Pancreatite Aguda

1. Pancreatite Aguda Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral Raphael Moreira Gonçalves 29/05/08

2. Caso Clinico Dia 12 - 08 - 07 • ID: EDSS, 43 anos, negra, casada, “catadora de latas” • QP: Dor nas costas • HDA: Paciente refere inicio de dor lombar em barra com irradiação para flanco esquerdo, continua, sem fatores de alivio ou piora. Refere vômitos pós-prandiais também. Nega icterícia, colúria, acolia. • HPP: HAS em uso irregular de captopril. • HSOC: Etilista de 1 garrafa de cachaça por dia.

3. Caso Clinico • Ex. físico: Acianótica, anictérica, hipocorada 2+/4+ e desidratada 2+/4+ ACV: RCR, BNF sem sopros AP: MVUA sem RA ABD: Distendido, doloroso a palpação, massa palpável em região epigástrica MMII e MMSS: Edema bilateral 2+/4+

4. Caso Clinico • Exs. Laboratoriais: Leu 11400 Bst 14% Hct 46,6% Hgb 17,3 Amilase 256 Lipase 309 • Iniciou tratamento para pancreatite aguda na emergência com dieta zero, hidratação e analgesia.

5. Caso Clinico • 22-08-07 Transferida para UI Clinica. Paciente muito grave clinicamente. TC: Sem liquido intracavitário, coleção pancreática em corpo e cauda com gás em retroperitoneo – Balthazar E. Derrame Pleural em HTE com área de condensação. USG: Vesícula Biliar de paredes espessadas com liquido perivesicular e sem cálculos. Iniciado Imipenem.

6. Caso Clinico • 24-08-07 Paciente grave clinicamente, dispnéica, mal-distribuida. Realizada punção de loja pancreática com saída de secreção purulenta, achocolatada e de odor fétido. Mantida irrigação e drenagem continua da loja. TC de controle pós-puncao evidenciou diminuição da loja do abscesso. 25-08-07 Transferida para UI Cirúrgica. Melhora da dispnéia e dor abdominal.

7. Caso Clinico • Paciente permaneceu internada durante 92 dias. • Submetida a tratamento conservador de pancreatite com punção do abscesso e irrigação-drenagem continua por 80 dias. Realizando TC de controle a cada 7 dias. • Evoluiu durante o tratamento com varias complicações clinicas, principalmente infecciosas (pneumonia e infecção do trato urinário) • Apresentou beribéri, que foi diagnosticado clinicamente e tratado com tiamina com remissão dos sintomas.

8. Caso Clinico • Durante internação, apesar das complicações do tratamento e evolução “arrastada”, nunca houve piora clinica importante que indicasse cirurgia aberta com a necessidade de necrosectomia. • Recebeu alta em 12-11-07. • Mantem acompanhamento no ambulatório de cirurgia. • Ultima consulta em 05-05-08: Paciente bem, mantendo níveis glicêmicos normais, sem queixas. Pequeno abscesso em topografia de orifício de drenagem que foi drenado sem intercorrências.

9. Pancreatite Aguda

10. Pancreatite Aguda • Definição: Processo inflamatório do pâncreas, de inúmeras etiologias, que se manifesta por dor abdominal e elevação de enzimas plasmáticas e urinarias. • Leve: Mais comum, 80 a 90% das pancreatites. Geralmente autolimitada, restrita ao pâncreas. • Grave: 10 a 20% das pancreatites. Acompanhada de necrose pancreática ou peripancreática e/ou falência de órgãos e sintomas. E uma doença sistêmica, com liberação de mediadores e surgimento da síndrome de resposta inflamatória sistêmica.

11. Pancreatite Aguda • Etiologia: Coleliíiase (mais comum) Álcool (segunda causa mais comum) Hipertrigliceridemia CPRE Trauma Drogas (Acido Valproico, tetraciclina, metronidazol, cimetidina, furosemida, acetaminofeno, salicilatos) Infecção (ascaris, rubéola, adenovirus, CMV, varicela, Epstein-Barr, parotidite epidêmica, HIV) Tumores Corpo estranho

12. Pancreatite Aguda • Diagnostico: Anamnese + exame físico Exames laboratoriais Exames de imagem

13. Pancreatite Aguda • Tratamento: Independente da etiologia ou gravidade, o tratamento deve ser guiado pelas condições clinicas do paciente. A avaliação dos exames de imagem, apesar de importantes, não podem ser mais importantes que a resposta do paciente. Os exames de imagem preferencialmente devem ser avaliados pelo medico que acompanha o paciente juntamente com o radiologista. Evitar intervenção cirúrgica precoce.

14. Pancreatite Aguda • Tratamento: Forma leve: Dieta Zero Analgesia Hidratação Venosa Insulinoterapia

15. Pancreatite Aguda Forma Grave: Geralmente associa-se a ruptura ductal e a necrose pancreática. • Ruptura ductal: Quando, pelo processo inflamatório, o ducto se rompe, e ocorre vazamento de suco pancreático. Vazamento, este, que pode ou não ser limitado pela cápsula pancreática. Comprovada por imagem em CPRE ou pela presença de liquido rico em enzimas drenado percutaneamente.

16. Pancreatite Aguda • Necrose Pancreática Área difusa ou focal de parênquima pancreático não viável, tipicamente associada a necrose peripancreática. Na TC contrastada, é evidenciada como ausência de impregnação. A extensão da necrose do parênquima é incerta pela intensa necrose gordurosa associada. A maior parte geralmente é de necrose peripancreática. A presença de fluido peripancreático torna impossível a visualização da impregnação por contraste no parênquima. Pode ser infectada ou não.

17. Pancreatite Aguda • Tratamento: Necrose pancreática / pancreatite grave: - Manejo Clinico. - Punção abdominal. - Drenagem de coleção. - Avaliar a persistência de ruptura ductal. - Necrosectomia.

18. Referências • Revista Brasileira do Pâncreas. Numero 15 – Abril 2004. Edição Especial – Pancreatite Aguda. • TRAVERSO, WL ; KOZAREK, RA. Pancreatic Necrosectomy: Definitions and Technique. Journal of Gastrointestinal Surgery. Vol. 9, N° 3, 2005; 436-439. • CHEUNG MT ; Ho CN ; SIU KW ; KWOK PCH. Percutaneous Drainage and Necrosectomy in the Management of Pancreatic Necrosis. ANZ J. Surg. 2005 ; 75: 204 – 207. • WERNER J; BÜCHLER MW. Acute Necrotizing Pancreatitis: Necrosectomy versus Resection. World J Surg (2006) 30: 974 - 975. • JPN Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis: Severity assessment of Acute Pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13. • HARTWIG et al. Surgical Management of Necrotizing Pancreatits. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2002) 9 : 429 – 435.