TROUBLES DE L’EQUILIBRE ET RISQUE DE CHUTES

1. TROUBLES DE L’EQUILIBRE ET RISQUE DE CHUTES Docteur R. COTTERET Hôpital Bretonneau

2. Epidémiologie Fréquence annuelle : 1/3 des plus de 65 ans 50 % des plus de 85 ans Gravité fractures 6 à 8 % responsables de 12 000 décès institutionnalisation 40 % Récidives fréquentes : 50 % des patients chuteurs

3. Facteurs de risque de chute (résumé de 16 études)

4. Démarches déficitaires • Le déficit moteur peut être consécutif à une atteinte du système nerveux périphérique responsable d’un retentissement sur la marche et l’équilibre

5. Démarches déficitaires • Atteintes du système pyramidal: • Démarche de l’hémiplégique: fauchage • Démarche spasmodique des paraplégiques *Claudication intermittente d’origine médullaire *Démarche spastique • Démarche des syndromes pseudobulbaires et des états multilacunaires des SA; le pied glisse sur le sol et ballant conservé

6. Démarches déficitaires Atteintes du nerf périphérique: Steppage: parésie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe et paralysie de la flexion dorsale du pied. Atteinte musculaire: Démarche dandinante ou de canard par atteinte des moyens fessiers chez les myopathes

7. Démarches ataxiques • Ataxie sensitive: • atteinte cordonale postérieure avec marche talonnante • Ataxie labyrinthique: • Station debout et marche impossible si accès vertigineux important • Sinon marche précautionneuse et instable avec déviation de la ligne de marche • Formes discrètes: marche aveugle en étoile

8. Démarche ataxique • Ataxie cérébelleuse: • L’atteinte du cervelet affecte équilibre, posture et marche à des degrés divers • Debout: élargissement du polygone et bras plus ou moins en abduction • Marche: marche en zigzag, jambes et bras écartés , penché sur le côté où il dévie jusqu’à la démarche ébrieuse

9. Troubles d’origine extra-pyramidale • Troubles au cours du Parkinson et des syndromes parkinsoniens: • Très fréquents responsables de chutes et de traumatismes • Démarche parkinsonienne d’un bloc, tronc incliné en avant, membres en légère flexion sans le ballant habituel

10. Troubles au cours du Parkinson et des syndromes parkinsoniens • A un stade plus avancé: marche à petits pas avec frottement des pieds et demi tour décomposé • Troubles plus sévères prenant le caractère d’astasie-abasie trépidante avec festination ou freezing (interruption brutale de la marche) d’apparition spontanée ou provoquée par un stimulus visuel (obstacle, passage de porte) • Altération des réflexes de posture avec rétropulsion : PSP

11. Troubles au cours du Parkinson et des syndromes parkinsoniens Altération des réflexes de posture avec rétropulsion spontanée évoque chez le sujet âgé la maladie de Steele Richardson Autres mouvements anormaux: Tout mouvement anormal concernant les MI peut parasiter la marche et compromettre l’équilibre (chorée, dystonie, athétose)

12. Autres troubles d’origine neurologique • Démarche cérébellospastique de la SEP • Astasie-abasie:instabilité à la station debout avec rétropulsion (astasie) et incapacité de marcher (abasie): troubles du sujet âgé avec ou sans lésion frontale (HPN)

13. Autres troubles de l’équilibre • Troubles de la marche et de l’équilibre d’origine douloureuse: • La marche et l’équilibre peuvent être compromis par douleurs lombaires ou MI (lombosciatique, canal lombaire étroit, arthrose de hanche et genou, AOMI, problèmes podologiques, troubles de la statique plantaire, pied douloureux du SA)

14. Autres troubles de l’équilibre • Troubles de la marche et de l’équilibre d’origine psychique: • D’origine hystérique: femme jeune • Démarche prudente liée à une anxiété après des chutes pouvant conduire à une véritable « stasobasophobie ». Marche précautionneuse du SA , réaction naturelle à un déséquilibre.

15. Autres causes de troubles de la marche • Endocrinienne: ataxie de l’hypothyroïdie • Métabolique: encéphalopathies urémiques et hépatiques: instabilité • Toxique: intoxication OH aiguë • Iatrogène: sédatifs,NLP, anticonvulsivants...

16. Facteurs favorisants et causes de chutes du SA • Intrinsèques: liés au vieillissement normal, aux médicaments et polypathologies • Extrinsèques: liés à l’environnement essentiellement habitat

17. Effets du vieillissement normal sur la marche et équilibre • Modification de la marche et de l’équilibre: • Raccourcissement du pas par diminution de l’amplitude de rotation du bassin et de la hanche , augmentation de la dépendance du double appui des pieds avec diminution de la vitesse de marche • Diminution de la hauteur des pas devenant traînants, glissants favorisant les chutes par accrochage du pied, diminution du ballant donnant la marche précautionneuse

18. Effets du vieillissement • Diminution de l’exercice physique et plus grande faiblesse des muscles des MI • Baisse des capacités sensorielles et proprioceptives compromettant l’équilibre (baisse de l’acuité visuelle et auditive, vieillissement de l’appareil vestibulaire, diminution de la sensibilité profonde)

19. Effets du vieillissement • Augmentation du temps de réaction par augmentation des latences nerveuses(neuropathies ou compression des voies intra-rachidiennes) • Diminution des capacités attentionnelles et de mémoire • Tendance dépressive et anxieuse • Moins bon équilibre nutritionnel

20. Effets du vieillissement • Augmentation de délai de traitement du signal avec augmentation de réaction aux ordres simples et surtout complexes • Impossibilité d’assurer plusieurs tâches simultanément • Déficit moteur au niveau des muscles effecteurs(quadriceps, tibial, triceps)

21. Effets du vieillissement • Les études ont montré l’intérêt d’un exercice régulier sur la diminution du risque de chutes indépendant du rôle de l’exercice sur la prévention de l’ostéoporose. • Exercice et travail de l’équilibre permettent la diminution du risque de chutes.

22. Prise de médicaments • Sédatifs: barbituriques et BZD, hypnotiques ou non • NLP par effet sédatif et extra-pyramidal • Anticonvulsivants sédatifs • Médicaments =>hypotension orthostatique • Antiarythmiques=>TDR et de la conduction • Sels de lithium, antimitotiques

23. Processus pathologiques • Chutes avec malaises ou PC • Causes cardiovasculaires • Modifications tensionnelles plus l’hypotension orthostatique du SA après le repas ou après alitement prolongé ou anémie… • Une hypotension peut être la manifestation passant au premier plan de certaines nécroses myocardiques et surtout EP

24. Processus pathologiques • Causes neurologiques • Accidents ischémiques cérébraux transitoires • Hématome intracérébral ou HSD,hémorragie méningée • Vertiges labyrinthiques • Epilepsie

25. Processus pathologiques • Autres étiologies: • Hypoglycémies, coma diabétique • Troubles ioniques • Intoxication éthylique • Intoxication oxycarbonée • Anémie, syncope vagale • Chute au cours d’un malaise psychogène

26. Chutes sans perte de connaissance • Chutes d’origine neurologique • Chutes d’origine mécanique

27. Facteurs extrinsèques • Facteurs liés à l’environnement et habitat responsables de chutes accidentelles. • Parquet trop ciré ou carrelage mouillé • Petit tapis ou moquette non ou mal fixé • Descente de lit glissante • Chaise ou fauteuil trop bas • Pas de porte verglacé ou mouillé

28. Facteurs extrinsèques (suite) • Baignoire ou douche glissante • Présence d’une marche lors du passage d’une pièce à l’autre ou objet qui traîne • Escabeau ou échelles • Escalier ou logement mal éclairé • Changement d’environnement (hospitalisation avec lit trop haut ou à roulettes débloquées ou déménagement)

29. Syndrome post chute • Tableau clinique observé chez la PA dans les suites d’une chute • Mécanisme physique et psychologique • Risque de perte d’autonomie • Se définit par diminution des activités et de l’autonomie physique sans anomalie • Evolution réversible si PEC précoce sinon sidération des automatismes de l’équilibre

30. Conséquences médicales • De nature traumatique: • Fractures: compliquent 5% des chutes • Fractures du col fémoral: 20 à 30% • Autres fractures • Plaies et traumatismes sans fracture: 10% • Risque fracturaire corrélé au déficit de minéralisation osseuse d’où prédominance féminine

31. Conséquences psychosociales • Chute=>admission en urgence • Hospitalisation source de stress=>perte d’autonomie et placement • Après une chute, perte d’autonomie chez un tiers des sujets sans fracture • Répercussions psychomotrices ou syndrome post chute • Institutionnalisation ou surprotection

32. Facteurs de risque ( 1) • Facteurs de risque prédictifs de chutes: • Age avancé et sexe féminin • Prise de médicaments • Instabilité à la station unipodale • Troubles de l’équilibre et de la marche • Mauvaise qualité de vue • Hypotension orthostatique

33. Facteurs de risque ( 2) • Facteurs de risque prédictifs de chutes: • Dépression ou détérioration intellectuelle • Imagerie: mev d’une atrophie cérébrale, d’une dilatation ventriculaire ou anomalie de signal de la substance blanche hémisphérique • Insuffisance d’activité physique, de marche • Institution ou isolement

34. Mesures préventives de chutes du SA • Combattre l’instabilité posturale du SA en s’assurant: • Bon état général • Nutrition équilibrée • Supplémentation vitCa en cas d’ostéoporose • Activité physique suffisante (marche++) • Activité intellectuelle régulière

35. Mesures préventives de chutes du SA 2 • Rompre l’isolement des personnes seules • Chaussage confortable stable • Soulager les douleurs rhumatismales • Opérer arthrose de hanche ou genou • Corriger les troubles de la vue et audition • Réévaluation régulière du traitement et repérer ceux qui favorisent les chutes

36. Mesures préventives de chutes du SA 3 • Concernant l’habitat supprimer facteurs de chutes • Bon éclairage du logement • Veiller à la fixation des tapis et moquettes • Revoir la disposition des meubles • Adhésifs anti-dérapants pour baignoire ou douche • Rampe ou barre d’appui dans les toilettes • Rehausser les fauteuils pour se relever facilement • Contention en institution?

37. Mesures préventives de chutes du SA 4 • Déterminer la cause des troubles de la marche et traiter si possible • Evaluer l’intérêt d’une kinésithérapie d’entretien ou rééducation à la marche et de la posture • Evaluer l’intérêt d’une canne, d’un déambulateur ou fauteuil roulant

38. Objectifs pratiques: CAT 1 • Interrogatoire de la personne et entourage • Antécédents et chutes antérieures • Inspection de toutes les ordonnances et de la pharmacie • Description précise de la chute et du malaise • Évaluation de la gravité

39. Objectifs pratiques: CAT 2 • Examen clinique • Examen cardiovasculaire • Recherche d’un traumatisme (fracture, plaie…) • Examen neurologique, ostéoarticulaire avec étude de la marche et de l’équilibre

40. Objectifs pratiques: CAT 3 • Examens complémentaires: • ECG, et biologie standard systématiques • Imagerie cérébrale surtout le scanner souvent • Rarement EEG, EMG, scanner lombaire, des radiographies standard ou IRM cervicale

41. Objectifs pratiques: CAT 4 • Au terme de ce bilan classification des chutes en: • Chute isolée sans cause retrouvée • Chutes répétées pathologiques • Chutes associées à une cause directe avec ou sans perte de connaissance Attitude thérapeutique

42. Objectifs pratiques: CAT 5 • Mesures de maintien d’autonomie: • Reprise immédiate des activités: • Prise des repas, habillage, toilette, lever du lit • Continence des sphincters • Port de chaussures adaptées • Soins de pédicurie

43. Objectifs pratiques: CAT 5 • Mesures de maintien d’autonomie: • Soins infirmiers • Soins kinésithérapiques précoces et actifs • Si récidive, utiliser les protections de hanches et de genou • Réaménager l’habitat • Préparer le RAD

44. Conclusion • Les chutes sont un problème de santé publique majeur dont la gravité est connue en matière de mortalité, morbidité et coût économique. • Les chutes peuvent résulter de troubles de la marche et de l’équilibre dont les causes sont très nombreuses.

45. Conclusion • Cependant la plupart des chutes des PA n’ont pas de cause évidente autre que les facteurs liés au vieillissement normal ou à l’habitat. • Les conséquences de ces chutes sont de nature traumatique ou liées au syndrome post-chute. • La CAT comporte plusieurs temps

46. Conclusion • France le syndrome post-chute survient dans 1/3 cas et 1 million de PA ne sortent plus de chez elles de peur de tomber. • La mortalité à court terme augmente avec l’âge (plus de 10% après 80 ans) • Incapacité de se relever du sol de mauvais pronostic.