JOELHO

1. JOELHO “ A maior articulação do corpo humano “

2. Sinopse • Partes Ósseas • Articulações • Músculos • Ligamentos • Meniscos • Lesões mais comuns • Instabilidade Fêmuro - patelar • Luxação • Plica Sinovial • Condromalácia

3. Partes Ósseas

4. O Paradoxo do Joelho ESTÁVEL EM EXTENSÃO COMPLETA X MÓVEL EM FLEXÃO Solução : dispositivos mecânicos complexos ( músculos , ligamentos, meniscos ) e encaixes frágeis das superfícies articulares . { Na flexão : problemas ligamentares e meniscais . Na extensão : fraturas articulares e rupturas ligamentares . Problemas :

5. Marcos Ósseos Anatômicos • Fêmur • Côndilos femurais ( Medial e Lateral ) • Sulco Troclear ou Fossa Intercondiliana • Epicôndilos femurais ( Medial e Lateral ) • Tubérculo Adutor • Tíbia • Platôs tibiais ( Medial e Lateral ) • Côndilos tibiais ( Medial e Lateral ) • Tuberosidade ( ou tubérculo ) lateral • Tuberosidade ( ou tubérculo ) tibial • Cabeça da fíbula

6. Marcos Ósseos Anatômicos Platô Tibial Epicôndilo femural Tendão Patelar Côndilo Femural Tuberosidade Tibial Côndilo Tibial

7. Bursite mais comum : Prepatelar ( bursite de faxineira ) Bursas

8. A Cápsula Articular Estrutura fibrosa protetora que envolve a articulação . Seu inte- rior é revestido com um tecido fino e macio : a sinóvia . A cápsula fibrosa é bastante inervada e pouco vascularizada. A sinóvia é bastante vasculariza da e pouco inervada . Funções : a cápsula minimiza o atrito e o desgaste entre as superfícies ósseas , além de distribuir as forças que atuam na articulação . A sinóvia contém o líquido sinovial, respon- sável pela lubrificação da articulação e pela nu trição e excre- ção das partes avasculares da articulação .

9. Articulações do Joelho • Articulação femorotibial • Articulação femoropatelar • Articulação tíbiofibular ( alguns autores )

10. Articulação femorotibial • Flexão • Extensão • Rotação tibial : na extensão a tíbia roda externamente sobre o fêmur ( mecanismo de trava ou parafuso ) .

11. Articulação femoropatelar

12. Músculos extensores do joelho • Quadríceps • Reto femural • Vasto medial • Vasto intermédio • Vasto lateral • Vasto lateral oblíquo • Vasto medial oblíquo • Articular do joelho ( sub-crural ou tensor da cápsula ) Obs. : O grupo quadríceps atua como extensor contra a gravidade, mas também controla o movimento de flexão do joelho quando o mesmo é feito a favor da gravidade .

13. Músculos flexores do joelho • Principais ( Isquios Tibiais ) • Bíceps femural • Semimembranoso • Semitendíneo ( ou semitendinoso ) • Secundários • Adutor grácil • Sartório • Gastrocnêmio • Plantar • Poplíteo • Tensor da fáscia lata Pata de Ganso

14. Ligamentos do Joelho • Ligamentos colaterais • Ligamento colateral lateral ( ou fibular ) • Ligamento colateral medial ( ou tibial ) • Ligamentos cruzados • Ligamento cruzado anterior • Ligamento cruzado posterior

15. Ligamentos Colaterais • Estabilidade transversal • Limitam os movimentos de valgo/varo • Reforço lateral da cápsula articular • Limitam a rotação externa na extensão • Lig. Colat. Lateral : prende-se ao epicôndilo femural lateral e à cabeça da fíbula • Lig. Colat. Medial : prende-se ao epicôn- dilo femural medial e à tíbia . Uma de suas porções prende-se ao menisco medial ( folhe- tos fêmuro-meniscal e menisco-tibial ).

16. Lesão do Ligamento Colateral

17. Ligamentos Cruzados • Estabilidade ântero-posterior • Mantêm o contato das superfícies articulares na dobradiça • Fazem o deslizamento dos côndilos juntamente com o seu rolamento sobre o platô tibial, nos movimentos de flexão e extensão • Limitam a rot. interna na extensão • O LCP é mais forte que o LCA • O LCA limita a hiperextensão

18. Lesão do Ligamento Cruzado

19. Lesões Ligamentares • Ligamentos cruzados : mais comum no LCA , devi- do a movimentos bruscos de torção em cadeia cinéti- ca fechada . A lesão do LCP é mais comum nos ca- sos de impacto direto (choques). Sintomas : instabilidade ântero-posterior ( falha ao tentar levantar-se ), estalido . Pode não causar dor . • Ligamentos colaterais : mais comum no LCM , por impactos na face externa do joelho . Sintomas : instabilidade lateral, estalido, edema, dor.

20. Testes de Lesões Ligamentares • Teste do bocejo articular ( lig. colaterais ) • Teste do sinal da gaveta ( lig. cruzados ) • Teste de posteriorisação da tíbial

21. Teste do Bocejo ArticularLigamentos Colaterais L.C.L. L.C.M.

22. Teste do Sinal da GavetaTeste dos ligamentos cruzados • O examinador senta sobre o dorso do pé do examinado para estabilizar a perna . • Puxar o platô tibial para testar o LCA . • Empurrar o platô tibial para testar o LCP • Observações : • Comparar com o deslocamen to do joelho não lesionado ou com o desloca - • mento do mês mo joelho antes da lesão • A sensibilidade deste teste não é boa se o joelho estiver inchado ou dolorido

23. Teste de LachmanTeste do Ligamento Cruzado Anterior • Colocar o joelho em leve flexão com um ângulo de 20 a 30º . • Segurar a coxa com uma das mãos e tentar anteriorizar a • tíbia com a outra mão na sua parte posterior ( semelhante • ao Teste da Gaveta ) . • Se houver deslocamento • anterior da tíbia haverá • lesão do LCA • Obs. : Este teste é útil nos • casos de edema e quadro • álgico .

24. Teste de Posteriorização da TíbiaTeste do Ligamento Cruzado Posterior Com o paciente em decúbito dorsal, com o joelho em flexão a 90º,observa-se uma depressão na extremida de superior da tíbia, abaixo da patela .

25. Classificação das lesões ligamentares quanto à sua gravidade • Grau 1 : leve estiramento, com pequena tumefação e sem perda da estabilidade . O ligamento permanece ín - tegro. Após o trauma, o indivíduo consegue andar .Dor somente no movimento e, em alguns casos, ao toque. • Grau 2 : estiramento de cerca de 50% das fibras ; pre sença de sinais flogísticos , com grande dificuldade de movimentos . Estabilidade preservada . • Grau 3 : estiramento de cerca de 75% das fibras ; pre- sença de hematoma acentuado . Perda da estabilidade com diástese de 10 mm . • Grau 4 : Ruptura ligamentar total ou avulsão ; rompi - mento da cápsula; pode haver ruptura meniscal . Lesão grave .

26. Lesões ligamentares Trabalhos de fortalecimento muscular • Lig. Colateral Lateral : fortalecer todos os grupa - mentos , com prioridade para o deltóide - glúteo ( tensor da fáscia lata e glúteo ),vasto lateral, tibial anterior e fibulares , com o objetivo de reduzir o bocejo articular . • Lig. Colateral Medial : priorizar o fortalecimento do vasto medial , da pata de ganso ( sartório , grácil e semitendinoso ) e do tibial posterior . • Lig. Cruzado Anterior : fortalecer o semitendinoso, semimembranoso, bíceps femural e panturriha . • Lig. Cruzado Posterior : total prioridade para o quadríceps . Obs. : Complementar o trabalho com propriocepção

27. Prescrição de exercícios para LCP e LCA • Em lesões LCA , os pesquisadores concordam que tanto os exercícios de CCF e CCA podem ser utilizados , ( leg , agachamento sem restrições , devido a co-contração (0 a 50g), cad. extensora de 90 a 25 graus.(tendência atual e de 90 a 60 graus) • Em lesões no LCP os execícios de CCF , devem ser evitados , devido a co-contração (leg e agachamento, salvo leg horiz.) CCA cad. Ext. de 60 a 90 graus (atualmente de 0 a 60 graus) . (Escamilla 1998)

28. Meniscos • Estrutura • Função • Tipos de lesões • Testes de identificação • Quadro Clínico • Como trabalhar

29. Meniscos Cornos posteriores Medial Cornos anteriores Lateral Ligamento Transverso

30. Funções dos Meniscos • Aumentar a congruência articular • Estabilizar a articulação • Nutrição da articulação • Absorver choques • Lubrificar a cartilagem articular • Limitar movimentos anormais • Distribuir e transmitir as cargas

31. Lesões meniscais • Mais comuns no menisco medial • Tipos • Ruptura suturada ( artificial ou horizontal ) • Cauda pendulada ( vertical ) • Alça de balde • Quadro Clínico • Dor • O joelho pode travar em flexão ( impossibilidade de extensão do joelho ) • Ressalto com crepitação na extensão ( lesão tardia ) • Se o menisco saltar do platô tibial haverá imobilização em extensão .

32. Tipos de Lesões Meniscais

33. Teste de Compressão de Apley Teste dos Meniscos Compressão do tornozelo c/ rotação interna e externa da tíbia

34. Teste de Mc Murray ( Meniscos ) • Paciente em decúbito dorsal • Forçar a flexão do joelho • Para o menisco medial : • Aplicar rotação externa máxima • Estender lentamente • Um estalido será ouvido ou sentido palpan- • do-se a linha meniscal pósteromedial • Haverá relato de dor • Obs. : Alguns recomendam uma tensão em valgo c/ a rotação externa . • Para o menisco lateral : ídem • com rotação interna . • Obs. : Alguns recomendam uma tensão em varo c/ a rot. interna .

35. Instabilidade Patelofemural CAUSAS: • Genovalgo acentuado • Tendão patelar alongado • Desequilibrio dos vastos • Torção tibial externa • Sulco intercondiliano raso • Deformidade da patela • Patela alta

36. Instabilidade Fêmuro-patelar Complicações • Luxação • Condromalácia Exame Físico • Patela lateralizada • Hipotonia do vasto medial • Crepitação • Teste de Apreensão e subluxação positivo • Teste de Ober positivo Cinesioterapia

37. TENSÃO DO QUADRÍCEPS FORÇA RESULTANTE TENSÃO DO TENDÃO PATELAR Esforços na Patela

38. Teste de Ober

39. Exercícios para dor patelofemural • Nos exercícios de CCF , a área de contato patelofemural é maior quanto maior é flexão , também maior dissipação da força compressiva. Mesmo assim não é relevante a nível de diminuir a compressão . • Para estes exercícios CCf a angulação deverá ser de 0 a 50 graus , já que a compressão aumenta com a flexão. • Atenção não existe um consenso na literatura quanto a angulação nos exercícios de CCA , sendo importante usar as angulações livres de algias.

40. Condromalácia “Joelho de Corredor” • Amolecimento ou desgaste da cartilagem arti - cular sob a patela, provocando dor e inflamação • Causas : atrito repetitivo das superfícies articula res da patela e do fêmur sob condições de desa- linhamento patelar ou de biomecânica anormal do joelho . • Incidência

41. Condromalácia • Sintomas • Dor difusa na região anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento • Inflamação • Crepitação na flexão/extensão do joelho • Mecanismo da articulação patelo-femural • Função da patela • Alinhamento • Forças de reação

42. Condromalácia • Fatores que prejudicam o alinhamento patelar • Aumento do ângulo Q • Patela alta • Insuficiência do Vasto Medial Oblíquo • Desequilíbrios articulares • Tratamento • Objetivos • Trabalho mais eficaz : Vasto Medial Oblíquo • Posição do fêmur • Origem das fibras do Vasto Medial Oblíquo • Dor na contração • Trabalho excêntrico / Trabalho dinâmico • Alongamentos

43. Linha Média da Coxa Ângulo Q Centro da Patela Tubérculo Tibial O ângulo Q( Ângulo do Quadriceps )

44. Testes de Condromalácia Compressão Patelar Mobilizar a patela exercendo pressão sobre ela : haverá crepitação e/ ou dor . Contração do Quadríceps Pedir ao paciente para con trair o quadríceps, seguran do a patela dentro do sulco

45. Testes de Condromalácia Descolamento Patelar Fazer a palpação das bordas e da face inferior da patela, descolando-a do sulco . Será sentido o amolecimento da cartilagem articular .

46. Exercício para dor patelofemural (condromalacia) • Muito importante o fortalecimento de quadriceps , ísquios glúteos e panturrilhas • Atualmente na luz da ciência , não existe exercício ou movimento angular especialnas contrações isotonicas para a estimulação do VMO • Exercícios de CCF estimulam mais o VMO em 20%. • Exercícios de CCA estimulam mais em45% o reto femural (Johnson 1998)

47. Plica Sinovial • Plicas sinoviais : dobras na membrana sinovial para permitir o movimento do joelho. • Há 4 plicas sinoviais, mas a plica medial é a mais susceptível a complicações . • Síndrome da plica medial : irritação da plica sinovial medial por atrito com o côndilo femural medial .

48. Plica Sinovial Causas : • Traumas diretos • Esforços repetitivos ou atividades cíclicas • Processos inflamatórios • Espessamentos / cicatrizes da plica • Vasto lateral fraco • Vasto medial encurtado

49. Síndrome da Plica Sinovial

50. Plica Sinovial Sintomas : • Dor ( sentado ou após atividade física ) • Edema • Crepitação • Falhas na deambulação • Bloqueio articular Diagnóstico : • Difícil . Normalmente confundido com outros problemas. • Teste : estando o paciente sentado , com os membros inferiores pen - dentes, solicitar-lhe que realize a extensão do joelho contra a resistên- cia manual do examinador , que deverá apoiar a outra mão a nível ânteromedial patelar . Entre 30 º e 20 º de extensão a patela apresen- tará um ressalto, podendo haver dor .