1 / 41

Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler

Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler. Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Üreme Tıbbında Güncel Gelişmeler Sempozyumu 20-21 Aralık 2008 - Ankara. Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler. Yeni kombine oral kontraseptif formulasyonları

Ava
Télécharger la présentation

Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler Doç. Dr. Cavidan Gülerman Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üreme Tıbbında Güncel Gelişmeler Sempozyumu 20-21 Aralık 2008 - Ankara

  2. Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler • Yeni kombine oral kontraseptif formulasyonları • Kontraseptif vaginal halkalar • Transdermal kontraseptifler • Subkutan yeni implant sistemler • Histeroskopik sterilizasyon teknikleri • Acil kontrasepsiyon

  3. Yeni Kombine Oral Kontraseptif Formulasyonları 1. Düşük ve ultra düşük dozlu estrojen 2. Daha güvenli olan progestinlerin kullanıma sunulması a) Androjenitesi daha az olan 19-nortestosteron progestinlerin kullanımı b) Nonsteroidal progestin drospirenon 3. Tek başına progestin kontrasepsiyonu • Oral kontraseptiflerin kompliansını artırmak için “Quick Start” metodu • Uzamış siklus rejimleri 4. Steroid ve nonsteroid progesteron agonistleriSelektif progesteron reseptör modülatörleri (SPRM)

  4. Zaman içerisindeki estrojen dozundaki azalma Estrojen Dozu (mg) İlk kullanım yılı * Mestranol içeren oral kontraseptifler

  5. Progestinlerin Sınıflandırılması

  6. Drospirenon • Spironolakton analoğudur. • Major; antimineralokortikoid etkilidir. • Su ve tuz retansiyonu ¯ • Kan basıncı ¯ • Parsiyel antiandrojenik etkili(Cyproteron asetatın %30’u) • DRSP/EE 3 mg drospirenon içerir, 25 mg spironolaktona eşdeğerdir. • 100-200 mg spironolakton ödem ve hirsutism • 50-100 mg esansiyel hipertansiyon

  7. Hormon Alınmayan İntervali Kısaltan Rejimler EE = etinil estradiol

  8. 84/7 Oral Kontraseptif Uzamış Siklus Rejimlerinde Zaman İçinde Yıkılma Kanaması ve Lekelenmenin Azalması Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı Siklus Gün 1-84 92-175 183-266 274-357 *30 mg etinil estradiol / 150 mg levonorgestrel Anderson FD, Hait H. Contraception. 2003;68:89-96.

  9. Hormon Alımında Uzayan Sikluslar 2005, Cochrane Database • 17 çalışmanın 6’sı kabul edilmiş 28 günlük ile uzun sikluslar karşılaştırılmış • Kontraseptif etkinlik ve güvenlik profilleri benzer • Kompliansta farklılık yok • Kullanıcılar her iki rejimden de memnun

  10. Mifepristone (RU 486) • Ayda bir hap olarak mifepristone kullanımı200 mg, menstruel siklusun 16. günü • Acil kontrasepsiyonda mifepristone kullanımı • Glasier ve ark. 1992 • 800 kadın ve adölesan • Tek doz 600 mg RU 486 korunmasız koitus sonrasındaki ilk 72 saat içerisinde verildiğinde %100 etkili bulunmuş • WHO 1999 • 1700 kadın, 10 ve 50 mg RU 486, 600 mg’lık doza eşit etkinlikte bulunmuş (tedavi verilmediği taktirde oluşabilecek gebelikte tahminen %85’i azalmış) • Korunmasız koitus sonrasındaki 5 güne kadar etkili Am J Gyn and Obs, 2008 Glasier A. N Engl J Med. 1992; 327:1041-1044. WHO Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet. 1999;353:697-702.

  11. Kontraseptif Vaginal Halkalar Kontraseptif Vaginal Halka Teknolojisi 1. Vaginal epitelden steroid absorbsiyonu hızlıdır. 2. Vaginal halkalar steroidlerin sabit bir hızla salınımına uygun şekilde dizayn edilebilir. 3. Vaginal halkanın kullanımı, kullanıcı tarafından kolayca kontrol edilebilir. 4. Vaginal halka koitus sırasında yerinde kalabilir ya da maksimum 2 saat süreliğine çıkarılabilir.

  12. Kontraseptif Vaginal Halkalar • Her siklus için bir halka • Rejim: 3 hafta kullan, 1 hafta ara ver • Günlük salınım • 15 mg etinil estradiol • 120 mg etonogestrel • Mensesin ilk 5 günü içinde veya gebelik ekarte edilerek de başlanabilir NuvaRing

  13. Vaginal Kontraseptif: Avantajları • Kullanıcı kontrollü • Kolayca yerleştirilip çıkartılabilir • Aylık metod • Her gün dikkat etmeye gerek yok • Sabit serum hormon seviyelerini sağlayan kontinü salınım • En düşük etinil estradiol dozu • Absorbsiyonla ilgili gastrointestinal problemlerden uzak • Hepatik “first-pass” etki yok • OK ile karşılaştırıldığında genital semptomlarla ilgili aşikar bir farklılık yok • Vaginal ıslaklık daha fazla rapor edilmiş (diğer vaginal parametrelerde candida, vaginal pH farklılık yok) Veres S, Miller L, Burington B. Obstet Gynecol. 2004;104:555-63.

  14. Kontraseptif Halka: Etki Mekanizması • NuvaRing® ovulasyonu inhibe etmektedir • FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur • LH surge’ü izlenmemiştir • Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur (<2.9 nmol/L) • Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir Mulders TM, Dieben TO. Fertil Steril. 2001;75:865-870

  15. Kontraseptif EtkinlikNuvaRing® Avrupa Çalışması Roumen et al. Hum Reprod. 2001;16:469-75

  16. Kontraseptif Halka Tolerabilite:Yan Etkiler Dieben TO, et al. Obstet Gynecol. 2002;100:585-593

  17. İrregüler KanamaNuvaRing vs. KOK karşılaştırması * İrregüler kanama insidansı (%) * * Siklus */**İstatistiksel olarak anlamlı farklılıklar Scientific communication ESC 2004

  18. NES/EE Şematik Dizaynı Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka Ara yüzey 8.4 mm NES çekirdek NES/EE çekirdek 56 mm • Halka 1 yıl süreyle etkili • 3 hafta vajinada, 1 hafta kanama olması için çıkarılıyor • Population Council, halen Faz III çalışmaları yapılıyor (Haziran 2009, 2300 kadın)

  19. Kontraseptif Vaginal Halkalar Laktasyondaki kadınlar için vaginal halka 1.NES içerenler (6 ay devamlı kullanım)n=180, RCT, doz bulma çalışması NES dozu Devam oranları 50 mg/gün %84.8 75 mg/gün %76.7 100 mg/gün %73.2Ovulasyon her dozda da inhibe olmuş (p<10nmol/L) Contraception 2001;63:257-61. 2.Naturel progesteron hormonu içerenlerBu halka HRT’de progestin gereken kadınlarda da kullanılacaktır.

  20. Transdermal (TD) Kontraseptifler • Kontraseptif patch’ler • TD jeller • TD spray kontraseptifler

  21. Transdermal Kontraseptif Patch • Hormonlar kontinü sistemik dozda salınır • 150 µg norelgestromin • 20 µg etinil estradiol • Kontraseptif hormonal seviyelere patch’in yerleştirilmesinden 48 saat sonra hızla ulaşılır • Haftalık kullanım (7 gün) • Gastrointestinal sistem by-pass edilir Abrams LS, et al. J Clin Pharmacol. 2001;41:1232-1237, 1301-1309. Abrams LS, et al. Contraception. 2001;64:287-294. Creasy GW, et al. Semin Reprod Med. 2001;19:373-380.

  22. Transdermal Kontraseptif Sistem • 3-patch sistem • 3 hafta süreyle her hafta 1 patch uygulanır • Her bir patch haftanın aynı günü uygulanır • 1 hafta patch uygulanmaz Patch #1 Patch #2 Patch #3 Patch Ø Yeni siklus başlanır 28 gün siklus 28 gün siklus Hafta 5 Hafta 1 Hafta 2 Hafta 3 Hafta 4 Abrams LS, et al. Contraception. 2001;64:287-294. Creasy GW, et al. Semin Reprod Med. 2001;19:373-380. Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.

  23. TDKontraseptif Patch: Uygulamalar • Boyut: 20 cm2 • 3 kattan oluşur: • İç kısım uygulama anında çıkarılır • Hormonlu adhesive tabaka • Dıştaki koruyucu polyester tabaka • Kalçaya, kolun üst dış yüzüne, üst abdomen bölgesine, meme dışındaki üst gövde bölgesine uygulanabilir Keder LM. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002;15:179-181.

  24. TD Patch: Avantajları • Kullanıcı kontrollü, basit, haftalık uygulama • Kontraseptif etkide hızlı reversibilite • 3 ay kullanım sonrası düzenli sikluslar • Kolay başlama ve sonlandırma

  25. TD Patch: Dezavantajları • Uygulama bölgesinde reaksiyon • 90 kilonun üzerindeki hanımlarda çok etkin değil • Kullanımın ilk 2 ayında memede ağrı • Diğer yan etkiler OK’larda görülenlerle benzer • Patch’in dışarıdan görülmesi bazı kullanıcılar tarafından istenmeyebilir • HIV veya STD’ye karşı koruyuculuk sağlamaz Zieman M, et al. Fertil Steril. 2002;77(Suppl 2):S13-S18.

  26. Transdermal Kontraseptif Patch: Etkinlik Zieman M, et al. Fertil Steril. 2002;77(Suppl 2):S13-S18. Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98(Pt 1):799-805. Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354. Hedon B, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2000:70(suppl 1):78.

  27. Transdermal Kontraseptif Patch: Yan Etkiler Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.

  28. Estrojen Maruziyeti: Kontraseptif Patch’inOK ve Vaginal Halkayla Karşılaştırılması halka (15 µg EE/gün) Patch (20 µg EE/gün) OK (30 µg EE/gün) * * *P<0.05 vs. patch ve halka *P<0.05 vs.halkave OK †P<0.05 vs.halka † En yüksek ortalama pik konsantrasyonu (Cmax)(pg/mL) EE konsantrasyonu vs. zaman (AUC 0-21) (ng.h/mL) OK = oral kontraseptif; EE = etinil estradiol van den Heuvel, et al. Contraception. 2005;72:168-174.

  29. Transdermal Kontraseptif Patch:Venöz Tromboembolik Olay Riski Jick SS, et al. Contraception. 2006;73:223-228; Cole JA, et al. Obstet Gynecol. 2007;109:339-346.

  30. Transdermal Kontraseptif Patch: Sonuç • FDA tavsiyesi: • 2006’da 2 epidemiyolojik çalışma sonuçlarına göre bazı kadınlarda artmış venöz tromboembolizm (VTE) olaylarına rastlanmasından dolayı, risk faktörleri olan kadınların patch kullanımlarının tekrar gözden geçirilmesi uygun görülmüştür • Etkinlik • Oral kontraseptif kullanıcılarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek komplians bulunmuştur

  31. Transdermal Kontraseptif Jel • Nestorone + Naturel Estradiol Transdermal Kontraseptif Sprey • Nestorone + Naturel Estradiol • Avantajı: • Naturel estradiolün venöz tromboembolizm riski, oral verilime göre 4 kat daha azdır. • Sprey teknolojisi relatif olarak düşük maliyetli bir yaklaşımdır.

  32. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS, Mirena®) 24 saatte 20 µg levonorgestrel salgılanır Kullanım süresi: 5 yıl Kullanıcıların %0.1’inde ilk kullanım yılında gebelik görülebilir Servikal müküste kalınlaşma Sperm fonksiyonu inhibisyonu Endometriumda incelme Fertilizasyon inhibisyonu Progestinli İntrauterin Sistemler Jonsson B, et al. Contraception. 1991;43:447-458. Kulier R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3: CD005347.

  33. Kontraseptif İmplantlar İmplanon • Tek çubuk implant (4 cm uzunluk ve 2 mm çapta)Etilen vinyl asetattan yapılmıştır ve 68 mg etonorgestrel (desogestrel’in aktif metaboliti) içerir. • Kullanım süresi: 3 yıl • Pearl indeks: 0.38 • Levonorgestrel: iki çubuklu (Jadelle, 5 yıl) • Nestorone (NES): Tek çubuk (Population Council, 2 yıl, Latin Amerika) • Elcometrine: Tek çubuk (6 ay) • Nomegestrol asetat: Tek çubuk (Uniplant, 1 yıl) • Capronor: Biodegredable Levonorgestrel (1 yıl)

  34. Kontraseptif İmplant: Karakteristikler • Etonorgestrel’in serum seviyeleri implantın yerleştirilmesinden hemen sonra artar • Fertilite çabuk geri döner • Menstrual sikluslar 3 ay içinde başlar • Estrojen içermez • Laktasyondaki kadınlar için 6. postpartum haftadan itibaren uygundur • İnsersiyon bölgesi nondominant kolun iç bölgesidir • Uygulama ve çıkarma için klinisyene gitme zorunluluğu vardır Croxatto HB. Eur J Contracept Reprod Health 2000; 5 Suppl 2: 21-28.

  35. Kontraseptif İmplant Etkinlik: Etki Mekanizması • Ovulasyonu baskılar • Servikal müküsün viskozitesini artırır • 5629 kadın-yılı kullanımında gebelik rapor edilmemiştir • Yan etkiler: • Düzensiz kanama (%13) • Akne (%14.5) • Emosyonel labilite (%14.2) • Baş ağrısı (%12.7) • Kilo alımı (%12.1) • Dismenore (%9.7) • İmplant bölgesinde kısa süreli ağrı (<%5) The Implanon US Study Group. Contraception 2005;71:319-326.

  36. Progestin – Only Acil Kontrasepsiyon: Nor-Levo • İlk doz: Korunmasız koitus sonrası ilk 72 saat içinde • İkinci doz: İlk dozdan 12 saat sonra diğer tablet alınır (Geleneksel iki doz verilimi) Nor-Levo (Levonorgestrel 0.75 mg) Weismiller DG. Am Fam Physician. 2004; 70: 707-714.

  37. Histeroskopik Sterilizasyon Teknikleri • Essure: Microinsert (4 cm, superelastik nitinol + çelik sarmalı) • Adiana: Tuba uterinaların düşük seviyeli radyofrekans dalgasıyla ablazyonu + proksimale yumuşak silikon matriks yerleştirilmesi • Ovion: Tuba uterinaya fibröz ve oklüzyona yol açan metal tüp yerleştirilmesi

  38. Erkekte Hormonal Kontrasepsiyon Bu konuda yapılan çalışmaların amacı FSH’yı baskılayarak azospermi oluşturmaktır.

  39. Erkekte Kontraseptif Metodlar: Hormonal Yaklaşım 1. Androjenler: • İnjeksiyonlar: Kısa süreli (3 hafta-3 ay) etkili • İmplantlar: 7 alfa metil nortestosteron (MENT)® 1 yıl • Oral: Testosteron undecanoate (TU)(Tek oral aktif sentetik T) 3x1 PO veya 2 ayda bir IM 2. GnRH antagonistleri + androjen replasmanı (Testosterone enanthate 100 mg/hafta) 3. Progestinler + androjen replasmanı GnRH aşıları: Çalışmalar sonuç verici olmamıştır. Araştırma programı durdurulmuştur.

  40. Erkekte Kontraseptif Metodlar: Nonhormonal Yaklaşım • Suspensuarlar (İnternal ısı) • Eksternal ısı • RISUG:Reversible Inhibition of Sperm Under GuidanceHindistan’da Faz III çalışma aşamasında • IVD: Intra Vasa Device [Silikon (ABD), ürethan tüp (Çin)] • Vasa deferense enjekte edilen poliüretan, silikon tıkaç (Çin) • Adjuvan (Lonidamin): Antikanser ajan • Bazı antihipertansif ilaçlar • Phenoxybenzamin • Nifedipine • Thioridazine • Triptergium • Enzim inhibitörleri, genomik ve proteomiklerin tanınması • İmmünokontraseptifler

  41. İdeal Kontraseptif • Güvenli • Etkili • Reversibl • Kullanımı kolay • Ucuz Yeni araştırma alanları; reprodüktif sistemi içine alan: • Genler, proteinler, enzimlerle yapılmaktadır • Dual protektif etki araştırılmaktadır [STD ve HIV’a karşı mikrobisidlerle (Carraguard) kombine]

More Related