La gestion des risques dans les établissements de santé

1. La gestion des risques dans les établissements de santé C. Gautier Antenne régionale aquitaine du CCLIN Sud-Ouest Janvier 2009

2. Scénario d’après un signalement investigué en août 2003 • Une épidémie d’infections et colonisations à Acinetobacter baumannii résistant à l’imipénem (ABRI) est survenue dans un établissement hospitalier. • L’investigation de cette épidémie a montré que cette souche bactérienne a diffusé à partir d’un premier cas d’infection, à 26 patients de 7 services différents. • L’alerte relative à cette épidémie a été déclenchée lors de l’identification du 4ème patient porteur de cette BMR, alors que trois cas groupés avaient déjà été détectés trois semaines auparavant.

3. Introduction • Politique de santé • Garantir la sécurité des personnes (patients et personnels) • Garantir la qualité des activités des établissements de santé (ES) • Amélioration de la sécurité sanitaire : des textes réglementaires • Loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé La lutte contre les accidents iatrogènes évitables est une priorité de santé publique

4. Introduction • Le risque en santé : une évolution des approches • D’une approche sectorielle… • Concerne essentiellement les risques réglementés • Sécurité incendie • Sécurité transfusionnelle • … à une approche transversale ou décloisonnée (1) • Construire une démarche intégrée de maîtrise des risques • Identifier des risques ignorés, non perçus • Prendre en compte des risques liés aux défauts d’organisation • Anticiper et mieux gérer les crises

5. Introduction • … à une approche transversale ou décloisonnée (2) • Prendre en compte : • la globalité et la complexité de l’activité de production de soins • l’environnement de l’établissement • facteurs techniques, humains et organisationnels • Approche pluridisciplinaire • basée sur des échanges et retours d’expérience • transparence, communication/information, formation, responsabilisation • Approche fondée sur des concepts et des méthodes, des outils d’évaluation et de gestion des risques Orienter les ES vers une gestion globale et coordonnée des risques

6. Introduction • La gestion des risques : une obligation pour les établissements de santé ! • Circulaire DHOS/E2/E4 n°176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé • Résumé : Chaque ES développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques. Ce programme comporte des objectifs à atteindre et les actions à mener en matière de prévention et de maîtrise des risques, de sensibilisation, d’information, de formation et d’évaluation du programme.

7. Introduction • La gestion du risque infectieux : une orientation nationale ! • Programme national 2009-2012 de prévention des infections associées aux soins en établissements de santé • Promouvoir une culture partagée de qualité et de sécurité des soins • Promouvoir le thème des IAS parmi ceux traités dans les démarches qualité et de gestion des risques au sein des établissements • Développer des outils validés d’évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine de la prévention des infections associées aux soins • Favoriser la formation des EOH au développement et à la promotion des outils d’EPP

8. Introduction • Conseil de l’Union Européenne • Proposition de recommandation du Conseil relative à la sécurité des patients y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celles-ci (2008) • Sécurité des patients : enjeu prioritaire des politiques et programmes sanitaires à l’échelon national, régional et local • Autonomiser et informer les citoyens et les patients • Renforcer les systèmes de signalement des EI • Promouvoir l’éducation et le formation du personnel de santé en matière de sécurité des patients • Classifier, codifier et mesurer la sécurité des patients de manière adéquate • Partager les connaissances, l’expérience et les bonnes pratiques

9. Définitions • Risque • Signification différente selon le professionnel • épidémio., assureur, ingénieur, soignant, cadre de Direction… • Notion systématiquement associée aux notions de : • probabilité, • dommages, • évènements indésirables et/ou redoutés, • gravité. • Définition ANAES*: • « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est incertaine » *ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé ; 2003

10. Quelques exemples • Clinique du sport, Paris • 1992 : infection très rare à Mycobacterium xenopi au niveau des vertèbres (spondylodiscite) chez des patients opérés du rachis dans la même clinique (information donnée par un centre spécialisé dans le traitement des infections osseuses) • 1993 : audit par le CCLIN, prélèvements d’eau par le laboratoire d’hygiène de la ville de Paris • Observation • désinfection au lieu de stérilisation • rinçage eau « filtrée » contaminée

11. Quelques exemples • Clinique du sport, Paris • 1995 : des cas sont encore découverts : difficultés du diagnostic + lenteur d’évolution. • Il faut donc une recherche des cas pour leur proposer un traitement • Questionnaire envoyé aux patients opérés avant la mise en œuvre des mesures correctives • 1997 : médiatisation : tous les patients exposés n’ont pas été prévenus. • Le ministère organise une recherche et une information des patients opérés dans la période à risque, organise le suivi et la prise en charge. • Création d’une association de victimes

12. Quelques exemples • Ivélip®, Paris, 2002 • Cas de septicémies à Burkholderia cepacia en néonatalogie • Analyse des produits perfusés • Présence dans la nutrition parentérale • Audit des pratiques de préparation de la nutrition • Pas de désinfection du bouchon élastomère avant ponction • Parfois, présence d’humidité sur le bouchon visible après avoir enlevé la capsule

13. Définitions • Gestion des risques en ES (1) • Développement dans le domaine de la santé aux US dans les années 50 pour des problématiques de responsabilité et d’assurance • Programmes de Risk management centrés sur les soins et les pratiques (anesthésie et urgences) étendus à l’ensemble des évènements indésirables • Fin des années 80, dans les pays anglo-saxons, effort de réduction et prévention des risques en dehors de toute considération de contentieux : identifier et traiter les causes profondes des risques • Dans un ES, les risques sont nombreux, dispersés, intriqués : • spécifiques aux activités médicales et de soins (risques cliniques) • communs à toutes les organisations (risques techniques, environnementaux, sociaux, informatiques et financiers)

14. Définitions • Gestion des risques en ES (2) • Approche réactive • Analyse a posteriori des EI survenus ou avérés • Objectifs : limiter le nombre d’EI ou réduire les conséquences dommageables de ceux-ci par la mise en place d’actions correctives • Approche préventive ou anticipative • Identification a priori des évènements redoutés ou des EI par une analyse du système et de ses dangers 1 – identifier les situations dangereuses et les vulnérabilités 2 – mise en place d’actions de prévention et suivi de leur efficacité

15. Gestion des risques : dimension culturelle • Ne pas considérer la survenue d’un EI comme le fruit de la fatalité • Penser que l’EI aurait pu être évité • Ne pas banaliser l’incident ou l’accident • La sécurité des personnes résulte de la somme des actions de l’ensemble des acteurs impliqués dans le processus de production de soins

16. Gestion des risques : dimension culturelle • La survenue d’un accident ne résulte pas seulement d’une erreur humaine individuelle. • L’accident ou la situation à risque met en jeu une cascade complexe d’évènements où les facteurs techniques humains organisationnels se conjuguent et s’intriquent. • Dépasser une culture de la faute, développer une culture de sécurité exigent de tous une nouvelle façon d’apprendre • Nécessaire évolution des comportements individuels et collectifs • Engagement profond de la Direction et des différents niveaux hiérarchiques de l’établissement

17. Approche systémique des risques Modèle de James REASON Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Précurseurs psychologiques Protections Procédures Encadrement Management général Formation Équipements Incident Accident Evénement Causes latentes Causes patentes

18. Gestion des risques : dimension technique • La démarche de gestion des risques comprend, quel que soit son champ d’application, une succession d’étapes • Ces étapes font appel à des méthodes et outils spécifiques • *ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé ; 2003

19. La démarche de gestion des risquesEtape 1 : Identification des risques • Connaître les EI • Selon les assureurs, les vigilances réglementaires ne représentent que 5% des sinistres ; 95% des risques ne font l’objet d’aucune prévention institutionnelle • Evènements redoutés ou identifiés a priori • Evènements survenus ou identifiés a posteriori • L’ES élabore sa propre classification des risques

20. Comment identifier les risques ?S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux Signalements Vigilances, Risques hors vigilances Analyse des processus CARTOGRAPHIE DES RISQUES Cahiers de garde Commission de décès ou de morbidité Veille sur les risques Gestion des plaintes Retour d’expériences

21. La démarche de gestion des risquesEtape 2 : Analyse des risques • Quantifier la gravité et la fréquence des risques • Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) • Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident • Rechercher l’ensemble des causes latentes

22. Outil d’analyse des risques AMDEC(Analyse de Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)* • Analyse des processus visant à identifier les défaillances potentielles d’un système (approche préventive), de calculer un score de criticité afin de permettre de mettre en place des actions correctives sur celles dont la criticité est importante • Criticité : C =GxFxD G : indice de gravité F : indice de fréquence D : indice de détection *Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé . ANAES 2000

23. La démarche de gestion des risquesEtape 2 : Analyse des risques • Quantifier la gravité et la fréquence des risques • Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) • Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident • Rechercher l’ensemble des causes latentes

25. Matières Produits Matériel Milieu Bacs de traitement Risque chimique Détergent Pinces à biopsies Risque AES Brosses et écouvillons Rendement / pression Endoscopes : Nombre Type (canaux) Propriété de E de S Désinfectant Bouchons de lavage irrigateurs Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l’air Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables LDE Protocoles Direction de soins Rapport accréditation Evaluation des pratiques Médecin du travail Signalements IN Praticiens Evaluation risque ESST Fiches de poste Equipe responsable du traitement Cadre de santé du service Transport des DM Niveau de risque infectieux / acte Responsable biomédical Stockage des DM Procédure de séquestration EOH et CLIN Gestionnaire des risques Traçabilité Formations des professionnels Main d’oeuvre Méthode Facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables C. Léger – ARLIN Poitou-Charentes

26. La démarche de gestion des risquesEtape 2 : Analyse des risques • Quantifier la gravité et la fréquence des risques • Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) • Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l’accident ou à l’incident • Rechercher l’ensemble des causes latentes • Analyse approfondie des causes

27. La démarche de gestion des risquesEtape 3 : Hiérarchisation des risques • Sélectionner les risques qui exigent la mise en œuvre d’actions préventives prioritaires • La hiérarchisation est effectuée : • en fonction de la criticité du risque : fréquence et gravité de l’évènement, • en fonction de l’acceptabilité du risque, • en fonction de l’évitabilité du risque, • des études internationales ont révélé l’ampleur des EI en ES et leur impact sur les systèmes de santé (coûts humains et économiques) : 30 à 50% des EI seraient potentiellement évitables • en fonction du coût du risque.

28. La démarche de gestion des risquesEtape 4 : Elaboration et mise en œuvre des plans d’action • Plusieurs scenarii peuvent être envisagé pour améliorer une situation. Ils seront analysés en fonction de : • de leur faisabilité, • du rapport coût/efficacité, • des bénéfices secondaires pour les acteurs de terrain. • Le choix du plan d’action résulte d’un compromis entre : • criticité du risque à traiter, • point de vue des différents acteurs, • contraintes réglementaires, budgétaires, sociales, politiques,… • La mise en œuvre repose sur la capacité de l’institution à mobiliser les acteurs concernés

29. La démarche de gestion des risquesEtape 5 : Suivi et évaluation • Vérifier la pertinence du plan d’action • Identifier les risques résiduels à surveiller • S’assurer de l’efficacité des actions au regard des objectifs • / définition préalable d’indicateurs

31. Méthodes de gestion des risques appliquées au risque infectieux Expérience régionale aquitaine : C. Gautier - Antenne régionale aquitaine du CClin Sud-Ouest J-L. Quenon, A. Djihoud - CCECQA

32. Contexte • Projet d’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé d’Aquitaine • Piloté depuis 2005 par le CCECQA (Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) • Objectifs : • Accompagner les ES dans leur démarche d’EPP • Proposer des outils d’évaluation et les tester • Etapes du projet : • Sélection des thématiques (28) et des ES participants (40) • Elaboration/adaptation des outils d’évaluation pour chaque thématique • Evaluation des outils dans les ES participants

33. Contexte • Plusieurs thématiques retenues en hygiène • Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR (SARM, EBLSE, ABRI) dans les établissements de santé(Hygiène) • Évaluation de l’utilisation des antibiotiques dans les infections urinaires nosocomiales(Hygiène) • Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique (Anesthésie – réanimation) • Préparation locale du patient en chirurgie (Chirurgie ortho.) • Gestion péri-opératoire du risque infectieux en chirurgie urologique endoscopique (Chirurgie urologique) • Antibioprophylaxie en endoscopie digestive (Gastro-entérologie)

34. Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé Objectifs de l’évaluation • Analyser avec des professionnels d’un service, les défenses présentes et possibles contre la diffusion des SARM, EBLSE, ABRI • Comprendre les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la stratégie de maîtrise • Mettre en place des actions d’amélioration

37. Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé Analyse de scénario • Méthode de réflexion collective utile pour appréhender la perception du risque infectieux, les connaissances, les attitudes, les difficultés et les contraintes de chaque acteur • Intérêt pour cette démarche participative • Résolution rapide de problèmes • Bonne faisabilité