ABORDAJE DE LAS MIOPATÍAS

1. ABORDAJE DE LAS MIOPAT�AS DR. RAFAEL VERA URQUIZA PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique D�az Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodr�guez Weber SUPERVIS�: Dra. Micaela Mart�nez

2. CASO VI�ETA Masculino de 26 a�os, sin antecedentes de importancia y previamente sano es hospitalizado por presentar un cuadro de dificultad progresiva para caminar de un a�o de duraci�n. Al interrogatorio dirigido niega haber presentado dificultades previas al inicio del cuadro. La EF muestra debilidad de los m�sculos flexores del cuello; hipertrofia bilateral de los gastrocnemios; debilidad de los m�sculos proximales de las extremidades inferiores; presenta una marcha de �pato� � C�mo debe ser evaluado este paciente ?

3. DEFINICI�N

4. Alteraciones del SNC Enfermedad de la motoneurona inferior Neuropat�as perif�ricas Alteraciones de la placa neuromuscular que generen debilidad muscular No es miopat�a:

7. RECORDANDO � El m�sculo, es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio energ�tico. Cada m�sculo: miles de fibras musculares. Cada fibra: c�lula de mm a varios cm (largo), 10 a 100 micras de di�metro.

8. RECORDANDO � Fibra muscular: Miofibrillas (filamentos gruesos y delgados) Filamentos delgados: actina, troponina, tr�pomiosina Filamentos gruesos: miosina Sarc�meros (unidades de repetici�n de las miofibrillas)

9. RECORDANDO � Unidad motora: Neurona motora Axon perif�rico y ramas terminales La uni�n neuromuscular en cada terminaci�n nerviosa Cada una de las fibras de m�sculo esquel�tico inervadas por el axon

10. RECORDANDO � Miofibillas se asocian con: T�bulos trasversos (PA) Ret�culo sarcopl�smico (Ca+2) Gluc�geno Mitocondrias

11. Abordaje del paciente miop�tico

12. Evaluaci�n cl�nica. Anamnesis. Edad de inicio. Evoluci�n. Antecedentes familiares. Examen f�sico. Ver contracci�n, relajaci�n y reposo. Fatigabilidad. Relaci�n con temperatura. Ex�menes: Enzimas musculares. Electromiograf�a. Biopsia muscular.

13. Evaluaci�n cl�nica. S�ntomas negativos Debilidad Proximal > distal Edad de presentaci�n (d�cada) Permanente vs intermitente Tiempo de evoluci�n aguda (< 4 semananas) ? miopat�as inflamatorias Subaguda ( 4 � 8 semanas) Cr�nica ( > 8 semansa) ? distrofias / cong�nitas Reca�das: monof�sico vs polif�sico Debildad objetiva ? s�ntoma m�s confiable

14. PATRONES DE DEBILDAD 1. Mm proximales de las extremidades Es el m�s com�n Poco espec�fico Puede involucrar a los mm flexores y extensores cervicales Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

15. PATRONES DE DEBILDAD 2. Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior) M�s com�n se encuentra en neuropat�as Ejemplos: distrofia miot�nica, distrofia distal, titinopat�a, zaspopat�a y miositis por cuerpos de inclusi�n Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

16. PATRONES DE DEBILDAD 3. Debilidad proximal superior de los m�sculos periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal) Al asociarse con debilidad facial ? distrofia fascio-escapulo-humeral Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopat�as cong�nitas Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

17. PATRONES DE DEBILDAD 4. MsTs (distal) ? mu�ecas y dedos flexores; MsPs (proximal) ? cuadriceps Patognom�nico de la miositis por cuerpos de inclusi�n La debilidad es asim�trica (poco com�n) Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

18. PATRONES DE DEBILDAD 5. Mm �culo-far�ngeos Ptosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea ? distrofia oculofaringea Ptosis + oftalmoplegia sin alteraci�n faringea prominente ? miopat�a mitocondrial Ptosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea ? distrofia miot�nica Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

19. PATRONES DE DEBILDAD Mm extensores del cuello �dropped head syndrome� Compartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patr�n Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

20. Evaluaci�n cl�nica. S�ntomas positivos: Mialgia Epis�dicas (metab�licas) Constante (inflamatorias) No espec�fico, es poco com�n Calambre muscular Generalmente benigno EMG: descargas r�pidas

21. Evaluaci�n cl�nica. S�ntomas positivos: Contractura muscular Poco com�n Mayor duraci�n que un calambre Px con deficiencia enzim�tica glucol�tica EMG: silencio el�ctrico

22. Evaluaci�n cl�nica. S�ntomas positivos: Mioton�a Ausencia de relajaci�n muscular despu�s de una contracci�n voluntaria Mejoran con el ejercicio repetido �calentamiento� Si empeoran con el ejercicio se denomina �paramioton�a� Empeoran con el fr�o Se debe a despolarizaciones repetitivas de la membrana muscular

23. Evaluaci�n cl�nica. S�ntomas positivos: Rabdomiolisis Pacientes que presentan debilidad inducida por el ejercicio y mialgias Pueden presentar mioglobinuria, debido a periodos de destrucci�n muscular r�pida

24. Evaluaci�n cl�nica. Antecedentes Familiares Patrones de herencia AD, AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial)

25. EXPLORACI�N NEUROL�GICA Graduar la fuerza muscular por grupos y bilateralmente Sentado ? extensi�n de la rodilla y flexi�n de cadera Posici�n prona ? flexi�n de la rodilla Decubito lateral ? abducci�n de la rodilla Evaluaci�n cl�nica.

26. EXPLORACI�N NEUROL�GICA Observar desempe�o de las actividades de la vida diaria Sonrisa horizontal ? debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente ? debilidad facial alta Ptosis Voz nasal ? debilidad palatina Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

27. EXPLORACI�N NEUROL�GICA MARCHA marcha miop�tica �de pato� con hiperlordosis (debilidad p�lvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Subir escaleras Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

28. EXPLORACI�N NEUROL�GICA Rigidez muscular probar la incapacidad para relajar el pu�o Percutir m�sculos con martillo de reflejos ? contracci�n persistente (regi�n tenar y mu�eca; grupo de m�sculos extensores de los dedos) Evaluaci�n cl�nica. http://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.movhttp://www.prohealthsys.com/physical/movies/gait_ab_11.mov

29. EX�MENES LABORATORIO ENZIMAS S�RICAS DE ORIGEN MUSCULAR CPK Isoformas: MM (m�sculo esquel�tico); MB (m�sculo cardiaco); BB (cerebro) Su ausencia no excluye miopat�a Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador m�s sensible de enfermedad muscular AST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hep�ticas Su elevaci�n obliga a medir la GGT y CPK

30. EMG En reposo. Silencio el�ctrico, salud de masa muscular. Si existe contracci�n es patol�gico. Fibrilaci�n (denervatorio) y onda aguda positiva. En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2 mV), duraci�n (5 a 18 mseg) y n�mero de fases (bi o trif�sicos). Miopat�a: Actividad espont�nea en reposo. Baja amplitud, voltaje

31. S�ntoma cardinal miopat�as: Debilidad muscular. S�ntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Fatigabilidad. Diferencia con alt neurog�nica: Alt sensibilidad. Topograf�a d�ficit motor. Reflejos osteotend�neos. Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido.

32. BIOPSIA MUSCULAR Se utiliza para tener el diagn�stico M�sculo moderadamente d�bil, no severamente (< 3/5) Miop�tico vs neurop�tico Neurop�tico ? atrofia por denervaci�n con fibras angulares peque�as, grupo de fibras atr�ficas y grupos de fibras histoqu�micamente iguales Miop�tico ? n�cleo central, hipertrofia de c�lulas peque�as y grandes, degeneraci�n y regeneraci�n de fibras M Inflamatorio ? c�lulas inflamatorias mononucleares en endomisio y perimisio M mitocondrial ? fibras rojas rasgadas en la tinci�n de Gomori

33. Otros estudios Electrolitos s�ricos, pruebas endocrinas e inmunol�gicas espec�ficas para establecer el diagn�stico Prueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopat�a metab�lica que involucra la v�a enz�mpatica de la gluc�lisis Despu�s de ejercicio vigoroso se mide los niveles s�ricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa ? sin elevaci�n de lactato An�lisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)

34. Otros estudios Microscop�a electr�nica Eval�a los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagn�stico patol�gico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en las microscop�a de luz: Miopat�as cong�nitas y mitocondriales Gen�tica molecular Se utiliza para el diagn�stico y para conocer a los portadores

35. Diferencia entre neuropat�a y miopat�a

36. Clasificaci�n de miopat�as

37. Miopat�as cong�nitas

38. INTRODUCCION M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo cong�nito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfol�gicos caracter�sticos.

40. Clasificaci�n ( modificada ) 1- Miopat�as con alteraci�n en la maduraci�n o desarrollo muscular: a) Miopat�a miotubular asociada al cromosoma X b) Desproporci�n cong�nita de tipos de fibras (21%) 2- Miopat�as con anormalidades nucleares: a) Miopat�as centronucleares (14%) 3- Miopat�as con alteraci�n de las prote�nas miofibrilares y citoesquel�ticas: a) Miopat�as concores : - Enfermedad con concores centrales(16%) - Enfermedad con m�ltiples minicores (10%) b) Miopat�a nemal�nica. (20%)

41. Caracter�sticas cl�nicas Comparten muchas caracter�sticas cl�nicas y patol�gicas, con severidad variable. Inicio precoz. Casos severos: disminuci�n o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipoton�a y respiraci�n poco efectiva. Incapacidad para alimentarse.

42. M�s comunmente, el primer a�o presentan hipoton�a, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Patr�n difuso, predominio proximal. Ni�os peque�os y delgados. Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.

43. Laboratorio CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patr�n miop�tico o irritabilidad. No hay evidencia de defecto en uni�n neuromuscular. A veces la Bp muestra car�cter distr�fico como aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario m�s de una biopsia. Inmunohistoqu�mica suele no ser necesaria para el diagn�stico. S� ayudar�a en la nemal�nica con Ac contra alfa- actinina.

44. Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain. Dark blue structures are seen only with this stain. They contain Z disk material, including alpha-actinin and tropomyosin

45. MULTIPLES BASTONCILLOS EN MIOPATIA NEMALINICA

46. Ac�mulos de alfa actinina.

47. MIOPAT�AS INDUCIDAS POR F�RMACOS

48. Miopat�as inducidas por medicamentos � Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales causas de mipat�as Cuadro var�a: mialgia leve ? miopat�a cr�nica + debilidad severa > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis

49. Miopat�as inducidas por medicamentos Mecanismos: Toxicidad directa EtOH, coca�na, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina Inflamaci�n inducida inmunol�gicamente D-penicilamina Da�o muscular indirecto Isquemia por compresi�n y rabdomiolisis: opiacios y EtOH Hipokalemia (diur�ticos) Estados hiperkin�ticos (EtOH) Diston�as (fenotiazinas)

50. Miopat�as inducidas por medicamentos Toxicidad directa ALCOHOL AGUDA: Efecto del EtOH directo o uno de sus metabolitos en el metabolismo intermediario en la estructura/funci�n de la membrana celular CR�NICA: �mecasnismo ? diversos factores ? debilidad y atrofia de las fibras tipo II The pathogenesis of acute myopathy probably involves the direct effect of alcohol or one of its metabolites on muscle cell intermediary metabolism and on muscle cell membrane structure and function that affect transmembrane permeability of ions and water. Hypokalemia and hypophosphatemia, commonly seen in chronic alcoholics, may potentiate muscle toxicity [8] . (See "Hypophosphatemia in the alcoholic patient"). Although other causes of rhabdomyolysis commonly occur in alcoholics, including seizures, delirium tremens, and coma, acute myopathy can clearly occur in the absence of any of these factors. Chronic myopathy���Chronic alcoholic myopathy presents with the gradual onset of diffuse, usually proximal muscle weakness over a period of weeks to months. Diffuse muscle atrophy is common. Muscle pain and tenderness are usually absent. CK and other muscle enzymes typically are normal or only mildly elevated, and myoglobinuric renal failure does not occur [8,12] . Female alcoholics may be at increased risk for chronic myopathy. In one study, for example, females developed myopathy at lower cumulative doses of alcohol than male alcoholics even when corrected for body weight [13] . Chronic myopathy usually occurs in malnourished alcoholics, but has been clearly observed in well-nourished ambulatory patients [14] . The mechanism of chronic alcoholic myopathy is incompletely understood. Direct toxic effects of alcohol or one of its metabolites on skeletal and cardiac muscle, chronic malnutrition and disuse, and chronic electrolyte abnormalities all are likely to contribute to the onset of weakness and type II fiber atrophy.The pathogenesis of acute myopathy probably involves the direct effect of alcohol or one of its metabolites on muscle cell intermediary metabolism and on muscle cell membrane structure and function that affect transmembrane permeability of ions and water. Hypokalemia and hypophosphatemia, commonly seen in chronic alcoholics, may potentiate muscle toxicity [8] . (See "Hypophosphatemia in the alcoholic patient"). Although other causes of rhabdomyolysis commonly occur in alcoholics, including seizures, delirium tremens, and coma, acute myopathy can clearly occur in the absence of any of these factors. Chronic myopathy���Chronic alcoholic myopathy presents with the gradual onset of diffuse, usually proximal muscle weakness over a period of weeks to months. Diffuse muscle atrophy is common. Muscle pain and tenderness are usually absent. CK and other muscle enzymes typically are normal or only mildly elevated, and myoglobinuric renal failure does not occur [8,12] . Female alcoholics may be at increased risk for chronic myopathy. In one study, for example, females developed myopathy at lower cumulative doses of alcohol than male alcoholics even when corrected for body weight [13] . Chronic myopathy usually occurs in malnourished alcoholics, but has been clearly observed in well-nourished ambulatory patients [14] . The mechanism of chronic alcoholic myopathy is incompletely understood. Direct toxic effects of alcohol or one of its metabolites on skeletal and cardiac muscle, chronic malnutrition and disuse, and chronic electrolyte abnormalities all are likely to contribute to the onset of weakness and type II fiber atrophy.

51. Miopat�as Inflamatorias

52. Generalidades Grupo heterog�neo de des�rdenes caracterizados por inflamaci�n del m�sculo esquel�tico, con da�o de fibra y debilidad cl�nica. Existen dos categor�as de miopat�as. Idiop�tica. Infecciosa.

54. DIAGN�STICO / CLASIFICACI�N 1. Debilidad muscular (sim�trica/proximal) 2. Incremento s�rico de un componente muscular intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina 3. EMG con anormlidades 4. Inflamaci�n en la biopsia de m�sculo (1) muscle weakness (usually symmetric and proximal, sparing the muscles innervated by the cranial nerves); (2) an increase in the serum concentration of certain intracellular muscle components, such as enzymes (eg, creatinine kinase) or myoglobin; (3) an electromyogram showing abnormalities; and (4) inflammation seen on muscle biopsy. Classification criteria [3,4] suggest that a diagnosis of inflammatory myopathy is definite if all four of these elements are present, probable when three are present, and possible if two are present.(1) muscle weakness (usually symmetric and proximal, sparing the muscles innervated by the cranial nerves); (2) an increase in the serum concentration of certain intracellular muscle components, such as enzymes (eg, creatinine kinase) or myoglobin; (3) an electromyogram showing abnormalities; and (4) inflammation seen on muscle biopsy. Classification criteria [3,4] suggest that a diagnosis of inflammatory myopathy is definite if all four of these elements are present, probable when three are present, and possible if two are present.

55. Dermatomiositis. Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Mujeres se afectan m�s que hombres. 50 � 60 a�os. Patog�nesis. Es un desorden microangiop�tico mediado humoralmente. Dep�sitos vasculares de IgM, C3 evento inmunol�gico primario es la generaci�n de Ac contra ant�genos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a da�o isqu�mico de la fibra muscular.

56. Cl�nica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (d�as) o lentamente progresivo (a�os). Motor: La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminuci�n de la actividad y sd febril. Debilidad: Flexores de cuello. Cintura escapular y p�lvica.

57. Quejas: Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia. Rash: Precede a lo motor. Afecta primero a dedos y periorbitario. Decoloraci�n p�rpura de p�rpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente.

58. Compromiso de manos: Regiones periungueales con eritema escamoso. Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de t�rax o sobre hombros y espalda (signo del chal). En ni�os aparece en 30 a 50% calcificaciones subcut�neas, en adultos no. Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiop�tica.

62. Laboratorio. Evaluaci�n incluye: Pruebas musculares. Electrocardiograma. Biopsia de m�sculo. Creatinin cinasa, marcador m�s seguro, sensible y espec�fico de destrucci�n muscular, elevado en m�s del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.

63. Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Alanina aminotransferasa informaci�n. ANA + en 25 a 50%. Ac miositis espec�ficos est�n asociados a HLA (limitados en cl�nica). Ac Jo � 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar.

64. Electromiograf�a �til en la demostraci�n de la naturaleza miop�tica del desorden. Ayuda en la determinaci�n de que m�sculo biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espont�nea. Potenciales de fibrilaci�n. Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiot�nicas o complejos repetitivos.

65. Polimiositis. Entre los 50 a 60 a�os. Raro en ni�os y cuando ocurre es dentro de un �sd de overlap�. Cl�nicamente se presenta similar a dermatomiositis, evoluci�n de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal sim�trico. Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo � 1). Poliartritis en 45%. M�sculo card�aco puede estar comprometido.

66. Laboratorio. CK s�rica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Ac miositis espec�ficos +. Ac anti Jo � 1 en 20%. EMG: similar a dermatomiositis. Con patr�n miop�tico de actividad espont�nea aumentada, unidades motoras polif�sicas peque�as y reclutamiento temprano.

68. Distrofias musculares.

69. Las distrofias musculares son miopat�as gen�ticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la s�ntesis de una prote�na estructural espec�fica. Tambi�n las podr�amos definir como entidades que afectan principalmente al m�sculo estriado y que tienen en com�n un patr�n distr�fico de necrosis-regeneraci�n caracter�stico en la biopsia muscular.

70. La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas prote�nas estructurales. Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoprote�nas asociadas a la distrofina.

71. DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

73. GUILLERMO DUCHENNE

74. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producci�n de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500.

75. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Comienza entre los 2 y 4 a�os con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%). Excepcionalmente el inicio de los s�ntomas es muy precoz, expresado por hipoton�a desde la lactancia temprana. Los signos caracter�sticos son: Debilidad de musculatura esc�pulo-p�lvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.

76. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER CI l�mite y r�pida progresi�n. Aparici�n posterior de retracci�n aquiliana, escoliosis y p�rdida de la ambulaci�n antes de los trece a�os. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera d�cada. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopat�a dilatada refractaria a tratamiento.

77. MANIOBRA DE GOWERS

78. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducci�n nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaci�n, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patr�n voluntario est� compuesto por unidades motoras en general polif�sicas, breves y de baja amplitud.

79. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Biopsia muscular: Muestra un patr�n distr�fico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontra�das, diferentes grados de necrosis. T�cnicas de inmunohistoqu�mica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.

80. DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOP�A

81. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones. Sintomatolog�a: Se inicia generalmente a los 5-15 a�os de edad, aunque los casos m�s leves son de presentaci�n m�s tard�a. Patr�n de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.

82. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER La cl�nica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaci�n unos 16 a�os despu�s del comienzo de la enfermedad o incluso m�s tardiamente. No es infrecuente la afectaci�n cardiaca, generalmente en forma de miocardiopat�a dilatada. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.

84. DISTROFIA OCULO-FARINGEA

85. DISTROFIA FACIOESC�PULOHUMERAL

86. Miopat�as mitocondriales

89. Abordaje diagn�stico de enfermedades mitocondriales

90. Determinaci�n del acido l�ctico Enzimas musculares EMG Biopsia muscular Microscopia electr�nica Neuroim�genes Estudio molecular

91. Enzimas musculares Suelen ser normales o discretamente elevadas.

92. Biopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicas (tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa. Son fibras que se forman al cortar el m�sculo congelado se ti�en rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)

94. Oftalmoplejia externa progresiva. Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis l�ctica y episodios de stroke-like (MELAS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)

95. CASO VI�ETA Los ex�menes de laboratorio de rutina fueron normales CPK 5250 unidades EMG del m�sculo deltoides derecho: sin actividad al reposo ECG, Rx de t�rax y ECO TT normal Biopsia de m�sculo: variaci�n significativa del di�metro de las fibras; mionecrosis con fagocitosis, inflamaci�n interticial e infiltraci�n perivascular. Inmunohistoqu�mica: ambas fibras afectadas (tipo I y II); zonas de ausencia de distrofina en la mayor parte del sarcolema Diagn�stico: Distrofia muscular de Becker

96. GRACIAS