandlungspflegerischen
Dienstleistung eine rztliche Verordnung bentigt.
Diese hat schriftlich und auf dafr vorgesehenen Vordrucken zu
erfolgen, die der Arzt vorrtig haben muss.
22. VDAB Geschftsstelle .... 22 rztliche Verordnung Die Verordnung ist
vom Arzt auszustellen,
vom Patienten zu unterschreiben,
vom Pflegedienst bei der zustndigen Krankenkasse einzureichen.
Der Arzt
gibt Daten des Patienten an,
nennt die Diagnose,
erlutert Grund fr Beauftragung eines Pflegedienstes (z. B Patient
ist blind, kann Medikament nicht allein nehmen),
benennt Art der Ttigkeit/Hufigkeit/Zeitrahmen (von-bis-Datum
der Behandlungspflege),
unterschreibt die Verordnung (plus Stempel).
23. VDAB Geschftsstelle .... 23 Der Patient
unterschreibt die Verordnung auf der Rckseite,
gibt seine Daten an,
versichert, dass diese Leistung nicht von ihm oder einem Angehrigen erbracht werden kann,
Der Pflegedienst
gibt Adresse des Pflegedienstes an,
benennt die zu erbringenden Leistungen, die Hufigkeit und den
Zeitrahmen,
unterschreibt (plus Datum und Stempel),
Die Krankenkasse
nimmt Verordnung entgegen,
lsst sie vom MDK ggf. prfen,
bewilligt, schrnkt ein oder lehnt ab,
sendet Bescheid an den Pflegedienst zurck.
24. VDAB Geschftsstelle .... 24 rztliche Verordnung Der Pflegedienst erbringt mit Erhalt der Verordnung die verordneten
Leistungen bei dem Klienten.
Bei ordnungsgemer Einreichung und Abwicklung (siehe Vertrge mit
den Krankenkassen), kann der Pflegedienst die Leistungen so lange
erbringen und auch der Krankenkasse in Rechnung stellen, bis von
dort ein anderer Bescheid entweder vorab per Telefon oder schriftlich
erfolgt.
Die genauen Bestimmungen sind mit den Kassenverbnden und den
Pflegediensten vertraglich festgelegt.
25. VDAB Geschftsstelle .... 25 2. Ziel Das oberste Ziel ist Wirtschaftlichkeit und das bedeutet im Falle der
Leistungserbringung aus dem SGB-V-Bereich,
dass die Verordnungen pnktlich und gesichert eintreffen mssen,
dass es keine Lcken in den Bewilligungszeitrumen gibt,
dass nicht Leistungen erbracht werden, die spter nicht erstattet
werden.
Ziel ist die bedarfsgerechte Versorgung und Behandlung des
Klienten.
Dieses Ziel streben sowohl der Arzt und die Pflegedienste, als
Auch die Krankenkassen an und selbstverstndlich auch der
Betroffene Klient selber.
26. VDAB Geschftsstelle .... 26 2. Ziel
Aus Sicht des Pflegedienstes gilt die Weiterversorgung und
Neugewinnung von Kunden als vorrangiges Interesse.
Als Dienstleistungsunternehmen ist ein Pflegedienst existenziell darauf
angewiesen, neue Kunden zu erhalten und alte Kunden zu behalten.
Hier ist es wichtig, den Kundenbegriff durchaus weiter zu fassen.
27. VDAB Geschftsstelle .... 27 2. Ziel
Nicht nur der direkte Bezieher von Leistungen durch den Pflegedienst
ist als Kunde zu sehen, sondern natrlich auch alle diejenigen, die
dem Betrieb Kunden zufhren.
Von diesem Standpunkt betrachtet, sind die rzte als wichtige Kunden
zu sehen, denen Dienstleistungen vonseiten des Pflegedienstes
anzubieten, als strategisch sinnvolle Manahme erscheinen kann.
28. VDAB Geschftsstelle .... 28 2. Ziel
Im Bereich des SGB V haben wir es also mit mindestens
zwei zu bedenkenden Kundengruppen zu tun:
dem Arzt als Kunden,
dem Pflegekunden.
29. VDAB Geschftsstelle .... 29 3. Probleme
Aufgrund der unterschiedlichen
Interessenlagen kann es zu Problemen
in der Zusammenarbeit zwischen den
Beteiligten kommen.
30. VDAB Geschftsstelle .... 30 Einige der hufigstenProblemflle
Vonseiten des Pflegedienstes wird ein Problem beim Pflegekunden
wahrgenommen, der darber informierte Arzt sieht aber die
Notwendigkeit einer rztlichen Verordnung nicht ein.
Der Arzt wnscht bei seinem Patienten die Durchfhrung einer
Manahme der Behandlungspflege, die die Krankenkassen nicht
erstatten (z. B. Verband kontrollieren ohne Verbandwechsel
durchzufhren, regelmige Blutdruckmessung).
31. VDAB Geschftsstelle .... 31 Einige der hufigstenProblemflle Der Pflegedienst braucht rechtzeitig (noch vor Ablauf der alten
Verordnung) eine Folgeverordnung, um eine nahtlose Versorgung
zu gewhrleisten, der Arzt sieht die rechtzeitige Ausstellung der
Verordnung nicht ein (Wir stellen erst im neuen Quartal eine neue
Verordnung aus.).
Verordnungen werden nicht in der Weise korrekt vom Arzt ausgefllt,
dass die Krankenkasse sie akzeptiert. Bitten vonseiten des
Pflegedienstes um Neuausstellung oder Korrektur wird mit Unverstndnis begegnet [Ich bin der Arzt und meine Anordnungen mssen befolgt werden, selbst wenn ich sie auf Klopapier schreibe.
(Originalzitat)]
32. VDAB Geschftsstelle .... 32 Einige der hufigstenProblemflle
Verordnungen werden erst ausgestellt,
- wenn der Patient vom Arzt gesehen wurde (Transfer soll der
Pflegedienst organisieren),
- wenn der Arzt den Patienten zu Hause gesehen hat (Pflegedienst
soll zur gewnschten Hausbesuchszeit vor Ort sein) oder
- wenn der Arzt die Chipkarte und die 10,- Euro Praxisgebhr
vorliegen hat (soll der Pflegedienst beschaffen).
33. VDAB Geschftsstelle .... 33 Probleme Diese und andere Probleme gilt es zustzlich zu dem schon
beschriebenen Prozedere zu bewltigen, um eine lckenlose
Versorgung und Bezahlung der Leistungen zu gewhrleisten und um
die Kunden (rzte und Klienten) zu halten.
Der Weg der Problemlsung geht ber Kommunikation.
Eine gelungene Kommunikation zwischen Arzt und Pflegedienst
ist der entscheidene Erfolgsfaktor in dieser Beziehung.
34. VDAB Geschftsstelle .... 34 MangelndesSelbstbewusstsein Obwohl sich in den letzten Jahrzehnten viel an der
Situation gendert hat, ist allzu oft noch ein zu geringes
Selbstverstndnis fr die Hochwertigkeit
pflegerischer Leistungen vonseiten der Pflegenden selber
anzutreffen (als msste man sich schmen, fr den Dienst
am anderen Geld zu verlangen), eine Einstellung, die
durch die Vermischung von karitativen Gedanken und eine
auf wirtschaftlichen Gewinn ausgerichtete
Berufsttigkeit innerhalb des Pflegeberufes gefrdert wird.
35. VDAB Geschftsstelle .... 35 Hier ein (aus dem Leben gegriffenes) Beispiel, wie schnell sich
solch ein Machtwechsel vollziehen kann:
Ein Arzt ruft Freitagnachmittag beim Pflegedienst an, mit der Bitte, eine
seiner Patientinnen, die berraschenderweise vorzeitig aus dem
Krankenhaus entlassen worden ist, sofort zu versorgen. Er will sie
versorgt wissen, um beruhigt ins Wochenende gehen zu knnen und
ist dazu auf die Mithilfe des Pflegedienstes angewiesen.
Die Pflegedienstleitung hat in diesem Fall die Machtposition etwas zu
gewhren oder abzulehnen.
Sie bittet um Bedenkzeit, verschiebt die Einsatzplne einiger
Mitarbeiter und ruft in der Arztpraxis zurck, um die bernahme der
Klientin zuzusagen.
Der Arzt bedankt sich.
Die Pflegedienstleitung sagt, sie brauche nun noch vor dem
Wochenende eine rztliche Verordnung.
Der Arzt antwortet: Da mssen Sie erst die Chipkarte der Patientin
herbeischaffen, vorher stellen wir nichts aus.
36. VDAB Geschftsstelle .... 36 Was will der Arzt? Der Arzt will keine Arbeit mit dem Schnittstellenmanagement haben.
Der Arzt will notwendige behandlungspflegerische Ttigkeiten bei
seinem Patienten durch einen Pflegedienst erbracht sehen.
Er will sich keine Gedanken machen mssen und mglichst wenig
Arbeit haben.
Er will einen anstrengenden Patienten loswerden.
Er will Hausbesuche einsparen, indem der Pflegedienst die
Krankenbeobachtung bernimmt.
Er will die Wnsche seiner Patienten nach Betreuung erfllen.
Er will Verantwortung teilen.
Er will mit anderen Berufsgruppen kooperativ zusammenarbeiten,
weil ihm dies die sinnvollste Behandlungsmethode zu sein scheint.
Er will eine Krankenhauseinweisung seines Patienten vermeiden
37. VDAB Geschftsstelle .... 37 Was will der Pflegedienst? Der Pflegedienst will die rztliche Verordnung fr Behandlungspflege
erhalten.
Er will einen neuen Pflegekunden bekommen.
Er will die Bezahlung der erbrachten Leistungen sichern.
Er will eine Weiterleistung der Behandlungspflege sicherstellen.
Er wnscht sich weitere Auftrge vom Arzt (bermittlung weiterer
Pflegekunden).
38. VDAB Geschftsstelle .... 38 Ausgangsposition Die Gegenberstellung der unterschiedlichen Bedrfnislagen von Arzt
und Pflegedienst zeigt deutlich, dass es dem Arzt vor allem um
inhaltliche Aspekte geht.
Rein wirtschaftlich-materiell hat er zunchst einmal nichts von einem
Einbezug eines Pflegedienstes in die Versorgung zu erwarten.
So lehnte beispielsweise einmal ein Arzt die Ausstellung einer
Verordnung mit den Worten ab: Warum soll ich das machen, da habe
ich doch nichts davon, nur Sie.
39. VDAB Geschftsstelle .... 39 Gute Ausgangsposition Sorgen Sie dafr, das Gesprch in der Sachebene zu halten und zwar
auf beiden Wegen: beim Sprechen und beim Hren (was nicht
bedeutet, dass bei gutem Einvernehmen und lngerer Zusammenarbeit
Auch mal andere Ebenen mit in das Gesprch einflieen knnen).
Schaffen Sie eine Ausgangsposition, von der aus Sie sich sicher in der
Sachebene bewegen knnen:
Machen Sie sich selbst Ihre Ausgangslage klar: Sie sind ein
Dienstleistungsunternehmen, der Arzt ist ein Kunde, ber den Sie
weitere Klienten zugewiesen bekommen mchten.
Was sind Sie bereit, dafr als Service zu bieten?
40. VDAB Geschftsstelle .... 40 Richtige Sachebene Notwendiger Service
Halten Sie Daten und Fakten zum Klienten, um den es geht,
bereit.
Geben Sie eine Rckmeldung zu seinem Zustand, aus dem auch
die Notwendigkeit einer weiteren Behandlungspflege hervorgeht.
Machen Sie deutlich, dass es weder um Sie geht, noch darum,
dass der Arzt Ihnen einen Gefallen tut, sondern um die Versorgung
des gemeinsamen Klienten.
Argumentieren Sie sachlich richtig (in Kenntnis der Vertrags- und
Gesetzesbedingungen).
41. VDAB Geschftsstelle .... 41 Was ist, wenn .... ... die Verordnung zu spt kommt?
Auch in diesem Falle sollte das Gesprch gesucht werden. Wenn absehbar
ist, dass die Verordnung nicht rechtzeitig bei der Krankenkasse
eingehen wird, wodurch sich der Bewilligungszeitraum verschiebt und
Lcken in der Bezahlung der Leistungen auftreten werden, sollte das
Gesprch mit dem zustndigen Sachbearbeiter der Krankenkasse gesucht
werden.
Die sachliche Erklrung des Tatbestandes und der Grnde, die dazu
gefhrt haben, verbunden mit der Frage, was nun zu tun ist, um den
Versicherten nicht unversorgt zu lassen, wird in den meisten Fllen ein
Einlenken vonseiten der Sachbearbeiter nach sich ziehen mit einer
Vorgabe, wie zu verfahren ist (z. B die versptete Verordnung vorab zu
faxen oder mit erklrendem Beibrief zu schicken oder vom Arzt die
Erklrung fr die Versptung auf der Verordnung vermerken zu lassen).
42. VDAB Geschftsstelle .... 42 Was ist, wenn .... ... die Verordnung falsch ausgefllt ist?
In keinem Fall darf man selbst den Fehler auf dem Verordnungsblatt
korrigieren. In diesem Fall kann auch wieder die Krankenkasse informiert
werden und dann muss die Verordnung dem Arzt noch einmal
zur Korrektur vorgelegt werden.
... die Krankenkasse nicht zahlt?
Dies wird in jedem Fall begrndet. Je nach Begrndung sollte entweder
das Gesprch gesucht werden oder der Patient zum Widerspruch
ermutigt werden. Hat der Pflegedienst die Nichtzahlung der erbrachten
Leistungen nicht selbst zu verantworten, sollten diese dem Klienten
privat in Rechnung gestellt werden. Der Klient hat dann die Mglichkeit,
sich ber eine Erstattung selbst mit der Krankenkasse auseinander zu setzen.
43. VDAB Geschftsstelle .... 43 Serviceleistungen des Pflegedienstes knnen sein: Chipkarte vorbeibringen
Praxisgebhr von Klienten besorgen und in der Praxis einzahlen
Verordnung abholen
Den Wohnungsschlssel fr den Hausbesuch beim Arztes vorbeibringen und wieder abholen
Whrend des Hausbesuches einen betreuenden Mitarbeiter vor Ort lassen
Schnittstellenmanagement (z.B. Krankengymnastik organisieren)
Regelmige Zustandsberichte (schriftlich) zuschicken
Monatlicher Datentransfer (z.B. BZ-Werte zuschicken)
44. VDAB Geschftsstelle .... 44 Ablehnung von VerordnungenWiderspruch nicht zwecklos Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht
Beim Vorgehen gegen die Ablehnung von Verordnungen ist zunchst
zu beachten, dass deren Adressat der Versicherte ist.
Die wesentlichen Fragen spielen sich im Leistungsrecht ab.
Das Leistungsrecht bezeichnet die Beziehung zwischen dem Versicherten
und der Krankenkasse.
Steht dagegen ausschlielich der Vergtungsanspruch des Pflegedienstes
gegen die Krankenkasse infrage, geht es um das
Leistungserbringungsrecht.
Als Leistungserbringungsrecht wird die Beziehung zwischen dem
Leistungserbringer (Pflegedienst) und der Krankenkasse bezeichnet.
Dieses wird vor allem durch die Vertrge nach 132a Abs. 2 SGB V
ausgestaltet.
45. VDAB Geschftsstelle .... 45 Ablehnung von Verordnungen Bei der Ablehnung von Verordnungen ist der Versicherte in seinen
Rechten betroffen.
Der Vergtungsanspruch des Pflegedienstes besteht zwar in aller
Regel in diesem Fall ebenfalls nicht.
Dennoch knnen Widerspruch und Klage gegen Eingriffe in die
vertragsrztlichen Verordnungen nur durch Versicherte und rzte,
aber nicht durch den Pflegedienst eingelegt werden.
46. VDAB Geschftsstelle .... 46 Ablehnung von Verordnungen
Gleichwohl gehrt es zu einem guten Leistungsmanagement, dass die
Pflegedienstleitung erkennt, wann ein Widerspruch des Versicherten
Aussicht auf Erfolg bietet und wann nicht.
Denn wenn eine Verordnung abgelehnt wird, sich der Versicherte die
verordneten Leistungen aber whrend eines schwebenden Verfahrens
weiter beschafft, mssen ggf. Vorkehrungen dafr getroffen werden,
dass die Leistungen privat liquidiert werden knnen.
47. VDAB Geschftsstelle .... 47 Ablehnung von Verordnungen Die folgenden Ausfhrungen und Muster zeigen die typischen Flle
von Ablehnungen von Verordnungen und das mgliche Vorgehen der
Versicherten hiergegen auf.
Diese typischen Flle sind Ablehnungen von Verordnungen wegen
vermeintlich fehlender medizinischer Notwendigkeit der
verordneten Manahmen,
fehlenden Bezugs zur Verkrzung oder Vermeidung von
Krankenhausaufenthalten im Falle der Forderung nach 37 Abs. 1
SGB V,
48. VDAB Geschftsstelle .... 48 Ablehnung von Verordnungen der Zuordnung von Behandlungspflegen als krankheitsspezifische
Pflegemanahmen zu einem Hilfebedarf nach dem SGB XI,
der Mglichkeit der bernahme der Huslichen Krankenpflege
durch eine im Haushalt lebende Person nach 37 Abs. 3
SGB V,
der berschreitung der Regeldauer oder Regelhufigkeit der
verordneten Manahmen nach dem Leistungsverzeichnis der
Huslichen Krankenpflege-Richtlinien,
der Leistungserbringung auerhalb des Haushaltes (Schulkinder)
oder bei Personen ohne festen Haushalt (Obdachloseneinrichtung),
Widerspruch nur durch Versicherte oder rzte mglich
49. VDAB Geschftsstelle .... 49 Ablehnung aufgrund 37 Abs. 3 SGB V Der Anspruch auf Husliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine
im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang
nicht pflegen und versorgen kann.
Trotz der mittlerweile vorhandenen Rechtsprechung auch des BSG
lehnen einige Krankenkassen Verordnungen noch immer ab, wenn
Pflegepersonen auerhalb des Haushalts leben, aber die Manahmen
mit erbringen knnten, oder wenn im rumlich verstandenen
Haushalt Personen nicht in der Lage oder nicht willens sind, die Manahmen
zu erbringen.
Noch weitergehend hat das BSG den Leistungsausschluss
ausdrcklich vom aktiven und passiven Einverstndnis des Versicherten
und der im Haushalt lebenden Person zur bernahme abhngig gemacht.
50. VDAB Geschftsstelle .... 50 Beispiel: Eheleute Paul und Vroni wohnen auch nach 30 Jahren Ehe in
derselben Wohnung.
Paul entwickelt aber Ekelgefhle, wenn es darum
geht, Vroni Injektionen zu verabreichen oder einen Verbandwechsel
vorzunehmen.
Vroni wiederum kann nicht ertragen, wenn Paul ihr in ihrer Hilflosigkeit
derart nahe kommt.
Nach der Rechtsprechung ist beides ein rechtfertigender
Grund, das aktive bzw. passive Einverstndnis zur Versorgung
abzulehnen.
51. VDAB Geschftsstelle .... 51 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Das Kernproblem liegt dabei in der Frage, welche Entscheidungen
und berprfungen die Krankenkasse selbst vollziehen darf und
hinsichtlich welcher Sachverhalte sie externen Sachverstand
hinzuziehen muss.
1. Senat des BSG:
Und um die medizinische Entscheidung des Vertragsarztes
zu erschttern, braucht sie eine gutachtliche
Stellungnahme des MDK, und zwar zwingend.
52. VDAB Geschftsstelle .... 52 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Der Hintergrund dieser Regelung ist eindeutig:
Es sollen keine Entscheidungen ber therapeutische Sachverhalte
durch unkundige Personen getroffen werden.
Dem rztlichen Sachverstand des verordnenden Arztes muss zur
Beurteilung vielmehr entsprechender rztlicher und neutraler
Sachverstand entgegengehalten werden.
Deshalb die Bestimmung des 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V.
53. VDAB Geschftsstelle .... 53 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V Begutachtung und Beratung:
Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fllen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Hufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Aufflligkeiten zur Prfung der ordnungsgemen Abrechnung,
eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen
54. VDAB Geschftsstelle .... 54 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Dennoch sucht sich die Praxis oft andere Wege:
Es wird wegen der hufig langen Bearbeitungszeiten des MDK und
wegen der engen personellen Ressourcen eine Pflegeberaterin zu
einem Hausbesuch geschickt. Diese prft dann die Erforderlichkeit
der Verordnung.
Es wird auf pauschalierte Gutachten des MDK verwiesen, die z. B.
Ausfhrungen zur Regeldauer von Wundversorgungen enthalten,
aber nicht den konkreten Einzelfall zum Gegenstand haben.
55. VDAB Geschftsstelle .... 55 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung Wenn es bei 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V u. a. darum geht, dass nur ein
Arzt einer neutralen Institution (MDK) dem verordnenden Vertragsarzt
entsprechenden unbefangenen Sachverstand entgegenhalten knnen
soll, ist klar, dass eine Honorarkraft (Pflegeberaterin o. .) der
Krankenkassen keine bindenden gutachtlichen Stellungnahmen ber
die vertragsrztliche Entscheidung abgeben kann.
Erstens fehlt u. U. die Neutralitt,
zweitens darf eine Pflegefachkraft berufsrechtlich nicht die
vertragsrztlichen Entscheidungen berprfen,
drittens handelt es sich bei 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine
Muss-Vorschrift.
56. VDAB Geschftsstelle .... 56 Fehlende medizinische Notwendigkeit derVerordnung
Erforderlich ist auerdem eine gutachtliche Stellungnahme, die sich
auf den Einzelfall bezieht.
Eine abstrakte vorformulierte uerung des MDK gengt 275 Abs. 1
Satz 1 SGB V nicht.
57. VDAB Geschftsstelle .... 57 Widerspruch nicht zwecklos
Viele Verfahren lassen sich vermeiden, wenn die
Richtlinien ber die Verordnung Huslicher Krankenpflege
des Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen
(jetzt Gemeinsamer Bundesausschuss)
von vornherein konsequent beachtet werden, und zwar von
beiden Seiten.
Auerdem ist das Verfahrensrecht zu bercksichtigen.
58. VDAB Geschftsstelle .... 58 Widerspruch
Der Pflegedienst sollte keinesfalls im Auftrag oder in
Vollmacht des Versicherten Widerspruch einlegen.
Dies stellt einen Versto gegen das
Rechtsberatungsgesetz, also eine Ordnungswidrigkeit dar.
Die Widerspruchsfrist fr Leistungen betrgt einen Monat
(nicht: vier Wochen!). Sie beginnt erst mit dem Zugang der
Ablehnung beim Versicherten
59. VDAB Geschftsstelle .... 59 Rechtsmittelbelehrung Die kurze Frist von einem Monat setzt voraus, dass eine vollstndige
Rechtsmittelbelehrung im Bescheid der Krankenkasse enthalten ist.
Fehlt die Rechtsmittelbelehrung oder ist sie unvollstndig, betrgt die
Frist ein Jahr ab Zugang bei Versicherten.
Die Rechtsmittelbelehrung muss Auskunft ber folgende Fragen
geben:
Rechtsmittel? Widerspruch
Wie lange? einen Monat
Ab wann? ab Zugang des Bescheides
An wen zu richten? Krankenkasse
Form? mndlich, zu Protokoll der Geschftsstelle
Wie zu wahren? durch Zugang bei der Krankenkasse vor Fristablauf
60. VDAB Geschftsstelle .... 60 Rechtsmittelbelehrung Eine vollstndige Rechtsbehelfsbelehrung lautet z. B.:
Gegen diesen Bescheid ist die Klage zulssig. Sie ist
innerhalb eines Monates [wie lange?] ab Zugang [wann
beginnt die Frist] schriftlich oder zur Niederschrift
bei der Geschftsstelle [auf welche Weise] beim
Sozialgericht ... [wo?] einzulegen. Frist wahrend ist der
Eingang beim Sozialgericht [wie ist die Frist zu wahren?].
61. VDAB Geschftsstelle .... 61 Rechtsmittelbelehrung Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder fehlt eine der
Angegebenen Komponenten, so betrgt die Frist fr den
Widerspruch oder die Klage grundstzlich ein Jahr.
62. VDAB Geschftsstelle .... 62 Antrag auf Widerspruch nach 44 SGB X
Die Versumung einer Widerspruchs- oder Klagefrist fhrt
normalerweise im Recht dazu, dass der negative Bescheid so
genannte Bestandskraft erlangt und deshalb nicht mehr aufgehoben
werden kann.
Im Sozialrecht gibt es eine Besonderheit.
Nach 44 SGB X kann auch ein bestandskrftiger Bescheid wieder
aufgehoben und eine neue Entscheidung getroffen werden.
63. VDAB Geschftsstelle .... 63 Antrag auf Widerspruch nach 44 SGB X 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X regelt:
Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines
Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem
Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist,
und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden
sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden
ist, mit Wirkung fr die Vergangenheit zurckzunehmen.
64. VDAB Geschftsstelle .... 64 Antrag auf Widerspruch nach 44 SGB X Mchte ein Versicherter also einen bestandskrftigen die Verordnung
ablehnenden Bescheid berprfen, kann er einen entsprechenden
Antrag nach 44 SGB X formulieren:
Ich beantrage, den Bescheid vom ..., soweit mit ihm die Bewilligung
vertragsrztlich verordneter Manahmen gem 37 SGB V abgelehnt
wurde, nach 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X aufzuheben, die verordneten
Manahmen zu bewilligen und mich von den Kosten der selbst
beschafften Leistungen freizuhalten/mir die Kosten der selbst
beschafften Leistung in Hhe von ... zu erstatten.
65. VDAB Geschftsstelle .... 65 Klageverfahren Bei den Fristen gelten dieselben Grundstze wie bei den
Widerspruchsverfahren.
Bei den Klagen mssen die bisher fr die Leistung
angefallenen Betrge einmal privat in Rechnung gestellt worden sein
also nicht gegenber der Krankenkasse, die ja gerade keine oder
keine vollstndige Bewilligung ausgesprochen hat!
Nicht erforderlich ist es, dass der Versicherte vor der Klage tatschlich
die Rechnungen begleicht.
Die Forderung kann z. B. auch gestundet werden.
66. VDAB Geschftsstelle .... 66 Bedeutung der Pflegevertrge Zunehmend argumentieren die Krankenkassen, dass Pflegedienste
keine verordneten Leistungen gegenber Versicherten in Rechnung
stellen drfen, deren Bewilligung die Krankenkassen zuvor abgelehnt
haben.
Wenn Pflegedienste private Kostenerstattung wegen abgelehnter
Leistungen geltend machen, bedarf es aber einer vertraglichen
Grundlage der Abrechnung zwischen dem Versicherten und dem
Pflegedienst.
67. VDAB Geschftsstelle .... 67 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL?
Die Krankenkasse bernimmt bis zur Entscheidung ber die Genehmigung die Kosten fr die vom Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergtung nach 132a Abs.2 SGBV, wenn die Verordnung sptestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Das Nhere regeln die Partner der Rahmenempfehlungen nach 132a Abs. 1 SGBV.
68. VDAB Geschftsstelle .... 68 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Der Schutzzweck der Ziffer 23 HKP-RL lsst sich am besten anhand
eines fiktiven Austauschs der Argumente zwischen Krankenkasse und
Pflegedienst darstellen:
Krankenkasse:
Verweist auf Bewilligungsverfahren. Husliche Krankenpflege darf nicht
zulasten der Kasse erbracht werden, bevor Verordnung bewilligt ist.
Daher kein Anspruch auf Vergtung bis zum Zugang der Bewilligung.
69. VDAB Geschftsstelle .... 69 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Pflegedienst:
Wenn er die Versorgung bernimmt oder bernommen hat, gilt die rztliche
Verordnung auch als Anordnung. Haftungsrechtlich ist er an die Vorgaben
des Arztes gebunden. Die Manahmen sind in der Regel unaufschiebbar.
Da der Pflegedienst die therapeutische Entscheidung des
Arztes nicht beurteilen darf, ist es also unzumutbar, wenn er fr Manahmen,
die er erbringen muss, das volle Vergtungsrisiko trgt.
Krankenkasse:
Genauso einseitig ist es, wenn die Kasse das volle Risiko fr eventuell
unwirtschaftliche Manahmen bis zum Abschluss des Bewilligungsverfahrens
trgt.
Der Pflegedienst htte es nmlich in der Hand, jetzt das Bewilligungsverfahren
hinauszuzgern und so Vergtungsansprche auch fr unwirtschaftliche Leistungen zu
schaffen.
70. VDAB Geschftsstelle .... 70 Welchen Schutzzweck hat Ziffer 23 HKP-RL? Pflegedienst und Kasse:
Also ist ein Kompromiss ntig. Die Kasse muss mglichst schnell in
die Lage versetzt werden, die Verordnung prfen zu lassen, um die
Vergtung unwirtschaftlicher Manahmen einzudmmen.
Der Pflegedienst seinerseits muss vom Risiko von in der Sphre der
Kasse liegenden Verzgerungen entlastet werden.
Ergebnis:
Wenn die Verordnung fristgerecht vorgelegt wird, schuldet die Kasse
auch dann die Vergtung, wenn sich die Manahmen danach als
unwirtschaftlich herausstellen.
71. VDAB Geschftsstelle .... 71 Vorlage erst nach Ablauf von drei Arbeitstagen Immer hufiger ziehen die Krankenkassen aus Ziffer 23 HKP-RL
Umkehrschlsse. Wenn der Pflegedienst die Verordnung nicht
Fristgerecht einreiche, erhalte er generell erst ab Eingang der
Verordnung die Vergtung.
Der Schutzzweck der Vorlagefrist betrifft aber vor allem nicht
Notwendige Verordnungen.
Ist die Verordnung unstreitig notwendig, entsteht der Krankenkasse aus
einer geringfgig verspteten Vorlage jedenfalls kein Schaden.
Dieser knnte nur entstehen, wenn eine nicht medizinisch notwendige
Verordnung erst nach dieser Frist eingereicht wird und die
Krankenkasse bis zum Abschluss des Bewilligungsverfahrens
trotzdem die Vergtung zu tragen htte.
72. VDAB Geschftsstelle .... 72 Vorlage erst nach Ablauf von drei Arbeitstagen Die Vorlagefrist dient jedoch dazu, die Kasse vor ber
Gebhr langen Vergtungsansprchen bei
unwirtschaftlichen Manahmen zu schtzen.
Ist die Verordnung unstreitig wirtschaftlich und medizinisch
notwendig, entsteht der Krankenkasse kein Schaden.
Aus einer geringfgig verspteten Vorlage der Verordnung
bei der Krankenkasse resultiert dann kein Schaden fr
diese, wenn die Verordnung ohnehin zu bewilligen
gewesen wre.
73. VDAB Geschftsstelle .... 73 Vorlage frist wahrend per Fax? Wie beschrieben liegt der Schutzzweck der Vorlagefrist gerade darin,
dass die Krankenkasse mglichst frhzeitig in die Lage versetzt wird,
mgliche Einreden gegen die Verordnung zu prfen.
Die Notwendigkeit der Manahmen kann sie aber bereits dann durch
den MDK prfen lassen, wenn die leserliche! Verordnung per
Telefax bersandt worden ist. Das Original ist hierzu nicht erforderlich.
74. VDAB Geschftsstelle .... 74 Rechtsschutz Lehnt die Krankenkasse die Verordnung unter Missachtung der Ziffer
23 HKP-RL ab, geht es um einen Vergtungsanspruch des
Pflegedienstes aus dieser Regelung.
Diesen kann er selbst geltend machen.
Es bedarf weder eines Widerspruchs des Versicherten noch eines
Widerspruchs des Pflegedienstes.
Vielmehr kann der Pflegedienst den Vergtungsanspruch sogleich im
Wege der Zahlungsklage geltend machen.
Natrlich ist es angezeigt, die Vergtung erst einmal durch
Zahlungsaufforderung auergerichtlich einzufordern
75. VDAB Geschftsstelle .... 75 HKP-RI- geplante Vernderungen(tritt nach Verffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft)
intermittierender transurethaler Einmalkatheterismus
Alternative statt kumulative Verknpfungen von Anspruchsvoraussetzungen
- Blutzuckermessung, Injektionen, Kltetrger auflegen, Medikamentengabe, Verbnde kommt es zu nderungen:
einer so starken Einschrnkung der geistigen Leistungsfhigkeit und oder Realittsverlust, so dass die Compliance bei der Diagnostik nicht sichergestellt ist.
76. VDAB Geschftsstelle .... 76