ETAT DE MAL EPILEPTIQUE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

1. ETAT DE MAL EPILEPTIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Tomescu Cecilia DESC Réanimation Médicale Clermont-Ferrand, juin, 2008

2. EME DEFINITION « Crises » Temps? OMS 1973 : «  un état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable » OMS 1973 «  la durée de la condition épileptique est anormalement prolongée et expose à un risque vital ou fonctionnel » Conférence de consensus 1995 Pratique: EME = trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à 10 minutes. « crise de durée supérieure à 30 mn ou répétition de crises sans retour à la conscience » Epilepsy Foundation of America 1993 « syndrome de menace »: crises convulsives en séries, avec reprise de conscience intercritique

3. EME CLASSIFICATION Classification des états de mal épileptiques (EME) basée sur la classification des crises épileptiques (d'après Gastaut ) • États de mal généralisés - État d'absence (« petit mal status », EME généralisé à expression confusionnelle) - EME myoclonique - EME clonique - EME tonique - EME généralisé tonico-clinique - EME atonique • États de mal partiels - EME partiel simple (EMPS) : sans altération de la conscience - EMS somatomoteur - EMS somatosensitif, sensoriel - EMS végétatif - EMS à symptomatologie psychique - EME partiel complexe avec altération de la conscience - EME partiel secondairement généralisé • États de mal non classés

4. EME CLASSIFICATION Classification en fonction des problèmes de dg positif et de pronostic immédiat ( Thomas  ). Problèmes Problèmes diagnostiques pronostiques États de mal convulsifs (G, P, PSG)  - EME tonico-clonique généralisé d'emblée (G) - +++ - EME tonico-clonique généralisé secondairement (PSG) - +++ - EME partiel somatomoteur,avec ou sans marche jacksonnienne (P) - ++ - EME tonique (G) ± +++ - EME myoclonique (G) ± - - Syndrome de Kojevnikoff (épilepsie partielle continue) (P) + - États de mal non convulsifs (G, P) - EMNC non confusionnels (sans altération de la conscience)  - EME partiels simples (P) (somatosensitifs,visuels, aphasiques, etc.) +++ - - EMNC confusionnels (avec altération de la conscience)  - États d'absence (G) +++ - - EME partiel complexe temporal (P) +++ ++ - EME partiel complexe frontal (P) +++ ? États de mal subclinique larvé (G) +++ +++ P = partiel, G = généralisé, SG = secondairement généralisé

5. EME CLASSIFICATION • EME convulsif • Traitement immédiat sans atteindre EEG • Dg différentiel: syncopes convulsivantes/ troubles du rythme ou conduction, accès de décérébration, manifestations de conversion hystérique • EME larvé «  subtle status epilepticus » • Clonies localisées oculopalpébrales, faciales ou distales • Troubles de consciences isolés • Si doute: EEG en urgence • 2 circonstances: 1: évolution d’un EME non ou insuffisamment traité avec épuisement musculaire 2: contexte de coma, quelle qu’en soit son origine • EME myoclonique • Myoclonies et altération de la conscience • Témoin d’une souffrance cérébrale non épileptique: anoxique, toxique, métabolique, infectieuse

6. EME CLASSIFICATION • EME non convulsifs : • Partiels complexes: frontal, temporal • Généralisés: état de mal d’absence ( <5% EME) • États de mal des patients comateux • Clinique • Syndrome confusionnel fluctuant • Troubles de la vigilance • Automatismes • Troubles du comportement • Indication d’EEG en urgence • Rechercher: troubles métaboliques, intox, sd sevrage Lowenstein DH. Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients. Neurology, 1992

7. EME DIAGNOSTIC EEG Activité rythmique continue focalisée ou généralisée, à début/fin brusque

8. EME PHYSIOPATHOLOGIE • Déclenchement de l’EME • Déséquilibre entre systèmes excitateurs ( glutamate, aspartate) et inhibiteurs ( déficit en GABA) • Facteurs extra synaptiques: conc ioniques extra-cell ( Ca, K, Mg) • Modifications des réseaux neuronaux

9. EME PHYSIOPATHOLOGIE GABA Ttt efficace Métabolisme cérébral DSC Glycémie Lactates Température TA Phase I Conséquences Phase II • Décompensation • Glutamate Perte d’efficacité du ttt Abolition de l’autorégulation vasc cérébrale Hypoxie lactates hypoglycémie dyskaliémie Acidose métabolique et respiratoire Défaillance hépatique, rénale, cardiaque Lésions neuronales excitotoxiques Mort neuronale: Hippocampe Thalamus néocortex PIC Ischémie cérébrale Œdème cérébrale

10. EME TRAITEMENT Relation entre la durée de l’EME et la réponse a un ttt de première ligne Lowenstein 1993

11. EME TRAITEMENT • Maintien des fonctions vitales • Liberté des voies aériennes • O2, IOT si coma • Abords veineux • Corriger: hypoglycémie, hyperthermie • Vit B1 chez l’alcoolique • Recherche des facteurs déclenchants ( 62% ) • Arrêt intempestif ou sous-dosage anti-épileptiques • Sevrage alcoolique, BZD, barbituriques • Toxiques: OH, cocaïne, amphétamine • Recherche étiologie • Hypoxie, hypoglycémie, hypo Na, hypo Ca, • Fièvre • Médicaments: théophylline, tricycliques • Pathologie neurologique aigue, chronique

12. EME TRAITEMENT • Objectif: • Atteindre le plus rapidement possible les conc cérébrales des AE • Maintenir les conc efficaces jusqu’à cessation des crises • Antiépileptique idéal • Spectre d’activité large et puissant • Forme iv et orale • Marge thérapeutique large entre efficacité et effets secondaires • Demi-vie: optimale • Pas d’effet indésirable aigu • Pharmacocinétique linéaire • Faible liaison aux protéines plasmatiques • Pas d’interaction médicamenteuse

13. EME TRAITEMENT • BZD: diazépam, clonazépam • Rapidité d’action • Première intention ds EME convulsif généralisé: efficacité 80-90 % • Efficacité moindre: formes partielles, EME tonique Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995

14. EME TRAITEMENT • Phenytoine, posphenytoine • EME tonicoclonique généralisé • Cinétique non-linéaire • Intervalle thérapeutique étroit • Entretien: 7-10 mg/kg • EA: hypotension artérielle, troubles du rythme • CI: insuffisance coronarienne, bradycardie, BAV Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995

15. EME TRAITEMENT • Phénobarbital • Largement utilisé • Effets anticonvulsivants dépendants de la dose • Cinétique linéaire • Marge thérapeutique large • Entretien: 5mg/kg • Effets dépresseurs respiratoires et neurologiques à doses importantes • Étude randomisée: phénobarbital versus diazépam-phénytoine: pas de différence( Shaner MD, Neurology, 1988)

16. EME TRAITEMENT • Valproate de sodium: à évaluer Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995

17. EME TRAITEMENT • Anesthésiques barbituriques:Thiopenthal, pentobarbital • Réservés aux EME réfractaires • Toutes les études: rétrospectives, non comparatives • Nécessite VM, soutien hémodynamique • Arrêt de crises?, « burst suppression »?

18. EME TRAITEMENT • Mesures générales • Liberté des voies aériennes • O2, IOT si coma • Abords veineux • Corriger: hypoglycémie, hyperthermie • Vit B1 chez l’alcoolique • Premier temps ( 0 à 30 mn ) • BZD: diazépam voie rectale –enfants • BZD: diazépam/ clonazépam iv –adultes • AE action prolongée simultanément: phénitoine, phénobarbital XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991

19. EME TRAITEMENT • Deuxième temps ( 30 à 50 mn): • Augmenter posologie des AE si persistance EME • Troisième temps ( 50 à 80 mn) • Thiopental sous VC • Alternatives: association des AE longue durée, clométhiazole, autres anesthésique non-barbituriques XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991

20. EME TRAITEMENT • Anti-oedémateux: • Tumeurs cérébrales • Péri-op neurochirurgie • Vit B1 • alcoolique • Sulfate de magnésium • éclampsie

21. EME TRAITEMENT • Autres produits: EME réfractaires • Clométhiazole • Pas d’étude comparatif • EME tonico-cloniques, EME partiel, EME d’absence • Lidocaine • EME tonico-cloniques, EME partiels simples • Épileptogène à fortes doses • Anesthésiques non barbituriques • Topiramate

22. EME TRAITEMENT: Quai neuf depuis 1995 ? • 13 ans déjà … Valproate de sodium Propofol Midazolam

23. EME TRAITEMENT • Valproate de sodium •  Valproate is an effective, well-tolerated drug for treatement of status epilepticus/serial attack in adults. Osler KB et al ,Acta Neurol Scand 2001 • 41 patients, après échec BZD, efficacité 76% cas, pas d’effets adverse majeur • Randomozed study of intravenous valproate and phenytoine in SE. Puneet A, Seizure 2007 • 100 patients réfractaires au BZD, pas de différence significative: taux de succès, RA, complications pdt hospitalisation, état neurologique a la sortie • Intravenous valproate as an innovative therapy in seizure emergency situations including SE-experience in 102 adult patients. Peters C, Seizure 2005 • Taux succès: 85,6, pas des RA majeurs ( taux inférieur par rapport a la phenytoine et phénobarbital)

24. EME TRAITEMENT • Propofol et midazolam • Propofol et Midazolam in traitement of refractory SE. Prasad A, Epilepsia 2001 • Rétrospective, 14 patients, taux de succès 64% et 67%, pas de différence significative entre les deux… • Propofol treatement of refractory SE: a study of 31 episodes. Rossetti A, Epilepsia 2004 • Rétrospective, 31 épisodes, adm concomitante des autres AE ( BZD, autres)… • Treatement of RSE with Pentobarbital, Propofol or Midazolam: A Systematic Review. Claasen J, Epilepsia 2002 • 28 études, 193 patients ( 1970-2001), Pento: moins des récidives précoces, moins des changement thérapeutique, plus d’hTA

25. EME TRAITEMENT • Surveillance • Clinique • EEG • EEG continu + video simultané • Dosage de concentrations plasmatiques des AE • Traitement préventif des récidives: attention aux interactions médicamenteuses • Traitement symptomatique: remplissage, catécholamines, prévention de complications de réanimation

26. EME REFRACTAIRE • Refractory generalised convulsive SE: a guide to traitement.KalviainenR, CNS Drugs 2005 • Bzd • Phénytoine/phénobarbital/Valproate • Pentobarbital • AG: propofol, midazolam

27. EME MYOCLONIQUE POST-ANOXIE CEREBRALE • Prognosis following Postanoxic Myoclonus SE. Hui AC, Eur Neurol 2005 • 18 patients, 16 décès, 2 états végétatifs • Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizure and myoclonus.Krumholz A, Neurology 1988 • SE an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Rossetti A, Neurology 2008 • Mécanisme différent • Résistant aux AE habituels • Pentothal Dg mort encéphalique ?! Curares?

28. EME PRONOSTIC • Ages extrêmes • Caractère asymétrique latéralisé des convulsions • Durée EME plus d’une heure (mortalité multipliée par 7) • Complications systémiques • Ttt inadaptés • Predictors and Prognosis of RSE treated in a neurological intensive care unit. Hallkamp M, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ( 83 patients, facteurs mauvais pronostic: encéphalite, hyponatrémie • RSE, Meyer S, Arch Neurol 2002, 74 patients, rétrospectif, mauvais pronostic: SE non convulsives, SE focales

29. CONCLUSION • Pronostic extrêmement grave a court terme • Traitement urgent