LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilit Rosa Maria Gaudio

1. 03/02/2012 1 LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilitàRosa Maria Gaudio

8. Cartella clinica American Hospital Medical Record Association (1964): “E’ la raccolta di chi, di che cosa, del perché, del quando e del come del paziente curato durante l’ospedalizzazione”. Ministero della Sanità (1992): “strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e a un singolo episodio di ricovero”.

12. cartella infermieristica come aspetto evolutivo del tradizionale registro (quaderno) delle consegne? cartella infermieristica come nuovo strumento di lavoro di una professione le cui funzioni sono cambiate? cartella infermieristica come elemento caratterizzante l’evoluzione della cartella clinica [non più sinonimo di cartella medica] ?

13. Art.9 - Cartella logopedica 1. La cartella logopedica è lo strumento fondamentale per la registrazione delle tipologie e metodiche di intervento, con attestazione della successione cronologica di ogni loro fase; ha la funzione di traccia di confronto e di verifica del lavoro svolto e degli obiettivi conseguiti, anche al fine di costituire documentazione formale del trattamento espletato. 2. Tale documento, che - ove elaborato presso Strutture ed Enti pubblici o privati - assume connotazione giuridica di cartella clinica, viene redatto e conservato in conformità alle disposizioni vigenti in tema di segreto professionale e di tutela della riservatezza dei dati personali.

14. E' sempre entrata a far parte della cartella clinica tradizionale tutta la documentazione scritta, che, a qualsiasi titolo, era redatta in ospedale in relazione ad un dato soggetto. E’ sorta la concezione della cartella clinica e della “cartella” infermieristica, logopedica, riabilitativa etc. come realtà separate. E’ prospettata l’adozione dell’aggettivo “integrata” per completare il concetto di cartella clinica. E’ un pleonasmo?

15. Cartella integrata Strumento multidisciplinare che permette ai vari professionisti di rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di presa in carico della persona nel percorso terapeutico-assistenziale.

16. Favorisce la continuità terapeutica assistenziale; Permette un’assistenza personalizzata; Permette la valutazione della qualità delle prestazioni erogate; È una documentazione sistematica; Abolisce il lavoro routinario; Facilita la comunicazione fra operatori dello stesso servizio (medici, infermieri, fisioterapisti, dietisti, logopedisti, etc) al fine di garantire l’integrazione delle varie professionalità impegnate nell’assistenza del cliente.

17. L’evoluzione è sostanzialmente positiva, ma dal punto di vista giuridico rimane tutto invariato. Bisogna tener conto di due aspetti fondamentali: I requisiti che esse devono rispettare sono uguali per ogni tipo di cartella; La cartella è del paziente: l’obiettivo è in funzione della manifestazione documentata e della metodologia diagnostico- terapeutica ed assistenziale approntata verso il paziente.

18. Natura giuridica della scheda infermieristica Art 1 DPR 225/74: “registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio” E’ precipuo compito dell’infermiere professionale di conservare tutta la documentazione clinica

19. Compiti infermieristici riguardanti la cartella clinica Annotazione dei rilievi di competenza (pressione arteriosa, polso, respiro, secreti ed escreti) Custodia e conservazione fino alla consegna agli archivi centrali

23. Elementi distintivi Dal punto di vista giurisprudenziale “Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il cui contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass. Pen., Sez. VI 30 giugno 1975) Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992)

24. Documentazione: aspetti legali “Atto pubblico in senso lato” Essa è redatta da un incaricato di pubblico servizio che non ha poteri certificativi, autoritativi, decisionali.

25. Art. 2699 c. c. : atto pubblico il "documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è formato".

27. La Cassazione Penale fa derivare la qualifica di pubblico ufficiale del medico ospedaliero dalla sussistenza di due requisiti oggettivi: il concorso alla formazione della volontà dell'ente pubblico ed il potere di certificazione fide-facente.

28. Art. 358 codice penaleNozione della persona incaricata di un pubblico servizio Inoltre secondo l'articolo 358 del codice penale ciò che contraddistingue la pubblica funzione è la presenza di poteri specifici di natura autoritativa e certificativa; e non vi è dubbio che la cartella clinica costituisce per il medico ospedaliero il luogo privilegiato di estrinsecazione di detti poteri.In definitiva sussiste un rapporto di reciprocità inscindibile tra natura giuridica della cartella clinica e qualifica soggettiva giuripenalistica del medico ospedaliero, che fa della prima un atto pubblico di fede privilegiata e del secondo un pubblico ufficiale

29. Cartella clinica: case di cura private Se accreditata con il SSN ha la stessa valenza della cartella clinica degli Enti pubblici. (Cass. Pen., Sez V, 21 gennaio 1981) Se non accreditata con il SSN è un semplice promemoria interno per gli operatori. Essa deve intendersi come un atto medico necessario e in senso giuridico come “scrittura privata”. (art.2702c.c.)

30. Sentenza n.75 del 14/03/2005 emessadal Tribunale Regionale di Giustizia Amministrativa del Trentino Alto Adige (riguardante l'accesso ai documenti sanitari assistenziali) contro una Casa per Anziani, che aveva respinto una domanda di accesso ai dati infermieristici (una donna chiedeva il rilascio della copia dei diari infermieristici relativi all'assistenza prestata al marito durante la permanenza presso la struttura in questione dove poi era deceduto). La sentenza ha riconosciuto alla cartella infermieristica la qualifica di “atto pubblico in senso lato” (al pari del diario infermieristico) sia pure come atto interno, posto in essere da un pubblico impiegato incaricato di pubblico servizio per “documentare fatti inerenti all'attività da lui svolta e al pubblico servizio per uno scopo inerente alle sue funzioni”. La sentenza citata non differenzia la cartella adottata spontaneamente dall'infermiere da quella facente parte integrante della cartella clinica.

31. Triage di pronto soccorso ospedaliero Triage Obblighi di registrazione: attività di triage deve essere attentamente documentata. La scheda infermieristica di triage è senza dubbio un atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale (art 476cp)

32. Registro degli stupefacenti È “un atto pubblico” (redatto da un incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue attribuzioni) Norme relative tenuta registro contenute DPR 9 ottobre 1990 n 309: ”testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e ribilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” Legge 8 febbraio 2001 n 12: “ norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”

33. Responsabilità penale Tra i possibili reati tipicamente professionali sono da ricordare i seguenti: interruzione di un ufficio o servizio pubblico (art. 340 c.p.); omissione o rifiuto di atti di ufficio (art.328 c.p.); omissione di referto (art. 365 c.p.); omissione di denuncia di delitto perseguibile d’ufficio all’autorità giudiziaria (art. 362 c.p.); rivelazione di segreto professionale o di segreto d’ufficio, nella quale può incorrere, tra gli altri, la persona incaricata di pubblico servizio (artt. 622 e 326 c.p.);

34. Art. 362. Codice penale.Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio. L'incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare all'Autorità indicata nell'articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa del servizio, è punito con la multa fino a lire duecentomila. {II}. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa.

35. Requisiti della cartella clinica e della documentazione sanitaria Requisiti sostanziali :- veridicità - chiarezza - completezza - contestualità - rintracciabilità Requisiti formali : - indicazione data e ora - precisazione nome e cognome - firma medico/infermiere - intellegibilità della grafia

36. La documentazione… Veridicità “Atto pubblico di fede privilegiata” (art.2700c.c.): atto il cui contenuto è da ritenere veritiero fino a prova di falso. (Cass. Pen., Sez. VI 30 giugno 1975); Redatta da pubblico ufficiale, autorizzato ad attribuirgli pubblica fede (art.2699c.c.). (Cass. Pen., Sez. V 17 dicembre 1992) “Falsità ideologica in atto pubblico” (art. 479 c.p.) “Falsità materiale in atto pubblico” (art. 476 c.p.) “Rifiuto/omissione di atti d’ufficio” (art. 328 c.p.) “Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico”. (art. 493 c.p.)

37. LA VERIDICITA’ La veridicità è l’ effettiva corrispondenza tra quanto eseguito ed osservato e quanto scritto. Essa deve riguardare i fatti che si identificano in tutto ciò che rientra nella percezione del pubblico ufficiale. Corrispondenza tra quanto annotato e la reale evoluzione di fatto del quadro generale del paziente.

39. Contestualità dell’annotazione dei singoli atti contestuale e non postuma

43. Comprensione concettuale dell’iter approntato che deve essere logico, secondo schema e ripetibile Comprensione di come si è arrivati a formulare quella diagnosi

45. Se omessa …”omissione di atti di ufficio” (art. 328 c.p.) Se non veritiera …rappresenta un “falso ideologico” (art. 479 c.p.) Se postuma rispetto al ricovero o contraffatta espone all’accusa di “falso materiale” (art. 476 c.p.) La compilazione quotidiana

46. Art. 328. Codice penale. Rifiuto di atti di ufficio. Omissione. Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa.

47. Art. 479 c.p. falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Art. 476 c.p. falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici

48. Sentenza C. di Cass. N. 22694 del 16 giugno 2005 Falsità ideologica in atti, quando si tace un evento, che è invece regolarmente attestato da altri (medico che nel descrivere un intervento di amniocentesi, ha omesso di menzionare nella cartella clinica l’effettuazione di un primo prelievo ematico) Il silenzio sopra una determinata realtà, riferita al fatto regolarmente attestato non è perseguibile penalmente, solo quando attraverso il silenzio medesimo, si dia luogo ad una dichiarazione incompleta, non lesiva della funzione probatoria dell’atto in relazione allo specifico contenuto per cui è stato formato (quando il dato, cioè, non è rilevante)

49. Art. 493. Codice penale. Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico. Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell’’esercizio delle loro attribuzioni. Art. 479. Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo

50. ..Art. 481. Codice penale Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità. Chiunque, nell'esercizio di una professione sanitaria o nell'esercizio di una professione forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire centomila a unmilione.{II}. Tali pene si applicano congiuntamente se ilfatto è commesso a scopo di lucro.

52. Requisiti formali: Cass. Pen. Sez. U. 27/3/1992 … diario diagnostico terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza, quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente, gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia … Ciò che per il medico sono dati clinici per la giurisprudenza sono dati rilevanti dal punto di vista giuridico

54. La documentazione… …non si vive di sola cartella…integrata o meno… PROCEDURE PROTOCOLLI LINEE GUIDA Ma anche: CERTIFICATI CONSIGLI SCRITTI ESERCIZI PER IL DOMICILIO …

55. Registro operatorio (1) Il registro operatorio non è previsto da un’apposita fonte legislativa È il verbale di ogni intervento Costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica Rappresenta la verbalizzazione di un’attività di diagnosi e cura da trascrivere successivamente in cartella clinica Ministero della Sanità Dipartimento II (già Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 “oggetto: registro operatorio”

56. Registro operatorio (2) Deve documentare il numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici La tenuta del registro operatorio è obbligatoria Il registro agli effetti della norma sul falso documentale, è un atto pubblico con precisi requisiti formali (elementi identificativi del paziente, data, ora inizio e fine intervento, nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento) e sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

57. Registro operatorio (3) requisiti formali: Elementi identificativi del paziente, Data Ora inizio e fine intervento, Nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento Diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta Descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata Sottoscrizione da parte dl primo operatore Le modalità pratiche tutela dei registri devono dipendere dalla Direzione Sanitaria Il Primario/Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, tenuta e conservazione del registro operatorio Il Ministero non ha proposto un modello di registro ma ha indicato soltanto i presupposti minimi suscettibili ad integrazione

64. prescrizione secondo protocollo. Una prassi molto in uso in questi ultimi anni è la prescrizione secondo protocollo. Il protocollo a cui fare riferimento è un protocollo terapeutico che viene approntato sempre più frequentemente soprattutto per quanto riguarda la terapia infusiva. Può essere sufficiente una prescrizione in cartella clinica del tipo “terapia secondo il protocollo n. 1”? La risposta può essere affermativa a una condizione: il protocollo deve essere inserito all'interno della cartella clinica, diventandone così parte integrante e deve essere sottoscritto dal medico richiedente. È doveroso ricordare che anche il protocollo deve essere costituito con tutti gli elementi di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci e/o di liquidi da somministrare, al tempo di somministrazione, alla via ecc.

65. Infermiere e mezzi di contenzione Mezzi di contenzione sono terapia: devono in quanto tali essere prescritti dal medico in cartella clinica Non devono avere una finalità punitiva, custodialistica, carceraria, assumere caratteri inumani Devono essere proporzionati rispetto al fine terapeutico ed avvenire come disposto dall’art 1 della legge 180: “nel rispetto della dignità della persona” La prescrizione medica da annotare in cartella clinica deve essere dettagliata in bibliografia: Castiglioni R, Flores A: sull’uso dei mezzi di contenzione: ”opportuno annotare dettagliatamente ogni particolare in cartella tra cui le circostanze che portano all’uso della contenzione sia cliniche sia organizzative (presenza di più malati, carenza di infermieri, impedimenti transitori a trattare i pazienti in altro modo) Il provvedimento di contenzione dovrà avere una durata determinata e saranno necessari controlli sull’andamento della contenzione e sul suo effetto sul paziente

66. prescrizioni condizionate Per quanto concerne le prescrizioni condizionate, ovvero quelle caratterizzate da condizioni quali, “al bisogno, se occorre, etc...”, esse possono essere divise sulla base del riconoscimento del segno o del sintomo. Nel primo caso essendo il segno oggettivo il problema non si pone, riconosciuto e misurato il segno si procede alla somministrazione se sussistono le condizioni. Sono quindi da considerare accettabili dizioni del tipo: · “somministrare una fiala dell'antipiretico x se la temperatura corporea supera la temperatura tot”; · “somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori tot” e similari.

67. Nel secondo caso invece essendo il sintomo soggettivo, perciò non quantificabile, si rende necessaria da parte dell’infermiere la formulazione di una diagnosi che rende la prassi illegittima. Il sintomo è infatti riferito dal paziente e non è quindi rilevabile oggettivamente dall'infermiere. Esempio tipico riscontrato nella prassi: “somministrare 1 fiala di morfina all'insorgere del dolore”. Compete in questo caso all'infermiere fare diagnosi di dolore, con tutto ciò che comporta in caso di errore. L'infermiere che accetta di somministrare in presenza di questa prassi si sottopone alle stesse responsabilità del medico sui possibili errori di diagnosi e di terapia”.