第一章 精神醫學與護理的發展

1. 第一章精神醫學與護理的發展 講師：馬玉琴 2006.09.21

2. 西方精神醫學簡史 1.上古時期（超自然期） 2.希臘羅馬時期（自然期） 希波克拉底斯（Hippocrates）提倡液體學說 柏拉圖（Plato）為法律精神醫學的先驅 3.中古黑暗時期（魔鬼期） 4.文藝復興至十八世紀（人道主義改革期） 畢乃爾（Phillipe Pinel）－精神醫學的第一次革新運動

3. 西方精神醫學簡史（續） 5.十九世紀至現階段 克雷佩林（Emil Kraepelin）創立「描述性精神醫學」 此期發展的病因理論：格雷辛爾、諾格契、佛洛依德、思格爾

4. 西方精神醫學簡史（續） 5.十九世紀至現階段（續） 此期治療方式的發展： 希區（Samuel Hitch） 塞克（Sakel）創胰島素昏迷療法 梅德納（Meduna）創電氣痙攣療法 佛洛依德（Sigmund Freud）－精神醫學第二次革新運動

5. 西方精神醫學簡史（續） 5.十九世紀至現階段（續） 瓊斯（Maxwell Jones）推行治療性社區，促成社區心理運動，此為第三次革新運動 ※去機構化運動 目的：縮短住院日期，推廣非機構化的醫療服務 ※機構化：指病患長久住院與社會隔離，病情及生活能力退步出現依賴被動退縮過份服從權威等症狀 • ※生物醫學發展在二十世紀70年代此為第四 次革新運動

6. 中國精神醫學簡史 • 1.遠古至春秋 • 2.春秋至隋唐時期 • 3.唐宋以後的發展

7. 精神科護理發展史 1.監禁式護理 2.管理式的護理－ Hitch聘用受訓練的女性人員照顧精神病患，創精神科護理之先河 南丁格爾 Linda Richards

8. 精神科護理發展史（續） 3.描述性護理－由協助病患處理日常事物擴展至觀察病患的症狀與行為 4.肌體性護理 5.精神動力護理 6.整體型護理

9. 台灣精神醫療與護理現況 1.行政院衛生署的精神疾病防治工作－ 由1985至2000年，以「發展積極醫療復 健，減少消極收容養護」為政策 2.精神醫療現況與困難－ 精神醫療復健設施不足 醫療資源分配不均 精神醫療專業人力不足 社會整體價值觀

10. 台灣精神醫療與護理現況（續） 3.精神科護理人員在醫院－ 社區醫療的功能與角色定位 第一級預防－以社區為中心，護理人員角色為 指導者、教育者與協助者。 第二級預防－早期發現及早期治療 ，護理人員角色為醫療諮詢者、個案管理者與危機處理者。 第三級預防－降低疾病殘留症狀與障礙，護理人員角色為復健協助者與後續服務者。

11. 社區心理衛生之基本概念 • 主要在滿足社區成員心理健康的需求，其服務焦點在於預防工作上，對象為社區中全體居民，進行方式是團體方式 • 民國83年，衛生署實施精神疾病防治工作，工作內容涵蓋去機構化醫療、擴大辦理精神病患醫療補助、推展精神病患社區復健、普及心理衛生、編列公立療養院預算及籌建醫療網

12. 社區心理衛生之工作範圍 • 1初級預防透過各種宣傳、衛生教育及諮商，提供社區民眾精神衛生保健及正確概念，預防或降低社區內精神疾病的發生率，如:生命線 • 2次級早期診斷早期治療，如:短期住院機構、門診、急診 • 3三級透過復健治療幫助長期或病情已穩定者降低疾病所導致之退化或殘障程度，如:庇護工廠、中途之家、復旦之家

13. 第二章 精神科護理的基本概念 講師：馬玉琴

14. 臨床精神科護理的基本概念 • 根據`美國護理學會（American Nurses’ Association；ANA）的精神科護理委員會所發表的精神科護理之定義中言及：『精神科護理是一門有目標的研究人類行為理論之科學，也是一門藝術。目的在預防及治療精神方面的障礙，以期提昇社會、社區及個人之精神、心理狀態至最佳境界。』

15. 精神科護理的目標 • 精神科護理的獨特性乃特別重視與強調人際關係技巧的互動過程，以達到治療性目標，幫助精神病人發展較正向的自我概念、信賴人的人際關係及具生產性的社會角色。

16. 精神科護理臨床運用之模式 • 心理分析模式（psychoanalytical model） • 人際關係模式（interpersonal model） • 社會模式（social model） • 存在主義模式（existential model） • 溝通模式（communication model） • 行為模式（behavioral model） • 醫療模式（medical model） • 護理模式（nursing model）

17. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 心理分析模式（psychoanalytical model） 依據佛洛伊德（Freud）之心理分析治療理論發展而來。 運用自由聯想（free association）和夢的解析（dream analysis）之技巧解釋行為，利用情感轉移（transference）來修正早期的創傷經驗。經由解析病人的抗拒行為來確認問題所在。

18. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 人際關係模式（interpersonal model） 主要理論之代表人物為沙利文（Sullivan）及佩普洛（Peplau）。主張人需要由正向的人際關係中獲得安全和滿足感。

19. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 社會模式（social model） 主要理論之代表人物為薩茲、卡普蘭（Szase & Caplan）

20. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 存在主義模式（existential model） 主要理論代表人物為賈斯珀等人（Jaspers、Binswanger、Perls、Ellis、& Rogers）。主張當一個人完全經驗到並接納自己時，生活才覺得有意義，並透過與他人真誠的關係中可體認到自己的存在。

21. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 溝通模式（communication model） 主要理論的代表人物為伯恩、瓦茲拉威克（Berne、Watzlawick）。認為訊息的溝通不良會造成行為分歧，曲解其意。

22. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 行為模式（behavioral model） 主要理論代表人物為沃耳普、斯金納和艾森克（Wolpe、Skinner、& Eysenck）。

23. 精神科護理臨床運用之模式（續） • 醫療模式（medical model） 主要理論代表為佛洛伊德等人（Freud、Meyer、Kraeplin，& Spitzer） • 護理模式（nursing model） 主要理論的代表人物為奧蘭多等人（Orlando、Peplau、King、Orem、Rogers、Riehl & Roy）。

24. 精神衛生三級預防概念 • 初級預防 • 次級預防 • 三級預防

25. 精神衛生三級預防概念（續） • 初級預防 適用於一般民眾，其目的在於預防或減少心理疾病的發生，並促進心理健康。通常以社區為中心，將可能引起精神神疾病障礙的因素減低或改變，以減少社區中的疾病發生率。

26. 精神衛生三級預防概念（續） • 次級預防 主要目的在早期發現精神疾患，早期診斷、早期轉介，使盡快獲得有效的治療和應有的照顧，以早期解除或減輕病症、縮短病程，並盡可能預防病症惡化、減少殘障的發生。

27. 精神衛生三級預防概念（續） • 三級預防 主要目的在減少精神病患因疾病殘留下來的缺失或障礙，而造成本身、家庭及社會的後遺症。

28. 精神醫療之團隊工作 • 精神醫療是採團隊工作（team work）方式，專業成員包括精神科醫師、精神科護理人員、社會工作人員、職能治療師及心理治療師五類。

29. 精神科臨床護理方式 • 全責護理方式（primary nursing） • 綜合性護理方式（modular nursing） • 個案管理方式（case management）

30. 精神科護理人員應具備之條件 • 專業知識與技能 • 專業態度與理念 • 自我認知

31. 對精神科病人應有的認識 • 正常與否乃程度之差異 • 身心一體且相互影響 • 症狀反應出問題癥結

32. 對精神科病人應有的認識（續） • 勿以道德標準衡量之且保持中立的態度 護理人員應接受並瞭解病人的行為是病態的，是屬於其病症的一部份，而不應以社會規範中的道德標準眼光來衡量病人一切的行為表現。

33. 對精神科病人應有的認識（續） • 人際關係影響治療效果 護理人員必須真誠、主動地給予病人關懷與支持，透過病人的試探行為（testing out behavior），獲得病人的信賴，與病人建立良好的治療關係，才能協助病人正視其所有問題。

34. 對精神科病人應有的認識（續） • 必要時需外力制約 護理人員必須對病人有某種程度的瞭解和接納，抱持平靜、一致、不批判、不懲罰的態度，教導病人學習正確的、社會規範允許下的方式表達。過程中，需共同定訂行為契約（behavior contract）並協助執行之，必要時以口頭制約、限制活動範圍，甚或採取身體制約（physical restraint），配合化學藥物制約（chemical restraint）等方法，以確保病人失控情況下其本身及他人之安全。

35. 對精神科病人應有的認識（續） • 必要時需外力制約（續） 在協助病人制約時，護理人員必須對自己本身的感受有充分的認識，並能充分解釋病人行為的意義，清楚自己在做些什麼，同時也要向病人清楚說明執行制約的原因及目的。

36. 精神科護理人員的角色與功能 護理過程中的角色與功能 住院期間 住院過程：入院 出院 護理過程：介紹期 確認期 處理期 解決期 護士角色：陌生人 父母替代者 資源提供者、教師 成人 領導者；諮商者、 相對改變 父母替代者 病人表現：陌生人 嬰兒 兒童、青少年 成人 關係治療：認識階段 維持階段 結束階段 矯正、學習 康復過程：依賴 獨立

37. 精神科護理人員的角色與功能（續） • 發展趨勢中的角色與功能 美國護理學會區分具碩士學位之精神科護理人員的角色功能下： 精神科專科護理師（psychiatric clinical nurse specialist）

38. 精神科護理人員的角色與功能（續） • 發展趨勢中的角色與功能（續） 配合衛生署規劃、推行護理人員專業能力分及制度的原則下，「中華民國精神衛生護理學會」已擬定出繼續教育進階課程，劃分各階級護理人員的角色與功能，並舉辦在職教育訓練班，培訓各階級之精神科專科護理人員。 能力進階制度中分為四級，N1、N2由各醫院自行負責培訓，N3、N4則需通過全國性的檢覈標準，並由學會受託辦理個案報告之甄選。

39. 精神科護理的倫理與法律觀 • 倫理是個人或團體的價值觀念或行為之標準。倫理是由希臘文的德性轉變而來，意思為「信念指標」。 • 「倫理標準」經由成長、經驗、學習、社會化而來的行為標準，也是個人價值系統的標準亦受社會潮流影響。

40. 精神科護理倫理的衝突 1.與道德規範的衝突 2.兩種行為的抉擇上產生衝突 3.在思想與行為間的衝突 4.個人道德觀念與角色責任上的衝突

41. 精神科病人的權利 • 我國「精神衛生法」的病人權利（p 54） • 精神科病人住院的型態：自願治療、非自願治療 • 中華民國精神衛生法規定「住院鑑定期間以七日為限」

42. 護理人員本身的法律權利與責任 80.5.17公佈「護理人員法」第24條 1.健康問題之護理評估 2.預防保健之護理措施 3.護理指導及諮詢 4.醫療輔助行為 中華民國精神衛生法於79年12月7日(p 609) 2000.11.8新增護理人員法條文關於專科護理師

43. 精神衛生法 • 第三、五、十一、十四、二十一、二十三、二十八、三十二、三十四、三十六、三十七、三十八、四十五條 • (總則,精神衛生體系及設施,保護及醫療,強制鑑定及住院治療,精神醫療業務,醫療費用,病人之權利,罰則,附則)

44. 想一想 • 試問目前政府所推廣的社區精神復健計畫中，例如庇護性工作站（shelter workshop）、中途之家（half-way house）是屬於下列何者？(A)初級預防（primary prevention）　(B)次級預防（secondary prevention）　(C)三級預防（tertiary prevention）　(D)以上皆非。

45. 想一想 • 政府為照護SARS病患之護理人員，定期舉辦各種情緒紓解與心靈重建相關之專題演講、團體諮商或研討會，其目的為何？(A)提供初級預防工作　(B)協助治療身心症狀　(C)提供身心疾病之復健治療　(D)建立聯繫管道。

46. 想一想 • 為了避免不當留置病人，精神衛生法第二十三條規範強制住院期間，應每隔一段期間再重新評估病患的病情。此間隔時間為多久？(A)一個月　(B)二個月　(C)三個月　(D)六個月。　　

47. 想一想 • 依據中華民國精神衛生法，精神疾病的範圍不包括何項？(A)物質濫用　(B)精神官能症　(C)亂倫　(D)精神分裂症。