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. HISTORIA CL
E N D
1. "Hay una fuerza motriz ms poderosa que el vapor, la electricidad y la energa atmica. Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein) Dra. Beln Gonzlez Gragera
Institut Oncolgic Hospitals Son Lltzer-Manacor (ION), Mallorca
2. HISTORIA CLNICA Varn 68 aos
AP: No hbitos txicos, enfermedades o alergias
EA: Historia de Prostatismo obstructivo
Consulta a mdico AP que realiza PSA:17
Remitido a Urologa (Ago/03)
Exploracin fsica: BEG
Tacto Rectal: Prstata adenomatosa, grado III-IV, consistencia dura, lmites conservados
Resto sin inters
3. PRUEBAS DIAGNSTICAS Y ESTUDIO EXTENSION Ecografa transrrectal (32cc): prstata asimtrica, heterognea con calcificaciones y ndulo hipoecico.
Toda la zona perifrica es hipoecognica perdiendose la ecoestructura prosttica normal con lmites difusos.
Anatoma Patolgica: ADENOCARCINOMA convencional
Grado de Gleasson: 4+3 = 7/10, Proporcin de tejido prosttico afecto por el carcinoma: 65 %, Nmero de cilindros afectos por el carcinoma: 3/3. No Invasin perineural ni vascular.
GGO sea: captacin sospechosa en ambas palas iliacas.
TC abdomen superior y pelvis s/c contraste:
Neoplasiaprosttica con signossugerentesde infiltracin de la grasaperiprosttica y vejiga.
Adenopataretroperitonealparaarticaizquierda 9mm y enbifurcaciniliacaizquierdade11mm.
LesionesblsticasnodularesenD12,cuello femoral izq. ypalasilacas.
4. IMGENES DEL TAC
5. VALORACION DIAGNOSTICA Y PLAN ADENOCARCINOMA DE PRSTATA
Gleason 7 y PSA: 17,
Estadio cT3-4N1M1 (M1seas)
(ECOG:0, Semiologa urinaria, no dolor seo)
Plan teraputico:
BLOQUEO ANDROGNICO COMPLETO
(Goserelina + Bicalutamida)
6. FASE HORMONOSENSIBLE Oct/03: BAC con nadir PSA:0,2 a los 7meses (2aos)
Julio/05: PB, Suspensin del Antiandrgeno (3meses sin resultado )
7. FASE ANDROGENO-INDEPENDIENTE Remitido a Oncologa en Nov/05:
Asintomtico (no dolor seo ni clnica miccional), ECOG:0
PSA: 15. Progresin biolgica y radiolgica
TAC: Disminucin del tamao de las adenopatas retroperitoneales. Metstasis seas con cambio en el patrn de afectacin
GGO: acmulos en cresta ilaca y L1-L3, otros de <intensidad en hombro dcho y arco costal izq. Bajo
Rx torax: sin alteraciones
Dic/05: Ketoconazol 400mg/12h + Hidrocortisona
(2meses): Progresin Bioqumica
8. FASE HORMONORREFRACTARIA Febr/06: 1lnea de QT Taxotere-Prednisona x 8ciclos
Respuesta Parcial no agotada (PSA:12) (PB con ILP: 5m)
Enero/07: Retratamiento Taxotere-Prednisona x 8, RP
Excelente tolerancia: Astenia g.1, Toxicidad ungueal g.2.
9. QT LNEAS SUCESIVAS Abri/08: 3lnea QT Estramustina-VNR x 8ciclos, EE
No toxicidad. Ecocardiograma control: FEVi 65%
S.Depresivo (problemas de relacin): Psicoterapia y AD Respuesta+
GGO: aumento de las lesiones seas (PB y PR con ILP: 3m)
Enero/09: 4lnea QT Mitoxantrone-Prednisona x 9 + A.Zoledrnico
Julio/09: Compresin medular (Progresin clnica no PB)
10. COMPRESIN MEDULAR Ingresa por astenia y anorexia de 1sem de evolucin, no refiere dolores seos pero s debilidad en MMII que dificulta la deambulacin, oliguria y estreimiento
EF: Conserva estado gral. Nivel sensitivo, paraparesia 4/5, hiperreflexia.
RMN COLUMNA: Afectacin metastsica difusa en raquis.
Compresin medular en D4 por masa de partes blandas epidural en D4-D5. Masa de partes blandas epidural anterior en L4-L5, S2.
11. REHABILITACION Y PALIACION Dexametasona + RTpaliativa (1fraccin de 5 Gy y 7fracciones de 3 Gy/f) + Rehabilitacin: recuperacin funcional (SyF)
Traslado a H.Paliativos (RHB/Fisioterapia): silla-andador-muletas
Ago/09: 5lnea QT Ciclofosfamida-Dexametasona, PB
En domicilio desde Oct/10: seguimiento ESAD
Realmente, muy bien, no dolor. ECOG:2
12. FASE TERMINAL DE LA ENFERMEDAD Febr/10: Progresin bioqumica/clnica (nicturia y lumbalgia con paraparesia MMII que precisa nuevo ingreso en H.Paliativos: Dexametasona dosis alta + RHB con resultado positivo, Morfina)
Ganas de seguir luchando
Sigue QT metronmica (10meses total), PB y PC
Ago/10: nueva lnea tto Bicalutamida dosis altas (10das)
Ingresa por Toxicidad constitucional y deprivacin corticoidea
Progresin tumoral: Traslado a H.Paliativos
EXITUS en Oct/10: SV 7aos
13. EL PACIENTE DE LA REGLA DEL 5 Naci en 1935
Diagnstico de Ca.prstata el 5/10 de 2003
Hormonorrefractario desde el 2005 y durante 5 aos
5 lneas de QT con ILP: 5meses
EXITUS en 10/2010
Y con los 5 sentidos puestos en la Vida y en su Enfermedad
14. VOLVAMOS SOBRE NUESTRO PASOS
15. GUIAS CLINICAS DE TRATAMIENTO En la actualidad slo un 5% de los cnceres de prstata se presentan con metstasis al diagnstico, tratndose de una enfermedad incurable con el objetivo teraputico de controlar la enfermedad manteniendo la calidad de vida.
Los pacientes con enfermedad mnima (M1 en esqueleto axial y ganglios) tienen una SVglobal de 51meses y aquellos que alcanzan un nadir de PSA<0,2 en los primeros 7meses, obtienen una SV de 75meses.
El tratamiento inicial y principal es la deprivacin andrognica que consigue un control en el 80% pero casi todos los pacientes se harn hormonorresistentes y precisarn otros tratamientos includa la QT.
El BAC (bloqueo andrognico completo) ofrece un escaso beneficio en SV (mediana de SV: 24-30meses) sobre la monoterapia pero, con mayor toxicidad y costes (Metaanlisis del PCTCG); un estudio de la Cochrane, recomienda su inicio precoz por una mejora en la mortalidad y reduccin de las complicaciones asociadas. Cuando la enfermedad se torna andrgenoindependiente, los pacientes pueden responder a otras maniobras hormonales, sin impacto en la SV (1supresin del Antiandrgeno: 20%RO y luego Ketoconazol: 20%RO).
Posteriormente si progresa y el cncer de prstata se hace hormonorresistente ser subsidiario de QT y otras terapias de soporte, includos la RT y los Bifosfonatos.
En esta situacin, la QT estndar en 1lnea es el Docetaxel, tras demostrar un beneficio de la SV en los 2grandes EC fase III (SWOG y TAX327), con mejores tasas en pacientes asintomticos y aquellos que mejoran su dolor y PSA (incluso si ste se eleva inicialmente). En la actualidad slo un 5% de los cnceres de prstata se presentan con metstasis al diagnstico, tratndose de una enfermedad incurable con el objetivo teraputico de controlar la enfermedad manteniendo la calidad de vida.
Los pacientes con enfermedad mnima (M1 en esqueleto axial y ganglios) tienen una SVglobal de 51meses y aquellos que alcanzan un nadir de PSA<0,2 en los primeros 7meses, obtienen una SV de 75meses.
El tratamiento inicial y principal es la deprivacin andrognica que consigue un control en el 80% pero casi todos los pacientes se harn hormonorresistentes y precisarn otros tratamientos includa la QT.
El BAC (bloqueo andrognico completo) ofrece un escaso beneficio en SV (mediana de SV: 24-30meses) sobre la monoterapia pero, con mayor toxicidad y costes (Metaanlisis del PCTCG); un estudio de la Cochrane, recomienda su inicio precoz por una mejora en la mortalidad y reduccin de las complicaciones asociadas. Cuando la enfermedad se torna andrgenoindependiente, los pacientes pueden responder a otras maniobras hormonales, sin impacto en la SV (1supresin del Antiandrgeno: 20%RO y luego Ketoconazol: 20%RO).
Posteriormente si progresa y el cncer de prstata se hace hormonorresistente ser subsidiario de QT y otras terapias de soporte, includos la RT y los Bifosfonatos.
En esta situacin, la QT estndar en 1lnea es el Docetaxel, tras demostrar un beneficio de la SV en los 2grandes EC fase III (SWOG y TAX327), con mejores tasas en pacientes asintomticos y aquellos que mejoran su dolor y PSA (incluso si ste se eleva inicialmente).
16. 2 MANIOBRAS HORMONALES La suspensin del Antiandrgeno se ha utilizado durante aos pero hay pocos ECprospectivos al respecto, este es el ms grande: los datos indican uqe la respuesta es un evento raro (se pensaba que el mecanismo de respuesta poda ser debido a mutaciones del receptor andrognico pero hay mutaciones en el 10% y en este estudio no se han comprobado.
Ketoconazol parece tener actividad modesta en CPAi pero como debe usarse junto con la Hidorcortisona, parte del efecto se le atribuye al corticoide. Tb el perfil favorable de toxicidad lo hacen razonable como tto (combinado con suspensin AA o secuencial) para enf. Con .CPAi en ausencia de enfermedad rpidamente progresiva.
En este estudio hay <enfermos con descenso PSA >50% respecto de otros estudios con 55-63%, aqu atribudo a la baja biodisponibilidad (mx en medio cido) del Ketoconazol pues no se recomend tomar con el estmago vaco.
El % de pacientes con reduccin >50% PSA no difiere entre los uqe usaron la combinacin o luego la secuenciacin en el crossover aunque el estudio no fue diseado para probar su uso temprano o diferido.
Resaltar que los pacientes que respondieron a la retirada del AA, lo hicieron al uso de ketoconazol (67% vs 21%).
Resurge que la respuesta del PSA >50% es un marcador intermedio de respuesta y SV en pacientes tratados con 2lnea hormonal, QT o suramina; en este estudio existe tal correlacin pero es un marcador post-tto.
El estudio indica que los niveles de DHEA y DHEAS y androstenodiona bajan con el Ketoconazol pero no lo hacen solo con la suspensin del AALa suspensin del Antiandrgeno se ha utilizado durante aos pero hay pocos ECprospectivos al respecto, este es el ms grande: los datos indican uqe la respuesta es un evento raro (se pensaba que el mecanismo de respuesta poda ser debido a mutaciones del receptor andrognico pero hay mutaciones en el 10% y en este estudio no se han comprobado.
Ketoconazol parece tener actividad modesta en CPAi pero como debe usarse junto con la Hidorcortisona, parte del efecto se le atribuye al corticoide. Tb el perfil favorable de toxicidad lo hacen razonable como tto (combinado con suspensin AA o secuencial) para enf. Con .CPAi en ausencia de enfermedad rpidamente progresiva.
En este estudio hay <enfermos con descenso PSA >50% respecto de otros estudios con 55-63%, aqu atribudo a la baja biodisponibilidad (mx en medio cido) del Ketoconazol pues no se recomend tomar con el estmago vaco.
El % de pacientes con reduccin >50% PSA no difiere entre los uqe usaron la combinacin o luego la secuenciacin en el crossover aunque el estudio no fue diseado para probar su uso temprano o diferido.
Resaltar que los pacientes que respondieron a la retirada del AA, lo hicieron al uso de ketoconazol (67% vs 21%).
Resurge que la respuesta del PSA >50% es un marcador intermedio de respuesta y SV en pacientes tratados con 2lnea hormonal, QT o suramina; en este estudio existe tal correlacin pero es un marcador post-tto.
El estudio indica que los niveles de DHEA y DHEAS y androstenodiona bajan con el Ketoconazol pero no lo hacen solo con la suspensin del AA
17. En Marzo/07 (previamente Ago/03) se realiz una actualizacin de SV (867muertes total) comprobndose que el beneficio en SV se haba mantenido en el tiempo con aumento en la diferencia entre DP3 y MP en 2,9meses con HR similar y el valor de la P ms potente; la dif. Entre DP1 y MP permanece no significativa. El porcentaje de pacientes que sobreviven ms de 3aos fue de 18,6% D3P, 16,8% D1P y 13,5% MP.
Existe la misma tendencia en SV entre los brazos para varones >65aos, aquellos con/sin dolor basal y con valores de PSA altos/bajos (115).
D1P no ofrece ningn beneficio comparado con MP, esquema que no debe de ser administrado excepto para pacientes con riesgo de fiebre neutropnica.
Factores indicadores de pobre pronstico (peor SV) pero no predictores de respuesta: M1 viscerales, pobre PS, dolor y valor alto de PSA.
En Marzo/07 (previamente Ago/03) se realiz una actualizacin de SV (867muertes total) comprobndose que el beneficio en SV se haba mantenido en el tiempo con aumento en la diferencia entre DP3 y MP en 2,9meses con HR similar y el valor de la P ms potente; la dif. Entre DP1 y MP permanece no significativa. El porcentaje de pacientes que sobreviven ms de 3aos fue de 18,6% D3P, 16,8% D1P y 13,5% MP.
Existe la misma tendencia en SV entre los brazos para varones >65aos, aquellos con/sin dolor basal y con valores de PSA altos/bajos (115).
D1P no ofrece ningn beneficio comparado con MP, esquema que no debe de ser administrado excepto para pacientes con riesgo de fiebre neutropnica.
Factores indicadores de pobre pronstico (peor SV) pero no predictores de respuesta: M1 viscerales, pobre PS, dolor y valor alto de PSA.
18. NOMOGRAMA TAX-327 Modelo multivariante de Cox y Nomograma para predecir la SV a 1,2 y 5 aos encontrando 10 Factores pronsticos independientes; a diferencia de otros nomogramas basados en EC pequeos donde la mayori de pacientes no fueron tratados con las QTactuales (Txt, Mtx, etc).
PSADT se asoci de forma independiente con la SV: pacientes con rpida cintica (<55das) tenan ms dolor, >niveles PSA, <Hb, >nloc en GGO y eran ms jvenes y fue asociada con un 46%riesgo de muerte
M1hepticas
>2 localizaciones M1
Dolor clnicamente significativos
PS <= 70
Tipo de PT (medible o en GGO versus slo PSA)
Grado tumoral: Gleason > 7
FA elevada
Hb baja
Las variables relacionadas con el riesgo de mortalidad fueron: M1hepticas, <2loc.M1, bajo PS y dolor.Modelo multivariante de Cox y Nomograma para predecir la SV a 1,2 y 5 aos encontrando 10 Factores pronsticos independientes; a diferencia de otros nomogramas basados en EC pequeos donde la mayori de pacientes no fueron tratados con las QTactuales (Txt, Mtx, etc).
PSADT se asoci de forma independiente con la SV: pacientes con rpida cintica (<55das) tenan ms dolor, >niveles PSA, <Hb, >nloc en GGO y eran ms jvenes y fue asociada con un 46%riesgo de muerte
M1hepticas
>2 localizaciones M1
Dolor clnicamente significativos
PS <= 70
Tipo de PT (medible o en GGO versus slo PSA)
Grado tumoral: Gleason > 7
FA elevada
Hb baja
Las variables relacionadas con el riesgo de mortalidad fueron: M1hepticas, <2loc.M1, bajo PS y dolor.
19. RESULTADOS INTERESANTES DEL TAX-327 La QoL est deteriorada (FACT-P < 128) en el 75% de pacientes, independientemente de que tengan dolor o no (aunque ms si presentan dolor), lo cual significa uqe se altera por otros sntomas.
La QoL se deteriora con la QT algo ms con D3P 29,1% que con MP 25% no significativa; ello fue ms observado en pacientes con pocos sntomas.
Mejor SV en pacientes mnimamente sintomticos.
Correlacin entre la respuesta del PSA con la mejora del dolor y la QoL, pero una parte sustancial de enfermos que consiguen reduccin del PSA, no parecen obtener un beneficio paliativo por lo uqe, los mdicos deben tomar la decisin de continuar tto por la impresin subjetiva.
La respuesta del PSA no precede la respuesta del dolor o la QoL, el marcador no anticipa el beneficio paliativo de la QT.
Muchos pacientes respondieron tardamente a la QT por lo uqe se recomienda no tomar decisiones hasta ms de 4ciclos a menos que haya gran toxicidad.
Factores independienes predictores de SV (anlisis Landmark): respuesta del PSA y del dolor (pero no la respuesta de la QoL pues adems, la mayora afectan su QoL con la QT). As el dolor debe de ser un endpoint a la hora de tratar como paliacin, no el PSA.
(nuestro enfermo no tena dolor pero un PSADT: 1,99meses=57das pero tena una PT en la GGO con varios focos de captacin)
La QoL est deteriorada (FACT-P < 128) en el 75% de pacientes, independientemente de que tengan dolor o no (aunque ms si presentan dolor), lo cual significa uqe se altera por otros sntomas.
La QoL se deteriora con la QT algo ms con D3P 29,1% que con MP 25% no significativa; ello fue ms observado en pacientes con pocos sntomas.
Mejor SV en pacientes mnimamente sintomticos.
Correlacin entre la respuesta del PSA con la mejora del dolor y la QoL, pero una parte sustancial de enfermos que consiguen reduccin del PSA, no parecen obtener un beneficio paliativo por lo uqe, los mdicos deben tomar la decisin de continuar tto por la impresin subjetiva.
La respuesta del PSA no precede la respuesta del dolor o la QoL, el marcador no anticipa el beneficio paliativo de la QT.
Muchos pacientes respondieron tardamente a la QT por lo uqe se recomienda no tomar decisiones hasta ms de 4ciclos a menos que haya gran toxicidad.
Factores independienes predictores de SV (anlisis Landmark): respuesta del PSA y del dolor (pero no la respuesta de la QoL pues adems, la mayora afectan su QoL con la QT). As el dolor debe de ser un endpoint a la hora de tratar como paliacin, no el PSA.
(nuestro enfermo no tena dolor pero un PSADT: 1,99meses=57das pero tena una PT en la GGO con varios focos de captacin)
20. CUNDO EMPEZAR LA QT Pacientes sintomticos
Paciente asintomtico con factores de mal pronstico:
- enfermedad visceral
- elevado n localizaciones M1
- progresin de la enf.medible o en GGO
Paciente asintomtico slo con elevacin PSA:
PSADT < 55das, PSA basal > 114
Este anlisis sigue sin responder la pregunta de si usar el Txt en pacientes mnimamente sintomticos o esperar hasta sntomas (pq favorece a todos); parece razonable ofrecerlo a enfermos con sntomas y aquellos que los desarrollarn pronto, basados en el PSADT. Ahora uqe existen otras 2lneas de tto, el n de pacientes para ello aumentar pero, es necesario valorar el beneficio potencial de la QT frente a la toxicidad esperada. Y adems, son necesarios estudios de coste-efectividad.
Este anlisis sigue sin responder la pregunta de si usar el Txt en pacientes mnimamente sintomticos o esperar hasta sntomas (pq favorece a todos); parece razonable ofrecerlo a enfermos con sntomas y aquellos que los desarrollarn pronto, basados en el PSADT. Ahora uqe existen otras 2lneas de tto, el n de pacientes para ello aumentar pero, es necesario valorar el beneficio potencial de la QT frente a la toxicidad esperada. Y adems, son necesarios estudios de coste-efectividad.
21. EFECTO FLARE-UP En el TAX 327 se identificaron 23p con aumento inicial del PSA y criterios de PT pero posteriormente tuvieron descenso de al menos 50% frente al basal; respondieron tardamente (y otros ms lo hubieran hecho de no haberla suspendido) a la QT por lo uqe se recomienda no tomar decisiones hasta ms de 4ciclos a menos que haya gran toxicidad.
En el TAX 327 se identificaron 23p con aumento inicial del PSA y criterios de PT pero posteriormente tuvieron descenso de al menos 50% frente al basal; respondieron tardamente (y otros ms lo hubieran hecho de no haberla suspendido) a la QT por lo uqe se recomienda no tomar decisiones hasta ms de 4ciclos a menos que haya gran toxicidad.
22. RETRATAMIENTO CON DOCETAXEL 1 lnea: 42pacientes
2 lnea: 10p
3lnea: 3p
Tiempo 1-2lnea: 24sem
Tiempo 2-3lnea: 26sem
54% respuesta PSA
70% respuesta PSA
(SV: 13m, SV 1ao: 52%)
Por primera vez en la historia el grupo test el retto con Txt en CPHR (a pesar de las recomendaciones en contra del comit NICE pero ante la falta de otras opciones de 2lnea) con la experiencia en otros tipos tumorales que ofrecen RO entre 18-100% con el retto con el mismo esquema.
La experiencia demuestra que pacientes que responden inicialmente al Txt, mantienen su sensibilidad a subsecuente re-tto sin aumento significativo de la toxicidad hematolgica (Neutropenia g.3-4 en 2,5, 7 y 12% en el nciclos de lneas sucesivas).
Ocho pacientes recibieron >12ciclos y uno lleg hasta 30 y aunque no hay una dosis mx tolerada para el Txt, debe tenerse precaucin en la toxicidad acumulativa.
1lnea (media de 7ciclos/p): 40% r del PSA >50% y 14% respuesta 30-50% (16% EE y 23% PT). 80% mejora sintomtica y 17% de NF g.3-4
2lnea (m: 6c/p): 70% reduccin PSA y 30% mejora sintomtica, 20% NF (ms alta pero no significativa)
3lnea: repoondieron todos los pacientes con reduccin PSA >50% y mayor toxicidad hematolgica sin muertes txicas.
Al menos 3ECrandomizados han explorado el tto intermitente del BA por lo que, de forma similar, el tto intermitente con QT resulta una opcin atractiva que podra ofrecer mejoras en la QoL durante los perodos sin QT.
ASCENT (EC faseII qe explora Txtsemanal + Calcitriol x 3-4sem) objetiva RO del PSA >50% en 45,5% de pacientes retratados tras 18sem de intervalo libre; sin embargo son muestras pequeas de pacientes como para extraer conclusiones.
La propuesta de tto intermitente es Txt trisemanal x 6ciclos con posible uso posterior a las 18-20sem pero, se necesitan estudios prospectivos para validar este esquema.Por primera vez en la historia el grupo test el retto con Txt en CPHR (a pesar de las recomendaciones en contra del comit NICE pero ante la falta de otras opciones de 2lnea) con la experiencia en otros tipos tumorales que ofrecen RO entre 18-100% con el retto con el mismo esquema.
La experiencia demuestra que pacientes que responden inicialmente al Txt, mantienen su sensibilidad a subsecuente re-tto sin aumento significativo de la toxicidad hematolgica (Neutropenia g.3-4 en 2,5, 7 y 12% en el nciclos de lneas sucesivas).
Ocho pacientes recibieron >12ciclos y uno lleg hasta 30 y aunque no hay una dosis mx tolerada para el Txt, debe tenerse precaucin en la toxicidad acumulativa.
1lnea (media de 7ciclos/p): 40% r del PSA >50% y 14% respuesta 30-50% (16% EE y 23% PT). 80% mejora sintomtica y 17% de NF g.3-4
2lnea (m: 6c/p): 70% reduccin PSA y 30% mejora sintomtica, 20% NF (ms alta pero no significativa)
3lnea: repoondieron todos los pacientes con reduccin PSA >50% y mayor toxicidad hematolgica sin muertes txicas.
Al menos 3ECrandomizados han explorado el tto intermitente del BA por lo que, de forma similar, el tto intermitente con QT resulta una opcin atractiva que podra ofrecer mejoras en la QoL durante los perodos sin QT.
ASCENT (EC faseII qe explora Txtsemanal + Calcitriol x 3-4sem) objetiva RO del PSA >50% en 45,5% de pacientes retratados tras 18sem de intervalo libre; sin embargo son muestras pequeas de pacientes como para extraer conclusiones.
La propuesta de tto intermitente es Txt trisemanal x 6ciclos con posible uso posterior a las 18-20sem pero, se necesitan estudios prospectivos para validar este esquema.
23. MITOXANTRONE EN SEGUNDA LNEA Datos histricos de Mtx-p en 1lnea ofrecidos por Tanock en 1996 ofrecen tasa de respuesta del PSA 39% con paliacin sintomtica enel 38%
Con mejora en la QoL, datos que se confirmaron en el EC CALGB con tiempos a la progresin de 3,7m sin demostrar ninguno de ellos un benefico en la SVglobal (12meses); sin embargo, debido a los resultados paliativos, el tto fue aprobado.
Posteriormente el EC TAX 327 ofreci una base de datos de pacientes en PT a la primera lnea y, de esta manera obtener datos de SV en el crossover teraputic
Hau que resaltar que los pacientes tratados inicialmente con Txt que cruzaron a Mtx tenan >carga tumoral: PS bajo, PSA/FA/dolor ms altos que los pacientes que recibieron antes el MTx y luego Txt (quizs por ello menos respuestas) y adems estos fueron tratados durante ms tiempo.
De los pacientes del TAX 327, un 23% recibieron 2lneas de QT.
El tiempo medio a la progresin del PSA fue 3,5m para Txt-Mtx y 5,9m para Mtx-Txt y tb >nciclos con Txt al principio.
El presente estudio slo puede resaltar (peq.n enfermos) que algunos pacientes con CPHR pueden experimentar respuestas a 2lneas de QT que estaran indicadas en enfermos con buen PS.
Incluso se plantean que dada la baja tasa de respuestas con Mtx, bien podra plantearse la 2lnea con slo Prednisona (brazo control del EC Saraplatino y debera reservarse la combinacin Mtx-P para pacientes fit fuera de EC disponibles.
El EC fase III SPARC (Saraplatino-prednisona vs Prednisona solo) consigue beneficio en SLP (objetivo ppal del estudio) pero slo superior en 2semanas por lo que, se ha puesto en duda su significado y adems, sin dif. En SV y con >toxicidad hematolgica.
Con los resultados del ensayo TROPIC (Mtx vs Cabazitaxel), la FDA ha aprobado el uso de Cabazitaxel en pacientes tratados previamente con Docetaxel, demostrndose un beneficio en SV (15,1meses vs 12,7m), as como respuestas del PSA (32% vs 17%)RECIST (14,4 vs 4,4%) y tiempo a la progresin (2,8m vs 1,4m). Sin embargo la toxicidad g.3-4 fue N 81%, anemia/trombopenia, astenia y diarrea en 4-10% con 4,9% de muertes txicas.
Abiraterona..Datos histricos de Mtx-p en 1lnea ofrecidos por Tanock en 1996 ofrecen tasa de respuesta del PSA 39% con paliacin sintomtica enel 38%
Con mejora en la QoL, datos que se confirmaron en el EC CALGB con tiempos a la progresin de 3,7m sin demostrar ninguno de ellos un benefico en la SVglobal (12meses); sin embargo, debido a los resultados paliativos, el tto fue aprobado.
Posteriormente el EC TAX 327 ofreci una base de datos de pacientes en PT a la primera lnea y, de esta manera obtener datos de SV en el crossover teraputic
Hau que resaltar que los pacientes tratados inicialmente con Txt que cruzaron a Mtx tenan >carga tumoral: PS bajo, PSA/FA/dolor ms altos que los pacientes que recibieron antes el MTx y luego Txt (quizs por ello menos respuestas) y adems estos fueron tratados durante ms tiempo.
De los pacientes del TAX 327, un 23% recibieron 2lneas de QT.
El tiempo medio a la progresin del PSA fue 3,5m para Txt-Mtx y 5,9m para Mtx-Txt y tb >nciclos con Txt al principio.
El presente estudio slo puede resaltar (peq.n enfermos) que algunos pacientes con CPHR pueden experimentar respuestas a 2lneas de QT que estaran indicadas en enfermos con buen PS.
Incluso se plantean que dada la baja tasa de respuestas con Mtx, bien podra plantearse la 2lnea con slo Prednisona (brazo control del EC Saraplatino y debera reservarse la combinacin Mtx-P para pacientes fit fuera de EC disponibles.
El EC fase III SPARC (Saraplatino-prednisona vs Prednisona solo) consigue beneficio en SLP (objetivo ppal del estudio) pero slo superior en 2semanas por lo que, se ha puesto en duda su significado y adems, sin dif. En SV y con >toxicidad hematolgica.
Con los resultados del ensayo TROPIC (Mtx vs Cabazitaxel), la FDA ha aprobado el uso de Cabazitaxel en pacientes tratados previamente con Docetaxel, demostrndose un beneficio en SV (15,1meses vs 12,7m), as como respuestas del PSA (32% vs 17%)RECIST (14,4 vs 4,4%) y tiempo a la progresin (2,8m vs 1,4m). Sin embargo la toxicidad g.3-4 fue N 81%, anemia/trombopenia, astenia y diarrea en 4-10% con 4,9% de muertes txicas.
Abiraterona..
24. VINORELBINA Y ESTRAMUSTINA Estudios fase II: actividad sinrgica de la combinacin Estramustina + Vinorelbina/Vinblastina (RO y respuestas del PSA hasta 60%)
ECs fase III 1lnea: VBL+E mejor que VBL (RO: 25%vs3%, SLP: 3,7vs2,2m, y SV: 12,4vs9,4m) y VNR+HC mejor
Meta-anlisis de Estramustina (+QT) en CPHR:
aumento absoluto de SV 9,5%, mejor R del PSA (RR 0,53)
Pero ?eventos tromboemblicos g.3-4 Varios estudios fase II han mostrado actividad sinrgica de la combinacin Estramustina-Vinorelbina, con respuestas del PSA hasta 60% y aunque su uso en primera lnea en EC fase III demostr ventajas sobre la VBL en monoterpai (tasa respuesta 25,2% vs 3,2% y SV 12,5m vs 9,4m), bien poda ser empleado en lneas sucesivas tras el Taxotere, en ausencia de una 2lnea estndar.
La combinacin de VNR e hidrocortisona ha demostrado en un EC fase III mayor beneficio clnico y aumento en la tasa de respuesta del PSA, tiempo a la progresin en 1lnea; datos que avalan la eficacia de la VNR en el CPHR que por su adecuado perfil de toxicidad, bien podra ser una alternativa para 2lnea.Varios estudios fase II han mostrado actividad sinrgica de la combinacin Estramustina-Vinorelbina, con respuestas del PSA hasta 60% y aunque su uso en primera lnea en EC fase III demostr ventajas sobre la VBL en monoterpai (tasa respuesta 25,2% vs 3,2% y SV 12,5m vs 9,4m), bien poda ser empleado en lneas sucesivas tras el Taxotere, en ausencia de una 2lnea estndar.
La combinacin de VNR e hidrocortisona ha demostrado en un EC fase III mayor beneficio clnico y aumento en la tasa de respuesta del PSA, tiempo a la progresin en 1lnea; datos que avalan la eficacia de la VNR en el CPHR que por su adecuado perfil de toxicidad, bien podra ser una alternativa para 2lnea.
25. QT METRONMICA Administracin continua de bajas dosis, a intervalos regulares, sin descanso y durante largo perodo de tiempo
Target: clula endotelial (clula tumoral resistente)
El desarrollo de terapias antiangiognicas en cncer ha llevado al desarrollo de dosificacin metrnmica de quimioterpicos convencionales como la CTX y otras con el renacimiento de antiguos citostticos. Estudios preclnicos demostraron de forma sorprendente, respuestas tumorales potentes y duraderas con el uso de la CTX con dosis metronmicas, en gran n de modelos tumorales.
El target ppal para la terapia antiangiognica es la lentamente proliferativa clula endotelial tumoral y que es, inadecuadamente interrumpida con protocolos de QT ciclcas convencionales. En este sentido, las clulas tumorales son resistentes a esta concentracin.
Pero no todos las drogas antineoplsicas tienen esta capacidad (Adriamicina ni epotilonas).
CTX emergi con gran inters tras su utilizacin en estudios in vivo de ca.prstata pq puede ser administrada crnicamente con seguridad y adems va oral con buena biodisponibilidad.
Por otro lado, el grupo de Fontana ha sido el nico en describir cambios en los niveles plasmticos de molculas pro- y anti-angiognicas en paciente CPHR tratados con QTmetronmica (CTX, CBX, DEX) encontrando una relacin moderada pero significativa entre los niveles VEGF y valor del PSA, sugiriendo que stos podran ser indicadores de la actividad neoplsica (observaron que los niveles de VEGF se mantenan marcadamente aumentados en pacientes no respondedores y, al contrario que se reducan en los que respondan).
Y sin diferencias en el TSP-1 aunqeu sus niveles se mantenan aumentados en lso respondedores (con descenso en la concentracin de VEGF).
En definitiva, Fontana demostr que la QTmetronmica afecta la expresin VE-cadherina y los niveles de VEGF en pacientes con CPHR, lo cual los convierte en mardadores farmacodinmicos de respuesta.
El desarrollo de terapias antiangiognicas en cncer ha llevado al desarrollo de dosificacin metrnmica de quimioterpicos convencionales como la CTX y otras con el renacimiento de antiguos citostticos. Estudios preclnicos demostraron de forma sorprendente, respuestas tumorales potentes y duraderas con el uso de la CTX con dosis metronmicas, en gran n de modelos tumorales.
El target ppal para la terapia antiangiognica es la lentamente proliferativa clula endotelial tumoral y que es, inadecuadamente interrumpida con protocolos de QT ciclcas convencionales. En este sentido, las clulas tumorales son resistentes a esta concentracin.
Pero no todos las drogas antineoplsicas tienen esta capacidad (Adriamicina ni epotilonas).
CTX emergi con gran inters tras su utilizacin en estudios in vivo de ca.prstata pq puede ser administrada crnicamente con seguridad y adems va oral con buena biodisponibilidad.
Por otro lado, el grupo de Fontana ha sido el nico en describir cambios en los niveles plasmticos de molculas pro- y anti-angiognicas en paciente CPHR tratados con QTmetronmica (CTX, CBX, DEX) encontrando una relacin moderada pero significativa entre los niveles VEGF y valor del PSA, sugiriendo que stos podran ser indicadores de la actividad neoplsica (observaron que los niveles de VEGF se mantenan marcadamente aumentados en pacientes no respondedores y, al contrario que se reducan en los que respondan).
Y sin diferencias en el TSP-1 aunqeu sus niveles se mantenan aumentados en lso respondedores (con descenso en la concentracin de VEGF).
En definitiva, Fontana demostr que la QTmetronmica afecta la expresin VE-cadherina y los niveles de VEGF en pacientes con CPHR, lo cual los convierte en mardadores farmacodinmicos de respuesta.
26. ESTUDIOS CON QT METRONMICA El grupo de Nelius realiz una revisin de la literatura entre 1962-2010 acerca de QTmetronmica en CPHR con la obtencin de 446artculos de los que slo 12 fueron tiles para la publicacin; eran estudios fase I/II algunos de ellos randomizados y retrospectivos, cuyo objetivo era determinar si la CTX sola o en combinacin tena suficiente actividad como para hacer otros estudios (mediante monitorizacin PSA, medicin lesiones, determinacin QoL), por tanto, no pueden sacarse conclusiones en trminos de SV.
La combinacin de CTX con otras drogas fue una aproximacin terica (Talidomida, Estramustina, 5-Fu, Tegafur Vp16, Mtx y tambin con Celoxib y dietilestilbrestol) basndose en efectos antiangiognicos e inmunomoduladores, simple combinacin sin toxicidades aadidas, sinergismo, etc.
En esta tabla imposible pueden verse los estudios ms interesantes con la Respuesta al tto. Nos centraremos sobre todo en la CTX + Dexametasona que es lo que usamos en nuestro medio
El grupo de Nelius realiz una revisin de la literatura entre 1962-2010 acerca de QTmetronmica en CPHR con la obtencin de 446artculos de los que slo 12 fueron tiles para la publicacin; eran estudios fase I/II algunos de ellos randomizados y retrospectivos, cuyo objetivo era determinar si la CTX sola o en combinacin tena suficiente actividad como para hacer otros estudios (mediante monitorizacin PSA, medicin lesiones, determinacin QoL), por tanto, no pueden sacarse conclusiones en trminos de SV.
La combinacin de CTX con otras drogas fue una aproximacin terica (Talidomida, Estramustina, 5-Fu, Tegafur Vp16, Mtx y tambin con Celoxib y dietilestilbrestol) basndose en efectos antiangiognicos e inmunomoduladores, simple combinacin sin toxicidades aadidas, sinergismo, etc.
En esta tabla imposible pueden verse los estudios ms interesantes con la Respuesta al tto. Nos centraremos sobre todo en la CTX + Dexametasona que es lo que usamos en nuestro medio
27. BENEFICIOS DE LA QT metronmica Qtmetronmica es efectiva, bien tolerada y segura en CPHR en monoterapia y combinacin. La mejora del dolor y la QoL la hacen til para el tto de pacientes sintomticos y politratados; menos txica y de fcil manejo comparada con la QT IV por lo que, la convierten en buen candidato para estudios futuros. Sin embargo, necesita una buena adherencia del apciente para un adecuado cumplimiento.
Los autores creen que posibles aplicaciones de la misma podran ser en:
. Pacientes refratarios a Txt
. En los intermedios del tto intermitente con Txt
. Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Txt
Adems otra ventaja es que es barata y coste-efectiva.
Sin embargo, la QTmetronmica tambin puede crear resistencias que son diferentes a las que se forman a las altas dosis de CTX (segn estudia el grupo de Emmenegeger en modelos PC-3 de ca.prstata humano) y son selectivas para el tipo de dosificacin sin entrecruzamiento porque se trata de fenmenos diferentes. Y no slo aplicable a la CTX sino tb inhibidores de la Topoisomerasa-I (comprobado en ca.ovario con el Topotecan por Hashimoto).
E incluso la admnistracin metronmica de un quimioterpico dado, se ha propuesto como forma de revertir la resistencia a tal agente in vivo.
Por ello, tal descubrimiento cambia la preocupacin de que la QTmetronmica comprometa el uso posterior de QTconvencional aunqeu, generalmente es usada para paciente no elegibles para otro tipo de QT y al contrario, tb explica porqu pacientes que han sido politratados previamente, responden ms lentamente a la Qtmetronmica (altas dosis de QT tienen efecto antitumoral y daa la vasculatura que rpidamente sufre reparacin pero, si es recurrente, esto produce uan seleccin de clulas tumorales capaces de sobrevivir al efecto antiangiognico
Pero con la gran cantidad de agentes de probada eficacia en CPHR, existe necesidad de establecer una adecuada secuencia de administracin.
Qtmetronmica es efectiva, bien tolerada y segura en CPHR en monoterapia y combinacin. La mejora del dolor y la QoL la hacen til para el tto de pacientes sintomticos y politratados; menos txica y de fcil manejo comparada con la QT IV por lo que, la convierten en buen candidato para estudios futuros. Sin embargo, necesita una buena adherencia del apciente para un adecuado cumplimiento.
Los autores creen que posibles aplicaciones de la misma podran ser en:
. Pacientes refratarios a Txt
. En los intermedios del tto intermitente con Txt
. Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Txt
Adems otra ventaja es que es barata y coste-efectiva.
Sin embargo, la QTmetronmica tambin puede crear resistencias que son diferentes a las que se forman a las altas dosis de CTX (segn estudia el grupo de Emmenegeger en modelos PC-3 de ca.prstata humano) y son selectivas para el tipo de dosificacin sin entrecruzamiento porque se trata de fenmenos diferentes. Y no slo aplicable a la CTX sino tb inhibidores de la Topoisomerasa-I (comprobado en ca.ovario con el Topotecan por Hashimoto).
E incluso la admnistracin metronmica de un quimioterpico dado, se ha propuesto como forma de revertir la resistencia a tal agente in vivo.
Por ello, tal descubrimiento cambia la preocupacin de que la QTmetronmica comprometa el uso posterior de QTconvencional aunqeu, generalmente es usada para paciente no elegibles para otro tipo de QT y al contrario, tb explica porqu pacientes que han sido politratados previamente, responden ms lentamente a la Qtmetronmica (altas dosis de QT tienen efecto antitumoral y daa la vasculatura que rpidamente sufre reparacin pero, si es recurrente, esto produce uan seleccin de clulas tumorales capaces de sobrevivir al efecto antiangiognico
Pero con la gran cantidad de agentes de probada eficacia en CPHR, existe necesidad de establecer una adecuada secuencia de administracin.
28. A debate en la COMPRESIN MEDULAR Glucocorticoides: Dosis altas (100mg/da) vs dosis bajas (16mg) e incluso no (Cochrane*)
Valorar estabilidad de la CV: fijacin quirrgica
RT externa: dosis y esquema
Ciruga agresiva de debulking:
Laminectoma + estabilizacin anterior
con metilmetacrilato + RT (ECrandom)**
Bloqueo Andrognico y QT
La compresin medular de causa neoplsica es una complicacin frecuente del cncer que produce dolor y prdida potencialmente irreversible de la funcin neurolgica.
Uno de los tumores que >frecuencia la produce es el ca.prstata (+ca.mama y pulmn) que conjuntamente hacen un 20%; ms frec son las M1vertebrales que aparecen en el 90% de pacientes con ca-prstata (autopsias). Con menos frecuencia aparece la compresin medular como forma de presentacin del ca.prstata (12% con el ca.mama).
CVdorsal > CVlumbar > Cvcervical
El factor pronstico principal predictor de la deambulacin tras el tto es el estatus neurolgico pretto
La Svmediana es de 6meses (mejor si enf.ambulatorio, CP/CM: 9-10m) y el Riesgo recada del 20% con 7meses de intervalo
(en nuestro paciente la SV fue de 15meses desde el diagnstico y recay a los 7meses)
En cuanto al tto es tema de debate la dosis de Glucocorticoides a emplear: Dosis altas (100mg) vs dosis bajas (16mg) e incluso una revisin reciente de la Cochrane no encuentra evidencia suficiente de su uso y la dosis apropiada (altas dosis no benefician y s produen aumento de EA) pero no hay Ecrandom. Al respecto y la dosis altas producen ms Eas.
La RT externa consigue >70% control dolor y 1/3 recuperacin de paraparesia (sobre todo si >2sem de instauracin y segn el tipo tumoral); dosis y esquema segn expectativa de vida.
Comparaciones retrospectivas revelan que no existe ventaja de la Laminectoma con RT frente a la RT sin diferencias en el pronstico.
El beneficio de la Ciruga agresiva de debulking tumoral en el manejo inicial fue mostrado en un Ecrandomizado que compar la ciruga descompresiva circunferencial seguida de RT frente a la RT sola; el estudo se interrumpi prematuramente tras el anlisis interino que confirm que el tto combinado tena mayor tasa ambulatoria significativa (84% vs 57%) con habilidad para caminar durante mucho ms tiempo. Un analisis posterior sugiri una interaccin entre la edad y el tratamiento (preservacin de la deambulacin <65aos pero no en mayores) aunque tb presenta ms complicaciones.La compresin medular de causa neoplsica es una complicacin frecuente del cncer que produce dolor y prdida potencialmente irreversible de la funcin neurolgica.
Uno de los tumores que >frecuencia la produce es el ca.prstata (+ca.mama y pulmn) que conjuntamente hacen un 20%; ms frec son las M1vertebrales que aparecen en el 90% de pacientes con ca-prstata (autopsias). Con menos frecuencia aparece la compresin medular como forma de presentacin del ca.prstata (12% con el ca.mama).
CVdorsal > CVlumbar > Cvcervical
El factor pronstico principal predictor de la deambulacin tras el tto es el estatus neurolgico pretto
La Svmediana es de 6meses (mejor si enf.ambulatorio, CP/CM: 9-10m) y el Riesgo recada del 20% con 7meses de intervalo
(en nuestro paciente la SV fue de 15meses desde el diagnstico y recay a los 7meses)
En cuanto al tto es tema de debate la dosis de Glucocorticoides a emplear: Dosis altas (100mg) vs dosis bajas (16mg) e incluso una revisin reciente de la Cochrane no encuentra evidencia suficiente de su uso y la dosis apropiada (altas dosis no benefician y s produen aumento de EA) pero no hay Ecrandom. Al respecto y la dosis altas producen ms Eas.
La RT externa consigue >70% control dolor y 1/3 recuperacin de paraparesia (sobre todo si >2sem de instauracin y segn el tipo tumoral); dosis y esquema segn expectativa de vida.
Comparaciones retrospectivas revelan que no existe ventaja de la Laminectoma con RT frente a la RT sin diferencias en el pronstico.
El beneficio de la Ciruga agresiva de debulking tumoral en el manejo inicial fue mostrado en un Ecrandomizado que compar la ciruga descompresiva circunferencial seguida de RT frente a la RT sola; el estudo se interrumpi prematuramente tras el anlisis interino que confirm que el tto combinado tena mayor tasa ambulatoria significativa (84% vs 57%) con habilidad para caminar durante mucho ms tiempo. Un analisis posterior sugiri una interaccin entre la edad y el tratamiento (preservacin de la deambulacin <65aos pero no en mayores) aunque tb presenta ms complicaciones.
29. ZOLEDRNICO REDUCE EVENTOS SEOS - En CPHR: A los 15meses, Zometa se asoci con menor incidencia de EREs significativa frente al grupo placebo (19% vs 38%) uqe supone un 53% de reduccin del riesgo de experimentar un ERE con Zometa. Excluyendo el 1er ERE, el riesgo de experimentar subsecuentes EREs fue reducido en un 40% por Zometa.
Tb demuestra una reduccin en la tasa de Morbilidad sea incluyendo fracturas asintomticas (30% vs 41%).
Difernecias significativas en la incidencia de fractura patolgica con Zometa (13% vs %) pero sin diferencias en la proporcin de enfermos que experimentan otros EREs a los 15m: RT, compresin medular, ciruga, cambio de tto o respuesta sea.
La SV, tiempo a la progresin y progresin sea fue similar en ambos grupos.
A los 24meses, el tiempo hasta el 1er ERE fue 6m ms largo para el grupo de Zometa con una reduccin del 36% en el riesgo de cualquier ERE.
Mejor respuesta del dolor con Zometa indicando su efecto paliativo.
- En CPHS (estudio no comparativo 12m): la mayora de pacientes (88%) no experiment EREs, 9% tuvo 1ERE y 3% mltiples EREs sin alcanzar el tiempo al 1erERE.
La densidad sea en CV/cadera aument significativamente tras la terapia con Zometa.
- En pacientes con CPHR, se objetiv una reduccin en la tasa urinaria de marcadores de recambio seo (N-telopptido, creatinina y piridolina) y menos pacientes en el grupo de Zometa mostraron incremento de marcadores de formacin sea (FA: 0,7 vs 33,7%).
Se observ que los pacientes con niveles elevados de N-telopptido tuvieron mayor riesgo de progresin de la enfermedad que aquellos con niveles bajos.
- En CPHS, tb se reujeron los niveles de N-telopptido y FA tras el tto con Zometa.
Zometa es bien tolerado con EA en un 35,2% que son moderados (artromialgias, pirexia y nuseas) y se mantienen en el tiempo hasta los 24m de tto. El riesgo de ONM (6%) puede minimizarse con las medidas preventivas y adems, se recomienda la adminsitracin concomitante de Ca/vitD y control de la f.renal en pacientes bajo tto con Zometa.
Resulta coste-efectiva en un estudio realizado en ca.mama pero precisa de otros para posicionarse entre los Bifosfonatos.
- En CPHR: A los 15meses, Zometa se asoci con menor incidencia de EREs significativa frente al grupo placebo (19% vs 38%) uqe supone un 53% de reduccin del riesgo de experimentar un ERE con Zometa. Excluyendo el 1er ERE, el riesgo de experimentar subsecuentes EREs fue reducido en un 40% por Zometa.
Tb demuestra una reduccin en la tasa de Morbilidad sea incluyendo fracturas asintomticas (30% vs 41%).
Difernecias significativas en la incidencia de fractura patolgica con Zometa (13% vs %) pero sin diferencias en la proporcin de enfermos que experimentan otros EREs a los 15m: RT, compresin medular, ciruga, cambio de tto o respuesta sea.
La SV, tiempo a la progresin y progresin sea fue similar en ambos grupos.
A los 24meses, el tiempo hasta el 1er ERE fue 6m ms largo para el grupo de Zometa con una reduccin del 36% en el riesgo de cualquier ERE.
Mejor respuesta del dolor con Zometa indicando su efecto paliativo.
- En CPHS (estudio no comparativo 12m): la mayora de pacientes (88%) no experiment EREs, 9% tuvo 1ERE y 3% mltiples EREs sin alcanzar el tiempo al 1erERE.
La densidad sea en CV/cadera aument significativamente tras la terapia con Zometa.
- En pacientes con CPHR, se objetiv una reduccin en la tasa urinaria de marcadores de recambio seo (N-telopptido, creatinina y piridolina) y menos pacientes en el grupo de Zometa mostraron incremento de marcadores de formacin sea (FA: 0,7 vs 33,7%).
Se observ que los pacientes con niveles elevados de N-telopptido tuvieron mayor riesgo de progresin de la enfermedad que aquellos con niveles bajos.
- En CPHS, tb se reujeron los niveles de N-telopptido y FA tras el tto con Zometa.
Zometa es bien tolerado con EA en un 35,2% que son moderados (artromialgias, pirexia y nuseas) y se mantienen en el tiempo hasta los 24m de tto. El riesgo de ONM (6%) puede minimizarse con las medidas preventivas y adems, se recomienda la adminsitracin concomitante de Ca/vitD y control de la f.renal en pacientes bajo tto con Zometa.
Resulta coste-efectiva en un estudio realizado en ca.mama pero precisa de otros para posicionarse entre los Bifosfonatos.
30. RESPUESTA FOSFATASA ALCALINA
31. QU HUBIRAMOS HECHO AHORA? Retirada AA y (no Ketoconazol) Abiraterona o MDV310
1lnea: Docetaxel-Prednisona (y tb Retratamiento)
2lnea: Cabazitaxel o Abiraterona
3lnea: Abiraterona o Cabazitaxel?
4lnea: QT metronmica
Nuevos opiceos: Oxicodona-Naloxona
Ac.Zoledrnico antes o Denosumab
Descompresin quirrgica circunferencialde CV? + RT (< 65aos y < 48h de paraplejia)
32. No todo lo que cuenta puede ser contado y
no todo lo que puede ser contado cuenta (Albert Einstein)
