Ama ve hedefler

1. 1 Ama� ve hedefler Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji TIROID HASTALIKLARI Tiroid Fonksiyon Hastaliklari Tiroid Kitleleri Guatr Soliter Tiroid Nod�l� Malign T�m�rler

2. 2

3. 3 Gelisim anomalileri

4. 4 Lingual Tiroid

5. 5 Tiroid Anatomi

6. 6 Tiroid Anatomi

7. 7 Tiroid Anatomi

8. 8 Tiroid Anatomi

9. 9

10. 10

11. 11 Tiroid Histoloji

12. 12 Tiroid Fizyoloji Temel hormonlar; Tiroksin(T4) ve T3 T�m dokularin metabolik hizini artirir.

13. 13

14. 14

15. 15 TIROID HASTALIKLARI I-Tiroid Fonksiyon Hastaliklari A-Hipertiroidizm 1. Basedow Hastaligi 2. Toksik Nod�ler Guatr B- Hipotiroidizm C- Tiroiditler

16. 16 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi Hikaye Fizik Muayene Bulgulari Ince Igne Aspirasyon Sitolojisi(FNAC) Tiroid fonksiyon Testleri G�r�nt�leme y�ntemleri

17. 17 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi Hikaye Radyasyona maruz kalma hikayesi Benign veya malign hastalik aile hikayesi Iyottan yoksun alanlarda yasama Guatrojenik ila� alimi

18. 18

19. 19 Tiroiddeki kitleler yutkunmakla hareketlidir (normal tiroid bezi nonpalpabldir). Tiroid bezinde diff�z ve bilateral b�y�me Graves hastaligi Hashimato tiroiditi Multinod�ler guatr Tek Tarafli palpe edilen kitle Kolloid nod�l Follik�ler adenoma Karsinoma Delphian nodu palpasyonu: Tiroid isthmus ve krikoid kartilajin hemen �st�nde bulunur. Servikal zincir lenf nod�llerinin palpasyonu ( papiller tiroid Ca.�da siktir) Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi

20. 20 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi (devam) Serum TSH (Tirotropin)(0.15-4.2 ?U/ml) Total tiroksin (TT4: 55-150 mmol/L) Serbest Tiroksin (fT4: 12-28 pmol/l) Total Triiodotironin (TT3: 1.5-3.5 nmol/L) Serbest Triiodotironin (fT3: 3-9 pmol/L)

21. 21 G�r�nt�leme y�ntemleri Radyon�kleer g�r�nt�leme Ultrasonografi BT/MRI tarama

22. 22 Radyon�kleer g�r�nt�leme Tiroid bezinin bi�im ve b�y�kl�g�n� g�sterir. Fonksiyonel aktivitenin dagilimini g�sterir Cold(soguk) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha az radyoaktivite tutar, malignensi riski y�ksek(%15-20) Hot(sicak) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha �ok radyoaktivite tutar, malignensi riski %5 Kullanilan maddeler; iyot-123; d�s�k doz radyasyon, yarilanma �mr� 12-14 h, guatrin g�r�nt�lenmesinde kullanilir. iyot-131; y�ksek doz radyasyon g�r�nt�s� saglar, yarilanma �mr� 8-10 g�n, differansiye tiroid kanserinin tedavisinde kullanilir. Technetium -99m pertechnetate; bu izotop mitokondrilerce tutulur. Kisa yari �m�rl�, nodal metaztazlar i�in sensivitesi fazla, FDG PET; 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; metastazlarin taranmasinda faydali, pahali bir metot.

23. 23

24. HIPERTIROIDIZM

25. 25 Hipertiroidizmin nedenleri Artmis tiroid hormon sekresyonu ile birlikte olanlar 1.���� Graves hastaligi 2.���� Toksik nod�ler guatr 3.���� Toksik tiroid adenomu 4.���� Jod-Basedow hipertiroidzm Tiroid Hormon Sekresyonunda artisla birlikte olmayanlar 1.���� Subakut tiroidit 2.���� Fonksiyonel metaztatik tiroid kanseri 3.���� Struma ovari

26. 26 Tirotoksikozun B�t�n formlarina ait Klinik G�r�n�m A-�� Artmis Kalorik Turnover bulgulari; Sicaga intolerans, Terleme, Susamada artma, Yeterli kalori alimina ragmen zayiflama B. Kardiyovask�ler Belirtiler; Tasikardi, Atrial Fibrilasyon, Konjestif kalp yetmezligi semptomlari C. GIS Bulgulari; Diare, Artmis barsak hizi D. Adrenal Stimulusa ait Belirtiler; Distress, Emosyonel labilite, Yorgunluk, bitkinlik, Uyku d�zeninde bozukluk, Ajitasyon , Hiperkinezi, Irritabilite, Tremor, Siddetli vakalarda psikoz E. Kadinlarda;� Amenore, Fertilitede azalma, D�s�k yapma insidansinda artma

27. 27 Fizik muayene Bulgulari 1.���� Kilo kaybi 2.���� Y�zde kizarma (Flashing) 3.���� Deri islak ve sicaktir 4.���� Hastalar sogukta bile terlerler 5.���� Tasikardi 6.���� Atrial fibrilasyon 7. Nabiz basincinda genisleme 8. Nabiz dalgalari hizla vurup ka�ar 9. Ince Tremor 10. Kas g��s�zl�g� 11. Proksimal kas gruplarinda zayiflik 12. Hiperaktif derin tendon refleksleri

28. 28 Basedow - Graves Hastaligi Tirotoksikozun en yaygin formudur. Kadinlarda 6 kat fazla g�r�l�r Gen� eriskinlerde daha �ok saptanir (20-40 yas).

29. 29 Patogenez Otoimmun bir hastaliktir. Hastaliktan Tiroid follik�lleri �zerinde TSH resept�rlerine direkt etkili olan patojenik tiroid stimulan antikorlar sorumludur.

30. 30 Basedow - Graves Hastaligi(devam) Tiroid bezi diff�z ve d�zg�n b�y�m�st�r. Tiroid bezinin damarlanmasi artmistir.

31. 31 Mikroskopik g�r�n�m Hiperplazi vardir Epitel kolumnardir. Mitoz saptanir. Hiperplazik epitelin papiller projeksiyonlari vardir Lenfoid dokunun agregasyonu Hipervask�larite

32. 32 Graves Hastaligina ait �zel Klinik Bulgular

33. 33 Bu triadin disinda saptanan bulgular Onikolisis (Tirnaklarin gevsemesi) Sa� D�k�lmesi Pretibial miks�dem Jinekomasti Bez �zerinde �f�r�m (%50) Splenomegali

34. 34 Diyagnostik Bulgular TSH seviyesi azalmis veya saptanamaz T3 ve T4 konsantrasyonu y�kselmistir. Serumda Tiroid antikorlari saptanir. I123 tiroid sintigrafisinde glandin uptake�i diff�z olarak artmistir.

35. 35 Tedavi Se�enekler 1.���� Antitiroid ila�larla medikal tedavi 2.���� Radyoaktif I131�le tiroid ablasyonu 3. Subtotal veya total tiroidektomi

36. 36 Antitiroid Ila�lar Beta Bloker Ajanlar-propranolol Esas Antitiroid ila�lar Propiltiourasil (PTU) Metimazol Karbimazol

37. 37 Radyoiyod (I131)Tedavisi (Graves Hastaligi) USA�da genellikle 35 yas �st� hastalarda alisilmis tedavidir. En b�y�k avantaji hastayi cerrahi uygulamanin komplikasyonlarindan korumasidir. Maliyeti az ve tedavi kolaydir. I131 tedavisinden �nce hastalar �tiroid olmali ve antitiroid ila�lar da 2-3 hafta �nce kesilmelidir.

38. 38 Radyoiyod Tedavinin Kontrendikasyonlari Hamilelik S�t verme R�latif Kontrendikasyon Oftalmopati

39. 39 Radyoiyod Tedavinin Sonu�lari �ogu hasta 2 ay i�inde �tiroid olur. Hastalarin %15�inde 1 yilda hipotiroidizm gelisir. Bu her yil %3 artar. Radyoiyod tedavisi uygulanmis hastalarin siki takip edilmesi gerekir. ��nk� hipotiroidizm ve rek�rren hipertiroidizm graves oftalmopatiyi agrave eder.

40. 40 I131 tedavisinin komplikasyonlari 1.���� Aritmiyle beraber tirotoksikozun alevlenmesi 2.���� Tiroid firtinasinin ortaya �ikmasi 3.���� Hipotiroidizm 4.���� Hamilelerde fetal hasar riski( Tedaviden 6 ay � 1 yil sonrasina kadar hamile kalinmasi �nerilmez) 5.���� G�z bulgularinin k�t�lesmesi 6.���� Hiperparatiroidzm

41. 41 Cerrahi Tedavi Radyoiyod tedavinin kontrendike oldugu durumda tavsiye edilir. Bu durumlar 1.���� Oftalmopati bulunmasi 2.���� Hamileler 3.���� B�y�k toksik nod�ler guatr 4.���� Ilk basvuruda siddetli tirotoksikoz belirtileri olanlar.

42. 42 Cerrahi Tedavi Hastalar ameliyattan �nce antitiroid ila�larla �tiroid hale getirilmeli. Antitiroid tedavi cerrahi g�n�ne kadar s�rd�r�lmelidir. Bazi cerrahlar ameliyattan �nce 10 g�n lugol kullanmayi tercih ederler. Bu tedavi bezin damarlanmasini azaltir.

43. 43 Cerrahi se�enekler Subtotal tiroidektomi(En sik uygulanan prosed�r) Near total tiroidektomi Total tiroidektomi(g�z hastaligi bulunan hastalarda se�ilir)

44. 44 Tiroidektomi Avantajlari Hastalik k�r� erkenden saglanir. Hipotiroidizm insidansi uzun d�nemde d�s�kt�r. Tiroid karsinomasi potansiyel olarak ortadan kaldirilir Dezavantajlari Rek�rren sinir yaralanmasi(%1) Hipoparatiroidizm (%3 ge�ici, %1 kalici) Hematom Hipertrofik skar

45. 45 Toksik Nod�ler Guatr Bir ya da daha fazla tiroid nod�l� TSH kontrol�nden bagimsiz olarak iyodu daha fazla yakalar organifiye eder ve daha fazla tiroid hormonu sekrete eder. Endemik guatr b�lgelerinde sik rastlanir. Hipertiroidizm bulgulari gravesli hastalara g�re daha az siddetlidir. Ekstratiroidal belirtiler yoktur. Hastalar daha yaslidirlar. Tiroid bezi bir veya fazla nod�l i�erir. Disfaji ve dispne gibi semptomlar bulunabilir.

46. 46 Tani Hikaye ve fizik muayenede hastaligi destekleyen bulgularin olmasi TSH seviyesinde d�s�kl�k Tiroid hormon seviyelerinde y�kseklik Antitiroid antikorlar genellikle saptanmaz.

47. 47 Tedavi Antitiroid tedavi veya beta-blokerler hastaligin semptomlarini giderirler. Fakat gravesli hastalara oldugundan daha az etkilidirler. Radyoiyot tedavi Graves kadar etkili degildir. I131ablasyonu cerrahinin yapilamadigi hastalarda uygulanir. Tiroidektomi en uygun tedavi se�enegidir. Soliter nod�ller i�in Nod�lektomi veya tiroid lobektomi uygulanir Toksik multinod�ler guatr i�in bir tarafa lobektomi karsi tarafa subtotal lobektomi uygulanir.

48. 48 Baslatan Durumlar Tiroid cerrahisi veya diger bir cerrahi uygulama esnasinda Bir Infeksiyonla (farenjit, pn�moni) Iodin verilmesi I131 tedavisinden sonra Tiroid Firtinasi

49. 49 Semptomlar Tasikardi Ates Konf�zyonun eslik ettigi siddetli tirotoksikoz semptom ve isaretleri Ge� d�nemde koma gelisebilir.

50. 50 Tedavi En iyi tedavi profilaksidir. Kriz aninda I.V sivi replasmani Antitiroid ila�lar beta blokerler Lugol solusyonu, hidrokortizon Soguk uygulama Sedatifler Aspirin verilmez !!! Ekstrem vakalarda dializ.

51. 51 Hipotiroidizm Tiroid hormonlarinin dolasan seviyelerinde yetmezlikten kaynaklanan klinik sendromdur.

52. 52 Hipotiroidizm nedenleri Primer Otoimmun tiroiditler Hashimoto tiroiditi Primer myx�dem Iatrojenik Tiroidektomi I131 tedavisi Antitiroid ila�lar Konjenital (Kretenizm) Tiroid disgenesis Dishormonogenesis Inflamatuar Subakut tiroidit Riedel Tiroiditi Metabolik Iyot eksikligi

53. 53 Hipotiroidizm Bunlar arasinda en yaygin neden: Otoimmun tiroidit ve iatrojenik nedenlerdir

54. 54 Klinik G�r�n�m Ad�ltlerde semptomlar nonspesifiktir; Yorgunluk, kilo kaybi, soguga intolerans, konstipasyon, menoraji

55. 55 Laboratuvar T4 ve T3 d�s�k, TSH; Primerde y�ksek, sekonderde d�s�k Otoimmun tiroid hastaliklarinda, tiroid antikorlari (Antitiroglob�lin, antimitokondriyal veya antitiroid peroksidaz) saptanir. Hipotiroidizmin diger laboratuvar bulgulari: anemi, EKG degisiklikleri, serum kolesterol seviyesinde y�kselme

56. 56 Tedavi Tiroksin, g�nde 50-200 mikrogram sabahlari verilir.�

57. 57 TIROIDITLER Akut S�p�ratif Tiroidit Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Gran�lomat�z dev h�creli tiroidit) Kronik Tiroidit Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) Riedel Tiroiditi

58. 58 Akut S�p�ratif Tiroidit: Nadir g�r�l�r Ad�lesanlarda ve �ocuklarda �SYE ile birlikte g�r�l�r. Bulgular Tiroid agrisi Disfaji Ates Ajan patojenler: Streptokok, Stafilokok, Pn�mokok, E.coli, Coccidioides immitis FNAC ve k�lt�r Diyagnostiktir. Tedavi: I.V antibiyotik, abse varsa drenaj

59. 59 Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Gran�lomat�z dev h�creli tiroidit) Tiroidin akut inflamatuar hastaligidir. Ger�ek neden bilinmiyor. Viral ajanlar baslatabilir. 20-40 yaslarinda g�r�l�r.

60. 60 Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) Otoimmun bir tiroid hastaligidir. Hipotiroidizmin en yaygin nedenidir Kadinlarda 10 kat fazla g�r�l�r. 30-60 yas grubunda g�zlenir. Iyot asiriligi olan b�lgelerde daha yaygindir.

61. 61 Patoloji Histolojik bulgular Follik�ller ve h�rthle h�cre hiperplazisi H�rthle veya Askanazy h�creleri saptanir. Tiroid dokusu hastalik ilerledik�e dejenere olur ve fibr�z dokuyla kaplanabilir.

62. 62 Klinik Hipotiroidizm bulgu ve semptomlari (%20) Birka� hastada hipertiroidizm (Hashitoksikosis) saptanabilir Hastalarin �ogu �tiroidiktir. En sik saptanan semptomlar Bogazda sikisma hissi Tiroidin agrisiz b�y�mesi Trakea ve nerv�s rek�rrense basi Tiroidin hizla b�y�mesi Ca. ve Lenfoma s�phesini artirir. Palpasyonda Sert diff�z, gran�ler tiroid dokusu ele gelir bazen nod�ller de saptanir. Piramidal lob genellikle b�y�m�st�r. Diger otoimmun durumlar saptanir (dissemine lupus, Romatoid artrit, Myastania Gravis gibi)

63. 63 Diyagnostik bulgular Erken d�nemde tiroid hormonlarinda ge�ici y�kseklik Hastalik ilerledik�e T4 ve T3 d�s�k, TSH y�ksek Antitiroid antikorlarin serumda saptanmasi. Antimitokondiriyal antikorlar %100 hastada, Antitiroglob�lin antikorlar %50 hastada FNAC teshiste yararsizdir.

64. 64 Tedavi Basi semptomlari yoksa hipotiroidizm olsun veya olmasin en iyi tedavi tiroid hormonlaridir. Cerrahi tedavi endikasyonlari: Obstr�ktif semptomlar Kozmetik nedenler Tiroid Kanser (veya Lenfoma) varsa

65. 65 Riedel Tiroiditi Nadir bir hastaliktir. Nedeni bilinmemektedir. Invazif fibrozis vardir. Fibrosis tiroid kaps�l� disina tasar ve �evre dokulari da tutar. Semptomlar: Ses kisikligi, Basi semptomlari; Stridor, Dispne Riedel tiroidit ile anaplastik tiroid Ca. arasinda ayirici teshisin yapilmasi gerekir. Tani FNAC�la konur. Tedavi: Tamoksifen ve steroidler. Gereken olgularda isthmektomi basi semptomlarini giderir.

66. 66 GUATR

67. 67 GUATR (Basit ve Nontoksik) tiroid bezinin herhangi bir nedenle b�y�mesidir.

68. 68 Nontoksik Guatr etyolojisi Endemik; iyot eksikligi, guatrojen yiyecekler Ila�lar; iodid, amiodarone, lithium Tiroidit; subakut kronik Familiyal; Enzim yetersizligi nedendir Tiroid hormonlarina diren� Neoplazm

69. 69 Patoloji Tiroid bezi diff�z b�y�m�s ve d�zg�n y�zeyli olabildigi gibi, b�y�k ve farkedilir nod�ller de i�erebilir. Nontoksik nod�ler guatr degisik ebad ve sayida nod�llerin oldugu multinod�ler bezdir. Nod�ller jelatin�z, kolloidden zengin materyal i�erir.

70. 70 Klinik Belirtiler ve Laboratuvar Bir�ok hasta asemptomatiktir. En yaygin semptom basiya bagli disfaji veya dispne olusmasi. Retrosternal guatrda juguler vende ven�z d�n�s engellenebilir. Ani agri tiroidin hizli b�y�d�g� durumlarda, kist i�ine kanama nedeniyle olusabilir. Fizik Muayenede; diff�z b�y�m�s yumusak tiroid saptanabilir. Degisik ebadlarda nod�l saptanabilir. Laboratuvar inceleme genellikle normaldir. Uzun s�reli multinod�ler Guatrli (>17 yil) 60 yas �st� hastalarda �nemli oranda tirotoksikosis gelisir (Plummer Hastaligi). Bu hastalarin �ogunda TSH baskilanmis, T3 Y�kselmis, T4 normaldir (T3 toksikosis)

71. 71 Ince Igne Aspirasyon Biyopsisinin gerekli oldugu durumlar Bir nod�l�n predominan olmasi Agri varligi Son zamanlarda nod�lde hizli b�y�me saptanmasi

72. 72 Tedavi K���k diff�z basit guatrli hastalarin �ogunda tedaviye gerek yoktur. Tiroksin TSH stimulasyonunu hafifletip, hiperplaziyi azaltarak guatr�i k���ltebilir. Endemik guatr iyot verilerek tedavi edilir.

73. 73 Cerrahi Tedavi Endikasyonlari: 1.���� Kozmetik 2.���� Basin� semptomlari 3.���� Retrosternal Guatr(planjuan guatr) 4.���� FNACta malignensi s�phesi

74. 74 SOLITER(VEYA DOMINANT) TIROID NOD�L� Soliter tiroid nod�l� %4 oraninda g�r�l�r. Soliter tiroid nod�llerinde malignensi insidansi %15 dir. Sert nod�llerinde malignensi riski 2-3 kat fazladir. Multinod�ler nod�ler tiroid bezinde, dominant olan bir nod�lde kanser insidansi %5�den azdir. Boyunda yutkunmakla hareketli kitle bulunan hastalarin ilk degerlendirilmesi hikaye, palpasyon ve FNAC muayenesi ile yapilir.

75. 75 Soliter Tiroid nod�llerinde Malignensi varligini d�s�nd�ren bulgular 1. Boyun ve bas b�lgesine d�s�k doz radyasyon uygulama hikayesi (Kanser gelisme sansi %40) 2.�Ailede tiroid kanseri gelisen diger �yelerin bulunmasi 3.��Yas ve Cinsiyet �ocuk (<20 yas) ve Yasli (>60) hastalarda tiroid nod�lleri b�y�k ihtimalle maligndir. Soliter nod�ller 40 yas �st� erkeklerde ve 50 yas �st� kadinlarda daha yaygindir. 4. Eski veya yeni tiroid nod�l�n�n hizli b�y�mesi. 5.��Lokal invazyon semptomlari; tek tarafli vokal kord paralizisi 6.��Basi semptomlari; Disfaji, dispne 7.��Sert, �evre dokulara fiksasyon g�steren lezyonlar 8.��palpabl servikal lenfadenopati bulunmasi.

76. 76 Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi(FNAC) Sitoloji Oran (%) Malignensi ihtimali(%) Benign 65 1-2 S�pheli 15 10-20 Malign 5 >95 Nondiagnostik 15 10-20

77. 77 G�r�nt�leme y�ntemleri Ultrasonografi Nonpalpabl nod�llerin tespitinde faydalidir. Solid ve kistik nod�llerin ayirimini yapar. Tiroid hormonu tedavisi s�resince nod�llerin ebadlarinin takibinde faydalidir.

78. 78 G�r�nt�leme y�ntemleri Tiroid Sintigrafisi: Tiroscanning�i yalnizca FNAC�ta follik�ler tiroid nod�llerine sahip hastalarin muayenesinde kullanilir. Kullanilan Maddeler: I123, Tc99m, I131 Soguk nod�llerin (nonfonksiyonel veya hipofonksiyonel) orani %85. Bu lezyonlarin malignensi sansi % 10-25�tir. Sicak nod�llerin orani %5�tir. Bunlarinda %1�i maligndir.

79. 79 Tomografi ve MRI Retrosternal lezyonlarda ve �evre dokuya invazyon s�phesi olan vakalarda kullanilir. MRI postoperatif olgularda fibrozisle rek�rren tiroid nod�llerinin ayiriminda CT�den daha degerlidir.

80. 80 Laboratuar Bulgulari Hastalarin �ogu �tiroiddir. Tiroglob�lin: Benign veya malign ayirimi yapilamaz (son derece y�ksek olmadik�a, bu durumda metaztatik tiroid kanserinden s�phelenilmelidir). Tiroglob�lin seviyeleri, total tiroidektomi uygulanan hastalarin takibinde faydalidir (Med�ller tiroid Ca. disindakilerde). Serum kalsitonin seviyesine Med�ller tiroid Ca. aile hikayesi olanlarda veya MEN II� li hastalarda FNAC�la med�ller tiroid Ca. g�sterilmisse bakilmalidir.

81. 81 Tedavi Kolloid nod�llerde tiroidektomi gereksizdir (kozmetik veya semptomatik durumlar hari�) FNAC ikinci kez 6-8 ay sonra yapilir. Benign nod�ll� hastalara serum TSH seviyesi 0.1-1.0 ?U/ml olacak sekilde yeterli dozda tiroksin verilir. Bu tedaviyle hastalarin %50�sinde nod�l ebadi �nemli oranda k���l�r(Boyuna radyasyon hikayesi olanlar hari�).

82. 82 Tedavi(Devam) Tiroid lobektomi endikasyonlari: �� aspirasyondan sonra tiroid kistleri tekrarlayanlarda 4 cm�den b�y�k kist Ultrasonografide kompleks kist Basin� isaret ve semptomlari

83. 83 Tedavi(Devam) Total tiroidektomi endikasyonlari Papiller veya hurthle h�cre kanser aile hikayesi olan tiroid nod�ll� hastalar Med�ller tiroid Ca.�li hastalar Y�kselmis bazal ve stimule kalsitonin seviyeli MEN II�li hastalar Pozitif RET onkojene sahip hastalar.

84. 84 Tiroid nod�l�

85. 85 MALIGN TIROID T�M�RLERI Malign tiroid t�m�rleri, t�m malignensilerin %1�inden azini olusturur(Kadinlarda %2, erkeklerde %0.5). Differansiye tiroid karsinomali hastalarin �ogu k�rabldir Tiroid karsinomalarin %90-95�i follik�ler orijinli differansiye t�m�rlerdir.

86. 86 Tiroid�de t�mor olusumunda ilgisi olan onkojen ve t�m�r supress�r genler

87. 87 PAPILLER TIROID KANSERI(PTC) B�t�n tiroid kanserlerinin %80�ini olusturur ( �ocuklarda %75) Boyuna radyasyona maruz kalmis kisilerde (%85-90) predominant tiroid kanseridir. Papiller Ca, hastalarin % 6�sinda familiyal ge�islidir. Kadinlarda daha sik olusur (kadin/Erkek:2/1). Ortalama g�r�lme yasi; 30-40

88. 88 Patoloji (PTC) Histolojik �zellikleri H�creler kuboidaldir. Orphan Annie h�creleri(Intrasitoplazmik inkl�zyon) ve Psammoma cisimcikleri (Fibrovask�ler stromada kalsiyum depozitleri) i�erir. Multifokalite %30-87 (minor prognostik fakt�rd�r). Tiroid i�ine ve lokal lenf nodlarina yayilim yatkinligi fazladir. �evre yapilara invazyon yapabilirler. Nadiren enkaps�ledirler. Kan-kemik metaztazlari ge� d�nemde olur.

89. 89 Makroskopik olarak yayginlik ve ebadina g�re Tipleri 1.���� Minimal (occult) mikrokarsinoma: �api 1cm�den k���k Tiroid kaps�l� ve lenf nodlarina metaztaz yok. Nonpalpabldirlar. ameliyatta insidental bulunurlar. Otopside oranlari %2-36�dir. �ikarildiktan sonra rek�rrens oranlari %7 mortalite oranlari %0.5. 2.���� Intratiroidal T�m�rler: Tiroid bezi i�inde sinirli 1 cm�den b�y�k t�m�rlerdir. Ekstratiroidal invazyon saptanmaz. 3.���� Ekstratiroidal T�m�rler: Tiroid kaps�l� ve �evre dokulara invazyon yapmis t�m�rlerdir.

90. 90 Tiroid papiller karsinomlarinin diger tipleri Tall h�cre, Columnar, Diff�z sklerozan, Clear cell, Trabek�ler, H�rthle H�cre, K�t� differansiye varyantlar

91. 91 Klinik Hastalarin �ogu �tiroidiktir. Yavas b�y�yen boyun kitlesiyle basvururlar. Ilerlemis hastalikta: Disfaji, ses kisikligi gelisebilir. Gen� hastalarda bu durum yaygindir. Nodal tutulum primer t�m�rden daha �nce ortaya �ikabilir. Sintigrafik g�r�n�m�ne g�re �Lateral abberan tiroid� olarak adlandirilir. Uzak metaztaz nadirdir (%15). Akciger en fazla tutulur. Teshis FNAC�la konulur. Sintigrafi gereksizdir.CT ve MRI se�ilmis hastalarda kullanilir.

92. 92 Tedavi hedefleri 1.���� Primer hastaligin ortadan kaldirilmasi 2.���� Lokal rek�rrens insidansini azaltma 3.���� Metaztazlarin tedavisi 4.���� Hastalarin maksimum sayisinda sifa saglama 5.���� Minimal morbidite

93. 93 Prognostik G�stergeler AGES Skalasi (Yas, Patolojik t�m�r grade�i, Hastaligin yayginligi ve Ebad) Bu sisteme g�re hastalar iki gruba ayrilir; D�s�k riskli hastalar: Gen� iyi differansiye t�m�r metaztaz yok, k���k primer lezyonlar. Bu grupta 25 yilda mortalite orani %2 dir. Y�ksek riskli hastalar: Yasli, k�t� differansiye t�m�r, uzak metaztaz, b�y�k primer lezyonlar Mortalite %46 MACIS Skalasi: Daha sofistike postoperatif skaladir. AGES�in modifikasyonudur. Fakt�rler: Uzak metaztazlar, Basvurudaki yas(<20 veya >40), Crijinal cerrahi rezeksiyonun tamamlanamamasi, Ekstratiroidal invazyon, Orijinal lezyonun ebadi DNA ploidi �l��m� hastalarin birka�inda prognozda kullanilir. ��nk� enauploidib�t�n papiller karsinomali hastalarin %10�unda g�r�l�r. En �nemli prognostik indikat�r uzak metaztazlardir. �zellikle kemik Diger Klasifikasyon sistemleri: AMES (AGE, Metaztaz; Extent; Size), TNM

94. 94 Cerrahi Tedavi Minimal papiller tiroid Ca. �da tek tarafli tiroid lobektomi + isthmektomi Diger hastalarda Total veya Near total tiroidektomi Total Tiroidektominin Avantajlari: 1.���� Multifokal Hastalik ortadan kaldirilir 2.���� Lokal rek�rrens insidansi azalir. 3.���� Rezid�el dokuda anaplazi riski azalir. 4.���� Metaztazlara radyoiyod tedavisinin etkinligi artar. 5.���� Serum tiroglob�lin seviyesinin rek�rren veya persistan hastaligi tesbitinde sensitivitesi artar.

95. 95 Follik�ler Karsinoma Tiroid malignitelerinin %10�unu olusturur. Kadinlarda daha siktir (oran 3/1). Yaslilarda daha fazla g�r�l�r(ortalama yas 50). Iyot yetmezligi bulunan alanlarda daha siktir. Nadiren familiyal hastalik formu rapor edilmistir. Y�zde 90 oraninda bir kaps�lle �evrilidir. Papiller karsinomadan farki; vask�ler invazyon yapmasi ve hematojen yolla kemik, akciger ve karacigere yayilmasidir. Karaciger tutulumu genellikle lenfatik yolla olur ve ge� d�nemde gelisir. Lenf nodu metaztazi hastalarin %10�undan azdir. Histolojik olarak follik�ller saptanir. Ancak l�men kolloidden yoksundur.

96. 96 Tipleri 1. Minimal invasif t�m�rler: d�s�k grade�li karsinomalardir. Bir veya fazla noktada kaps�l invazyonu vardir. 2.�A�ik sekilde invazif tip:Vask�ler veya t�m�r kaps�l invazyonu vardir. Orta tiroid ven veya juguler venlerde t�m�r tromb�sleri olabilir.

97. 97 Klinik Soliter nod�l seklinde ortaya �ikarlar. Nadiren nod�l ebadinda hizli artma hikayesi vardir. Agri t�m�r i�ine kanama oldugunda ortaya �ikar. Servikal lenfadenopati nadirdir. Ancak uzak metaztazlar papiller tiroid ca.�dan daha fazla saptanir. T�m�r hiperfonksiyone olabilir (%1). Uzak metaztaz yoksa, tam preoperatif teshis genellikle imkansizdir. FNAC�la karsinoma benign follik�ler adenomadan ayrilamaz.

98. 98 Cerrahi tedavi ve Prognoz Intraoperatif Frozen section tanida faydasizdir. Fakat kaps�ler veya vask�ler invazyon g�r�ld�g�nde yapilmalidir. Minimal invazif follik�ler Ca. disindakilere teshis konuldugunda total tiroidektomi yapilmalidir. Ortalama orani ; 10 yillik %15, 20 yillik %30

99. 99 Hurthle H�creli Karsinom Follik�ler h�cre neoplazmlarinin bir �esididir. T�m�rler tiroid bezinin oksifilik h�crelerinden kaynaklanir. Bu h�crelerin fonksiyonu bilinmiyor. H�rthle h�cre t�m�rleri TSH resept�rleri tasirlar ve tiroglob�lin �retirler. Bunlarin yalnizca %10�u radyoiyod tutarlar. H�rthle h�creli Karsinomlar Tiroid malignensilerinin %3��n� olustururlar. Follik�ler Ca.�dan ayrilan y�n� daha fazla bilateral ve multifokal olmasidir. lenf nodlarina daha sik metaztaz yapar (%25). FNAC�la teshis edilirler. Adenomalar vask�ler veya kaps�ler invazyon g�stermezler. Buna karsin karsinomalar vask�ler veya kaps�ler invazyon g�sterirler.

100. 100 Tedavi Tek tarafli H�rthle h�creli neoplazmlarda ; lobektomi +isthmektomi + piramidal lob rezeksiyonu Invazyon saptandiginda total tiroidektomi Bu hastalara rutin santral boyun lenf nodu disseksiyonu uygulanmalidir. T4 tedavisi postoperatif d�nemde gereklidir. Radyoiyod sintigrafisi ve ablasyon tedavisi effektif degildir. Tc99m-sestamibi sintigrafisi lokal veya metaztatik hastaligin g�sterilmesinde faydali olabilir. Mortalite orani follik�ler tiroid Ca.�dan daha y�ksektir.

101. 101 Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi Tiroid hormonu Karsinom i�in uygulanan tiroid cerrahisinden sonra tiroksin replasmani uygulanmalidir. TSH supresyonu �zellikle papiller kanserli hastalarda olmak �zere t�m�r rek�rrensini azaltir Tiroksin dozu hastalari �tiroid tutacak sekilde ve TSH seviyesi d�s�k riskli hastalarda 0.1 ?U/L, y�ksek riskli hastalarda 0.1 ?U/L� den az olacak sekilde ayarlanmalidir.

102. 102 Radyoiyod tedavi I131 �le ablasyon tedavisi endikasyonlari 1.���� Uzak metaztaz 2.���� T�m�r�n inkomple eksizyonu 3.���� T�m�r Komple eksize edilmis Ancak a.���� kansere bagli mortalite ve/veya relaps riski y�ksekse a.1. yas<16 veya >45 a.2. Histolojik subtip a.2.1. papiller: tall-cell, columnar-cell, diff�z sklerozan a.2.2. Follik�ler: genis invazif, H�rthle h�creli 4.���� Hastalik genisligi : B�y�k t�m�r T�m�r tiroid kaps�l� �tesine ge�mis Lenf nodu metaztazi(b�y�k, multipl veya bilateralse) 5.���� Cerahiden sonra 3 ay ge�tikten sonra serum TG konsantrasyonu y�kselmisse

103. 103 Eksternal Radyoterapi ve kemoterapi Eksternal radyoterapi inrezektabl veya rek�rren hastalik kontrol�nde nadiren gerekir. Ayrica iyot tutmayan kemik metaztazlarindan kaynaklanan agriyi kontrol� i�in de uygulanabilir. Kemoterapi dissemine tiroid kanserlerinde az etkilidir. Remisyon bazen saglanir. Ancak K�r nadirdir.

104. 104 Med�ller Tiroid Karsinomu (MTC) Tiroid Ca.�larin %5�ini olusturur. Tiroidin parafollik�ler (C h�creleri) h�crelerinden kaynaklanirlar. MTC; MEN IIA (MTC, Hiperparatiroidzm, Feokromasitoma) ve MEN IIB (MTC, Feokromasitoma ganglion�romatosis, Marfan sendromu), Von-Hippel Lindeu hastaligi(Feokromasitoma, MTC)�nin bir par�asi olabilir. MTC�li vakalain %70�i sporadik, %30�u aileseldir.Sporadik vakalarda tutulum yasi 50-60, Familiyal hastalikta daha gen� yaslarda

105. 105 Klinik Boyunda kitle, Servikal lenfadenopati (%15-20), Lokal agri, Lokal invazyon belirtileri (Disfaji, dispne, disfoni) T�m�r�n sekrete ettigi �r�nler; kalsitonin, Kalsitonin-gen-related peptid, CEA, Histaminidazlar, Prostaglandin E2, ve F2-alfa, serotonin Hastalarin %2-4��nde ektopik ACTH �retimi nedeniyle Cushing sendromu gelisir.

106. 106 Tani Hikaye, fizik muayene, artmis serum kalsitonin veya CEA seviyeleri, FNAC MTC�li b�t�n hastalarda RET point mutasyonlar taranmali ve feokromasitoma i�in 24 saatlik idrarda VMA, Katekolamin ve metanefrin �l��lmelidir Serum Ca seviyesine bakilmalidir.

107. 107 Tedavi Total tiroidektomi Servikal boyun lenf disseksiyonu(rutin) Palpabl servikal lenf nodu olanlarda ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanir. Benzer sekilde 2cm�den b�y�k MTC�larda profilaktik modifiye boyun disseksiyonu yapilir (lenf nodu metaztaz orani %60�tan fazla ) Metaztazik hastalikta veya rek�rrenslerde t�m�r debulking ameliyati uygulanmalidir Radyoiyod tedavi ve TSH supresyon tedavisi faydasizdir Eksternal radyoterapinin faydasi tartismalidir. Kemoterapi etkisizdir. Feokromasitomali olgularda �nce feokromasitoma ameliyat edilmelidir.

108. 108 Postoperatif Takip Ve Prognoz Serum kalsitonin ve CEA seviyeleri d�zenli araliklarla takip edilmelidir. Rek�rren veya metaztazik MTC s�phesi olustugunda CT, MRI; USG, Selektif ven�z kateterizasyon (Pentagastrin stimulasyonundan sonra hepatik ve juguler ven �rnekleme). I131 metaidobenzilguanidin (MIBG), dimerkaptos�ksinik asit (DMSA) ve Tc99m sestamibi nadiren faydalidir. Se�ilmis hastalarda PET (pozitron Emisyon Tomografisi) faydali olabilir. Prognoz: 10 yillik yasam orani %80(lenf nodu tutulumu olanlarda (%45)) MTC nedeni olan kromozom 10�da lokalize genin identifikasyonu diger aile �yelerinin taranmasinda �nemlidir. Bunlarda 5 yasindan sonra total tiroidektomi uygulanir. Ancak MEN IIA ve MEN IIB�li hastalarda feokromasitoma gelisim riski vardir.

109. 109 Anaplastik karsinoma En agressif malignensilerden birisidir. Teshis edildikten sonra �ok az hasta 6 ay yasar. Insidensi tiroid karsinomalarinin %1�idir. Endemik guatr�in insidensinin azalmasina bagli olarak insidensi azalmaktadir. �ogu anaplastik karsinoma differansiye tiroid karsinomalardan gelisir. Kadin erkek orani 1.5/1 T�m�rlerin �ogu 70. ve 80. dekatta ortaya �ikar. 50 yasindan �nce nadirdir.

110. 110 Lenfoma Tiroid malignensilerinin %1�i lenfomadir. Nonhodgkin B h�cre tipidir. �ogu tiroid lenfoma kronik lenfositik tiroiditli (Hashimato tiroiditi) hastalarda gelisir. Semptomlar anaplastik Ca. �ya benzer. Teshis FNAC� la konur. A�ik biyopsi gerekli olabilir. Tedavi Tiroid lenfomali hastalar kemoterapiye hizla cevap verirler (CHOP- Siklofosfamid, Doxorubicin, Vinkristin ve Prednizon). Radyoterapiyle birlikte kemoterapi kombinasyonu sik uygulanir. Tiroidektomi ve nodal rezeksiyon hava yolu obstr�ksiyon semptomlarini gidermek i�in uygulanir. Prognoz t�m�r�n histolojik tipine, tiroid bezinde sinirli kalmasina veya yayilim g�stermis olmasina baglidir.5 yillik yasam orani %50 dir. Ekstratiroidal hastalik daha d�s�k yasam oranina sahiptir.

111. 111 Metaztatik Karsinom Diger kanserlerin tiroide metaztazlari nadirdir. Bunlar B�brek, meme, akciger ve melanoma, Tiroide en sik metaztaz yapan t�m�r hipernefroma, Teshis Klinik muayene, hikaye, FNAC, Semptomatik vakalarda tiroid rezeksiyonu uygulanir.

112. TIROID AMELIYATI

113. 113

114. 114

115. 115

116. 116

117. 117

118. 118

119. 119

120. 120 Tiroid Ameliyatlarinin Komplikasyonlari 1.���� Rek�rren laringeal sinir yaralanmasi 2.���� Superior laringeal sinirin eksternal dalinin yaralanmasi 3.���� Hipoparatiroidizm 4.���� Hematom 5.���� Yara infeksiyonu 6.���� Keloid formasyonu 7.���� Tiroid firtinasi