Tap og sorg; N r n i familien blir borte

1. Tap og sorg; N�r �n i familien blir borte Therese Brask-Rustad psykologspesialist / fagsjef Psykiatrisk klinikk Sykehuset Buskerud, 3004 Drammen Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 1

2. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 2 Sammendrag � minste en kj�r ved d�dsfall, kan ha dyptgripende virkninger for de etterlatte. Omstendigheter rundt tapet, eller forholdet til den avd�de, kan f�re til mange vanskelige tanker og f�lelser som �kompliserer sorgen. Sterkt belastende hendelser kan skape skremmende reaksjoner hos vanlige mennesker Tap av en kj�r under traumatiske betingelser er en s�rlig belastning. Tap av barn blir ofte opplevd som et traumatisk tap Ofte store individuelle forskjeller i reaksjoner p� tap av en kj�r. Ulike m�ter � oppleve og � uttrykke sorg og savn, kan skape problemer eller konflikter, noe som igjen kan �ke lidelsen. Individuelle og kj�nnsrelaterte forskjeller ved sorg kan skape eller forsterke problemer i et parforhold n�r foreldre mister et barn.

3. Definisjon av psykologiske traumer S�rlig belastende, skremmende, eller p� annen m�te katastrofale hendelser som overg�r det man m�tte regne med � oppleve i livet og der normalt psykisk friske mennesker vil reagere med sterke reaksjoner eller symptomer. Hendelsen involverer alvorlig trussel mot eget eller andres liv, helse eller personlig integritet Hendelsen oppleves som regel � ligge utenfor eget mestringspotensiale, og gir som regel opplevelse av intens frykt, avmakt, fortvilelse Psykologiske, kroppslige og atferdsmessige sterke symptomer som i seg selv ofte skaper fortvilelse og angst Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 3

4. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 4 Tap og traumer Tap og traumer er ofte knyttet til hverandre fordi traumer kan inneb�re tapet av en kj�r. Tapet av en kj�r kan v�re s�rlig traumatisk under visse omstendigheter Om et tap oppleves som traumatisk, avhenger av omstendighetene rundt tapet, symptomer p� traumatisering, mestring, forholdet til den avd�de konsekvenser av tapet � identitet, �konomi, fremtid Det er vanskelig � forutse hvilke typer tap og traumer som faktisk vil bli opplevd som traumatiske nettopp pga slike samvarierende faktorer

5. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 5 Rubins to-spors modell for tap og sorg Tidligere teoretisk fokus p� � bryte b�ndet til den avd�de, samt fokus p� symptomer og funksjon Rubin: fokus p� fortsatt tilknytning (continuing bonds) til den avd�de skape et nytt internalisert forhold, reorganisere den indre verden, gjenoppbygge mening og identitet Tidligere fokus p� at vellykket sorgarbeid krever at paret s�rger sammen � gir st�tte og tr�st til hverandre. Nyere forsking viser imidlertid at par sjelden s�rger sammen, og i liten grad klarer � gi hverandre st�tte. Antakelser om at man burde f� til overst�ende, skaper �kt lidelse (Gilbert, 1996)

6. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 6 Psykososial fungering og forholdet til den avd�de Spor I: Psykososial fungering: angst, depresjon, somatiske plager, forhold til familie og andre, selvf�lelse, arbeid og mestring av dagliglivet Spor II: Forhold knyttet til relasjonen til avd�de: tanker / antakelser knyttet til tapet, f�lelsene og tankene knyttet til den avd�de, forestillinger og minner, emosjonell avstand, konflikter, idealisering, selvoppfatning / identitet, prosessen der minnet om avd�de formes � hvordan minnet blir noe mer enn sorgen, og veves inn i livshistorien

7. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 7 Traume- og sorgrelaterte antakelser Traumatisering og PTSD er reaksjoner p� ekstremt belastende hendelser som overfall, ulykker, katastrofer, krig eller br� d�d � som offer eller vitne Type traume og individuelle forskjeller i hvordan hendelsen oppfattes og oppleves, er viktige for utvikling av forstyrrelser og behandling Opplevd mestring og konsekvenser av tapet modererende faktorer Tilknytningsforhold � kvalitet, forholdet til den avd�de p�virker opplevelsen av den traumatiske hendelse eller tap Tidligere tapserfaringer og antakelser / forskjellig m�ter � takle tap og sorg p�virker hvordan hendelsen oppleves og mestres

8. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 8 Problematiske antakelser ved tap og sorg Lav frustrasjons toleranse : Unng�else av smerten pga antakelser om at det vil v�re for overveldende Overdreven frustrasjontoleranse: Intensivering av smerten pga antakelser om at man m� lide fordi en fortjener det, eller som en m�te � holde fast ved minnet om den avd�de

9. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 9 Kj�nnsforskjeller ved sorg N�r et barn d�r er det en tendens til at m�dre blir mer emosjonelt overveldet, de viser oftere depresjon, sinne, skyld, tap av emosjonell kontroll, forvirring, depersonalisering, tap av mening, desperasjon Fedre fokuserer mer p� � st�tte familien og � mestre hverdagen Par opplever ofte redusert emosjonelt engasjement og intimitet, eller konflikter om niv� av intimitet Konflikter knyttet til den ene partens unng�elsesatferd, konflikter om den �rette� formen for � s�rge, og hvordan kommunisere s�rlig om avd�de, tapet og sorgen Antakelsen om �sunn� m�te � s�rge p� basert p� kvinners m�te � s�rge p�. Menns m�te bryter med antakelsen om hvordan sorg uttrykkes (Gilbert, 1996)

10. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 10 Forskjeller i sorg knyttet til kultur og tidligere erfaringer Sorg, og forventninger knyttet til sorgprosessen, m� ses i en sosial og kulturell kontekst Tidligere erfaringer med sorg spiller inn p� godt og vondt S�rbarhet i f.t. tidligere belastninger S�rbarhet i f.t. depresjon eller andre psykiske lidelser

11. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 11 S�rlig forhold ved tap av et barnMalkinson, 2007 Konsekvenser i f.t. rollen som forelder Hvor mange barn har jeg? Egen d�d inneb�rer at barnet blir tapt p� ny � ingen som tenker p� barnet lenger og holder minnet levende Tap av forbindelse med fremtiden Overlevelsesskyld Eksistensielle dilemmaer � urettferdighet, desillusjonering Det unaturlige i at barnet f�r foreldrene S�rlig s�rbarhet for � utvikle kronisk sorg med betydelig tilleggskomplikasjoner

12. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 12 Implikasjoner for terapi Viktig � vurdere forskjeller mellom partenes oppfatning av det traumatiske tapet, hvilken betydningen det har: Tap av trygghet, tillit, helse eller kj�rlighet Konsekvensene, antakelser om fremtiden, �konomiske problemer Forhold knyttet til identitet Mening med livet Sinne, skyld, skam eller avvisning (selvmord Emosjonell smerte

13. Sorgterapi Terapi retter seg mot: symptomer knyttet til sorg og traumer, antakelser knyttet til reaksjoner og symptomer hvordan strenge eller urimelige antakelser om egne reaksjoner kan skape �kt lidelse og stress sider ved forholdet til den avd�de, konsekvenser av tapet. Ny mening: Hvordan finne / skape ny mening med livet � Fortsatte b�nd: Hvordan knytte eller beholde et indre psykologisk forhold til den avd�de. M�let er ikke � slutte � s�rge, eller glemme den d�de, men hvordan klare � g� videre i livet, til tross for sorgen og smerten. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 13

14. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 14 Terapi ved traumatisk tap og sorg Terapi starter med kartlegging, vurdering og intervensjoner i f.t. symptomer p� traumer (PTSD), den traumatiske hendelsen og omstendigheter knyttet til tapet (spor I) Gradvis fokus p� variabler knyttet til forholdet til den avd�de som for eksempel forestillinger og ideer om den avd�de, f�lelser og antakelser om den avd�de, rekonstruksjon av mening og gjenoppbygging av et liv uten den avd�de. Skape et nytt internalisert forhold (spor II)

15. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 15 Parterapi ved sorg Terapi fokus p� � styrke b�nd b�de til avd�de (indre b�nd) og partner, Bedre psykososial funksjon i dagliglivet Fokusere p�, og tillate forskjeller i m�te � uttrykke sorg Hjelpe partene til � kunne v�re en trygg base for hverandre til tross for forskjeller i m�ter � forst� tapet og uttrykke sorgen - gjensidig st�tte og tr�st Skape plass til begge historiene / opplevelsene, validering og respekt �ke mestring og aktiviteter i hverdagen Hjelpe til � vise hvilken effekt emosjonell smerte og sinne har p� samspillet � �spill-over� effekt � �omdirigere� sinnet

16. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 16 Sorgterapi for foreldre / par �ke toleranse for opplevd sorg og smerte En mer adaptiv sorgprosess fjerner ikke smerten, men gj�r individet i stand til � uttrykke sorgen �pent uten angst for � �ke p�kjenningene p� seg selv eller andre Hjelpe partene til � lage en alternativ fortelling om tapet - en fortelling som skaper mindre lidelse, sinne, konflikter - samtidig som man skaper en felles historie Hvordan skape et fortsatt b�nd til avd�de � hvordan huske barnet, beholde minner Gi hjemmeoppgaver mellom timene for � �ke utveksling av tanker og f�lelser p� en mer hensiktsmessig m�te

17. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 17 Vanlige sp�rsm�l og dilemmaer B�r man prate om den avd�de eller b�r man unng� noe som vekker slik sorg og smerte? T�ler jeg smerten ved � minnes barnet? T�ler du det? Hvordan skal sorg bearbeides og uttrykkes? Kulturelle forskjeller i syn p� hvordan man h�ndterer psykisk smerte og lidelse? Hvor lenge varer sorg? Omgivelsenes reaksjoner og forventninger � orker de min / v�r sorg og smerte? Hvor lenge? Er det spesielle uttrykksformer som er mer akseptable enn andre? Hva er �normalt�?

18. De selvhelende krefter Mennesket har iboende selvhelende krefter b�de i kropp og sinn Viktig � la det ta tid! Hvordan tenker man om symptomene? Hvordan mestrer man symptomene? Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 18

19. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 19 Psykoedukasjon Informere om konsekvenser av traumatiske tap, PTSD, individuelle forskjeller og kj�nnsforskjeller Informere om forskjeller i m�ter � s�rge, variasjoner i sorgprosesser. Myten om �s�rge�ret� Understreke fortsatte b�nd til avd�de � m�let er ikke � bli ferdig med sorgen eller glemme den avd�de Hvordan flette tapet og sorgen inn i historien og fremtiden Normalisere symptomer og �ke optimisme � gjenkjenne forstyrrelser og lidelse som konsekvenser av traumatisk tap, og ikke som negative personlige egenskaper Hensiktsmessig vs uhensiktsmessig sinne

20. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 20 Probleml�sning og kommunikasjon Gjenoppbygge en mer positiv identitet som et par som takler livet Fokus p� mestring � gj�re mer av det som fungerer og som f�les ok Jobbe med � l�se problemer og konflikter � selv erfaring med � mestre �sm� konflikter eller problemer kan gi ny erfaring Finne oppgaver og aktiviteter som �ker tilknytning og samarbeid Forskjeller i m�ter � uttrykke og bearbeide sorg har f�rt til en myte om at tap av et barn �ker sannsynlighet for skilsmisse � ikke empirisk st�tte for denne antakelse (Malkinson, 2007)

21. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 21 Belastninger p� terapeuten Emosjonell utmattelse og utbrenthet kan v�re resultat av � m�tte over tid takle en virkelighet som er for brutal eller skremmende � forholde seg til (Se ogs� Figley, 2002) Angsten for at det kunne skje med deg / overidentifisering med de etterlatte foreldres smerte, kan f�re til unng�else, stress, emosjonell utmattelse Traumatisk motoverf�ring� balansen mellom overveldelse og empati, utmattelse og utbrenthet vs personlig vekst og �kt kompetanse (Malkinson & Geron, 2006; Malkinson 2007) Irrasjonelle eller overdrevene antakelser om at terapi m� lindre smerte, fordi sorg m� ikke v�re s� smertefull. Hvis vi ikke kan lindre smerten, er vi inkompetente terapeuter (Malkinson, 2007) �nsket / behovet for � lette de etterlatte foreldrenes smerte, og oppdagelsen av at det ikke er mulig, kan skape opplevelse av hjelpel�shet og frustrasjon Problemer med � skille mellom arbeid og privatliv

22. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 22 There is nothing more complete than a broken heart (Rabbi Menachem Meldel of Kutz) M�let er ikke at vi ikke skal bli overveldet, f�le hjelpel�shet, angst og tristhet, Godta at dette er normale responser i m�tet med mennesker i sorg og krise �ke v�r toleranse for slikt ubehag heller enn � kreve at vi ikke skal ha slike f�lelser. Finne m�ter � mestre ubehagelige f�lelser, tanker og opplevelser slik at vi klarer � g� videre og gj�re jobben v�r � til tross for angst, ubehag og lidelse

23. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 23 �Perspektiv� av Hans B�rli (1918-1989) �Mennesket vokser i livets strid,� heter det velberget blant folk som har striden bak seg. ska� lure p� det�. Sj�l har jeg faktisk minket; Snart er jeg s� liten at jeg ser himmelen gjennom lisseh�la i skoa mine.

24. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 24 Sentrale referanser Baucom D. H., Epstein N., & La Taillade J. J. (2002). Cognitive-behavioural couple therapy. I A. S. Gurman, N. S. Jacobson (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (3rd ed). (ss. 26-58). London: The Guilford Press. Brask-Rustad, T. (2006). Traumatisk sorg og kognitiv parterapi. Tidskrift for Norsk Psykologforening, 43, 805-812. Compton, J. S., & Follette, V. M. (1998). Couples surviving trauma: Issues and interventions. I V. M. Follette, J. I. Ruzek, & F. R. Abueg (Eds.), Cognitive-behavioural therapies for trauma (ss. 321-352). New York: The Guilford Press. Dattilio, F. M., Epstein, N. B., & Baucom, D. H. (1998). An introduction to cognitive-behavioral therapy with couples and families. I F. M. Dattilio (Ed.), Case studies in couple and family therapy; Systemic and cognitive perspectives (ss. 1-36). New York: The Guilford Press. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 8, 319-345. Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists� chronic lack of selv-care. Psychotherapy in Practice. 58, 1433-1441 Gilbert, K. R. �We�ve had the same loss, why don�t we have the same grief?� Loss and differential grief in families. Death Studies, 20, 269-283 Malkinson, R. (2006). Kognitiv terapi ved sorg. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43, 795-804

25. Therese Brask-Rustad Traumatisk tap og sorg 25 Ref. forts. Malkinson, R. & Geron, Y. (2006). Intervention continuity in posttraffic Fatality: From notifying families of the loss to establishing a self-help group. In: E. K: Rynearson (Ed.), Violent Death: Resilience and Intervention beyond the Crisis. New York: Routledge Malkinson, R. (2007). Cognitive Grief Therapy. Contructing a Rational Meaning to Life following Loss. London; W. W. Norton & Company Malkinson R., & Ellis, A. (2000). The application of rational-emotive behavior therapy (REBT) in traumatic and nontraumatic loss. I R. Malkinson, S. S. Rubin, & E. Witztum (Eds.), Traumatic and nontraumatic loss and bereavement: Clinical theory and practice (ss. 173-195). Connecticut: Psychosocial Press. Rubin, S. S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2003). Trauma and bereavement: Conceptual and clinical issues revolving around relationships. Death Studies, 27, 667-690. Salkovskis, P. M. (1996). The cognitive approach to anxiety: Threat beliefs, safety-seeking behaviour, and the special case of health anxiety and obsession. I P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (ss. 48-74). New York: The Guilford Press. Schwab, R. (1996). Gender differences in parental grief. Death Studies, 20, 103-114. Brask-Rustad, T. (2006). Traumatisk sorg og kognitiv parterapi. Tidskrift for Norsk Psykologforening, 43, 805-812