1981-2008 E cambiata la realt dell infezione da HIV

1. 1981-2008E� cambiata la realt� dell�infezione da HIV? Facolt� di Medicina VeterinariaUniversit� di Pisa

3. Famiglia Retroviridae �umani� Genere Oncovirus: HTLV-I e HTLV-II Genere Lentivirus: HIV-1 e HIV-2 Il nome di Retrovirus deriva dal fatto che nella cellula infetta il genoma virale a RNA � trascritto in DNA dall�enzima virale transcriptasi inversa (RT): il DNA cos� prodotto pu� quindi entrare nel nucleo ed integrarsi nel cromosoma cellulare.

4. Caratteristiche comuni dei Lentivirus umani ed animali Condivisione di caratteristiche cliniche, biologiche e molecolari. Tra quelle cliniche: associazione con malattie a lungo periodo d�incubazione associazione ad immunodeficienza coinvolgimento del sistema emopoietico coinvolgimento del S.N.C infezione progressiva di tipo cronico esito letale della malattia scarsa o nulla efficacia della risposta immunitaria dell�ospite

5. Lentivirus animali e umani

6. Scoperta HIVI MMWR June 5, 1981 / Vol. 30/ No. 21Epidemiologic Notes and ReportsPneumocystis Pneumonia --- Los AngelesIn the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. 1983 Barr�-Sinoussi e coll. isolano un virus ad attivit� RT in soggetto affetto da linfoadenopatia generalizzata ad etiologia ignota: tale virus mostra caratteristiche simili ad una altro retrovirus noto: HTLV-I (Barr�-Sinoussi F. et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Science, 1983; 220: 868-871) 1983 Montagnier e coll. dimostrano che tale virus � simile ad HTLV-I nella capacit� di infettare una particolare sottoclasse dei linfociti T (CD4), ma uccide le cellule CD4 invece di stabilizzarle in continua crescita come HTLV-I. Si propone quindi il nome di LAV per tale isolato virale: virus associato a linfoadenopatia (Montagnier L. A new human T lymphotropic retrovirus: characterization and possible role in lymphadenopathy and acquired immunodeficiency syndromes. In R.C: Gallo, M.E. Essex and L. Gross. Human T cell leukemia/Lymphoma virus. 1984; 363-379)

7. Scoperta HIVII 1984 Gallo e coll. pubblicano uno studio riguardante la caratterizzazione di un retrovirus umano, diverso da HTLV-I, isolato da cellule mononucleate del sangue periferico di pazienti adulti con AIDS; tale virus condivide con HTLV-I e II caratteristiche strutturali, biologiche e molecolari, ma non la capacit� citocida nei confronti dei linfociti T; tale virus viene denominato HTLV-III (Gallo R.C. et al. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV_III) from patients with AIDS and at risk for AIDS. Science 1984; 223: 500-503) 1984 Levy e coll.isolano un retrovirus in pazienti affetti da AIDS ed in pazienti asintomatici appartenenti a differenti gruppi a rischio; questo lavoro indica per la prima volta che esiste uno stato di portatore sano di virus dell�AIDS; tale virus venne denominato ARV: virus associato all�AIDS (Levy J. et al. Isolation of lymphocytopathic retroviruses from San Francisco patients with AIDS. Science 1984; 225: 840-842)

8. Scoperta HIVIII La sequenziazione del genoma di questi isolati virali port� a riconoscere che i tre prototipi, LAV, HTLV-III, ARV, erano membri di uno stesso gruppo di Retrovirus, ma con somiglianze solo remote col genoma di HTLV-I e II. 1986 la Commissione Internazionale della Tassonomia del Virus raccomanda l�adozione del termine HIV: virus dell�immunodeficienza umana per definire l�agente patogeno dell�AIDS. 1986: identificazione di un sierotipo differente da HIV-1, definito HIV-2, dotato di minor attivit� patogena e con diffusione limitata in alcune regioni dell�Africa Occidentale (Senegal, Costa d�Avorio, Guinea Bissau). HIV-1 e HIV-2 possono essere distinti sulla base dell�analisi della sequenza genetica che codifica per le glicoproteine del rivestimento esterno virale

9. Ulteriori Scoperte su HIV 1 e HIV 2 Estrema variabilit� genetica di HIV 1 e HIV 2 Per HIV1 sono stati descritti 3 gruppi M (Mayor) con 9 sottotipi (A,B,C,D,E,F,G,H,J,K) che hanno raggiunto una notevole divergenza genetica ed hanno una certa associazione con precise aree geografiche O (Outlayer) con 5 sottotipi N (Non M � Non O) con pochi sottotipi Per HIV 2 sono descritti 8 sottogruppi (A-H) e nessun sottotipo Perch� questa variabilit� genetica che porta a gruppi e sottotipi? Per l�elevata frequenza di errore della RT che, analogamente a quella di altri Retrovirus, ma con capacit� 10 volte maggiore, non � in grado di correggere gli errori di incorporazione delle basi appaiate in modo errato.

10. Distribuzione globale di gruppi e sottotipi di HIV

11. Origine di HIVI Verosimilmente HIV � entrato nella popolazione umana a partire dai Primati probabilmente pi� di 100 anni orsono. Non si sa quale gruppo o sottotipo sia entrato per primo nella popolazione umana sebbene il gruppo O sembri uno dei pi� antichi e con capacit� evolutive molto lente. La prima documentata evidenza di infezione da HIV � in un Africano del Congo e risale al 1959 (Nahmias M. et al. Evidence for human infection with an HTLV III/LAV like-virus in Central Africa, 1959. Lancet 1986; i: 1279-1280) La sequenziazione del virus isolato da una famiglia norvegese infetta a met� degli anni �60 ha mostrato molte analogie coi virus attualmente circolanti di gruppo O ( Frolan S.P. et al. HIV-1 infection in Norwegian family before 1970. Lancet 1988; i: 1344-1345)

14. Origine di HIVII Non sono note in maniera conclusiva le origini di HIV1 e HIV 2 ma molti ricercatori ritengono che HIV derivi dagli scimpanz� (SIVcpz). La giustificazione di queste ipotesi deriva dalle somiglianze genomiche tra SIV e HIV e dalla prevalenza di SIV nei Primati che vivono in Africa ove l�epidemia di AIDS sembra aver avuto inizio. Nel passaggio dallo scimpanz� all�Uomo non si � avuto subito �adattamento� del virus all�Uomo ma si stima che ci siano stati almeno 3-4 passaggi interspecie con acquisizione da parte di HIV di caratteristiche differenti da SIV e successiva diffusione nell�arco di 30-50 anni.

15. Origine di HIVIII HIV � quindi verosimilmente derivato da un virus progenitore entrato nella specie umana pi� di 100 anni orsono e successivamente ADATTATOSI all�UOMO anche attraverso pi� di un passaggio di specie. Significativo � che una bassa prevalenza di HIV Ab � stata rilevata nella specie umana su sieri precedenti all�emergenza dell�endemia: nel 1976 in un villaggio del Congo l�HIV sieroprevalenza era pari allo 0.76%. La diffusione di HIV e l�epidemia di AIDS avrebbero potuto aver luogo per cambiamenti sociali e comportamentali della popolazione umana (indigenza, emigrazioni, prostituzione, promiscuit�, uso di siringhe contaminate)

16. Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Le proteine del nucleocapside sono la p24, la p17, la p6 e la p7. La p24 � la componente principale del nucleocapside. All�interno del nucleocapside sono presenti il genoma ed alcuni enzimi: RT, Integrasi (IN), Proteasi (PR). Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Alla faccia interna del doppio strato fosfolipidico � presente uno strato proteico: proteina di matrice p17 Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Alla faccia interna del doppio strato fosfolipidico � presente uno strato proteico: proteina di matrice p17 Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Le proteine del nucleocapside sono la p24, la p17, la p6 e la p7. La p24 � la componente principale del nucleocapside. All�interno del nucleocapside sono presenti il genoma ed alcuni enzimi: RT, Integrasi (IN), Proteasi (PR). Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Alla faccia interna del doppio strato fosfolipidico � presente uno strato proteico: proteina di matrice p17 Virus a struttura icoesaedrica (diam.100-120 nm) formato da un pericapside esterno e da un nucleocapside interno (core) Il pericapside esterno � costituito da un doppio strato fosfolipidico di origine cellulare cui sono ancorate 72 spike esterni formati dalle Gp virali ed in particolare dalla gp 120 che sporge verso l�esterno, la gp 41 inserita nel doppio strato fosfolipidico. Alla faccia interna del doppio strato fosfolipidico � presente uno strato proteico: proteina di matrice p17

17. HIV-1 e HIV-2, famiglia Retroviridae, genere Lentivirus, sono gli agenti etiologici dell�AIDS, malattia infettiva contagiosa caratterizzata da una grave compromissione della risposta immunitaria cellulo-mediata che favorisce l�insorgenza di infezioni opportunistiche e di insolite forme di tumori maligni.

21. REPLICAZIONE DI HIV LEGAME TRA VIRUS e CELLULA OSPITE Principale recettore di HIV: molecola CD4 che si ritrova alla superficie della cellula bersaglio cio� il Linfocita T CD4+ che riconosce la gp 120 del rivestimento esterno di HIV. Oltre al recettore CD4 che lega il virus altri co-recettori sono essenziali per �facilitare� l�ingresso di HIV nelle cellule bersaglio: tra questi il recettore R5 ed X4; in base all�utilizzo dei co-recottori possiamo differenziare ceppi R5 con spiccato tropismo per i MoMa, ceppi X4 con spiccato tropismo per i linfociti T e ceppi R5/X4 con tropismo per entrambi i tipi cellulari. Altre cellule bersaglio oltre ai linfociti T ed ai MoMa? Cellule dendritiche, fibroblasti, linfociti CD8, linfociti B, cellule gliali, cellule endoteliali, cellule epiteliali intestinali e precursori emopoietici del midollo osseo.

24. Peculiarit� della replicazione di HIV HIV � caratterizzato da un turnover estremamente elevato: l�emivita del virus extracellulare � di circa 6 ore con una durata completa del ciclo replicativo di 2,5 giorni. Ogni giorno vengono prodotte ed eliminate da 100 milioni a 10 miliardi di particelle virali, a seconda delle fasi di malattia. Verificandosi approssimativamente una mutazione ogni ciclo replicativo, la rapidit� del turnover amplifica la frequenza di mutazioni. Nel soggetto infetto � presente un insieme di varianti virali geneticamente distinte o �QUASI SPECIE� con un grado di divergenza genica del 2-10%.

25. Vie di trasmissione di HIV La sindrome � stata inizialmente descritta in omosessuali, bisessuali ed in TD, ma ben presto venne descritta anche la trasmissione attraverso rapporti eterosessuali cos� come divenne evidente che politrasfusi ed emofilici potessero contrarre la malattia dal sangue o dagli emoderivati e che le madri potessero trasmettere il virus ai neonati. Queste principali vie di trasmissione: Sangue Contatti sessuali Passaggio materno fetale non sono cambiate si possono spiegare con le differenti concentrazioni di HIV nei differenti liquidi biologici (per inciso le vie di trasmissione sono analoghe a quelle di HBV ma con infettivit� 20 volte minore per HIV)

27. Isolamento di HIV da differenti fluidi corporeiI SANGUE HIV libero e cellule infette da HIV sono entrambi presenti nel sangue; le cellule infette risultano pi� numerose, anche in corso di adeguata terapia antivirale: da 1:1000 a 1:10.000 cellule infette nei soggetti asintomatici 1:10 nei pazienti con diagnosi di AIDS LIQUIDO SEMINALE Alta quantit� di HIV libero in tutti gli stadi della malattia correlati alla presenza di virus nel plasma Alta quantit� di cellule infette che varia dallo 0.01% al 5% per cui le cellule infette sembrano rappresentare una sorgente di trasmissione maggiore rispetto ai virus liberi e se il paziente presenta una qualunque malattia venerea , aumentando la quantit� di cellule infiammatorie aumenta il numero di cellule infette.Sangue, prostata, testicoli, uretra, ghiandole secretorie: rappresentano la fonte di HIV presente nello sperma

28. Isolamento di HIV da differenti fluidi corporeiII SECREZIONI CEVICO-VAGINALI HIV libero � stato trovato di rado nelle secrezioni vaginali Per solito sono state trovate cellule infette che aumentano in presenza di co-infezioni sessualmente trasmesse. La sorgente d�infezione potrebbe essere rappresentata da ghiandole secretorie di vagina e cervice; GB cavit� uterina, sangue mestruale. LATTE: elevati livelli di virus e grande numero di cellule infette SALIVA: virus infettante in meno del 10% dei campioni ed in quantit� limitate (< 1 PI/ml) ed anche le cellule infette sono a livelli molto bassi: ci� sembra dipendere dalle propriet� antivirali dirette di sostanze contenute nella stessa saliva e dall�assenza di CD4 URINA, SUDORE, LACRIME, FECI: non vi � presenza di HIV infettante LIQUOR � presente una grande quantit� di virus: fino a 1.000 PI/ml

29. Trasmissione con sangue-emoderivatiI TOSSICODIPENDENTI Sono stati tra i primi in USA ed in Europa a contrarre l�infezione. HIV � probabilmente entrato in questa popolazione verso la met� degli anni �70 con rapida diffusione intorno al 1985 La quantit� di sangue residuo che viene inoculata attraverso l�uso di una siringa gi� utilizzata pu� variare da 10 a 100 mL corrispondente a: 0.6-6 PI nel soggetto asintomatico 70-700 PI nel paziente AIDS

30. Trasmissione con sangue-emoderivatiII SANGUE ed EMODERIVATI Il rischio di trasmettere l�infezione con sangue infetto � stato molto elevato, > del 90%: lo screening per la ricerca di HIV Ab nel sangue ha nettamente ridotto la possibilit� di trasmissione; attualmente con tecniche di ricerca di RNA virale il rischio di trasmissione di HIV (e di HCV) tramite trasfusioni � di circa 1 su 2.000.000 di Unit� di sangue trasfuso Le nuove metodiche di inattivazione di HIV negli emoderivati garantiscono una sicurezza ancora >: il 50% degli emofilici � stato infettato dal 1982 al 1983; il riscaldamento ad alte temperature prima della liofilizzazione del fattore VIII e IX ha reso impossibile il verificarsi di nuove infezioni attraverso questa modalit� L�esposizione negli operatori sanitari Percutanea: rischio di trasmissione dello 0.31%: all�incirca 1 ogni 324 esposizioni parenterali Esposizione mucosale o cutanea a sangue infetto: rischio di 1:1.000 esposizioni

31. Trasmissione sessuale E� la pi� frequente modalit� di trasmissione di HIV: 75-80%: (trasmissione eterosex: 70%; omosex : 5-10%) Il partner recettivo � il pi� a rischio: nel rapporto eterosex il rischio � > di 2-5 volte nella trasmissione Uomo -> Donna che in quella Donna -> Uomo Rischio per singolo rapporto Rapporto anale recettivo: 0.1-3% (da 1/1000 a 3/100) Rapporto vaginale recettivo: 0.03-0.2% (da 3/10.000 a 2/1.000 a 1/500) Rapporto vaginale insertivo: 0.03-0.1% (da 3/10.000 a 1/1.000) Rapporto oro-genitali: responsabili di infezioni in entrambi i partner con bassa frequenza La trasmissione sessuale � tanto maggiore tanto maggiore � il numero dei partner, tanto maggiore � la frequenza dei rapporti in presenza di altre malattie sessualmente trasmesse

32. Trasmissione verticale La trasmissione verticale pu� avvenire: in utero durante la gravidanza durante il travaglio del parto con l�allattamento La % di trasmissione oscilla tra il 35% dell�Africa ed il 14% dell�Europa , ma l�impiego delle terapie antivirali, del taglio cesareo e l�adozione di allattamento artificiale hanno ridotto la prevalenza della trasmissibilit� in Europa Occidentale a circa l�1% .

33. Patogenesi dell�infezione da HIVmodello sperimentale per infezione diretta mucosa vaginale scimmia Rhesus Bersaglio iniziale: cellule dendritiche o �cellule presentanti l�antigene� nella lamina propria dell�epitelio vaginale che fagocitano HIV e lo presentano ai linfociti CD4 con i quali raggiungono il distretto linfonodale pi� vicino Nei linfonodi avviene un ulteriore reclutamento dei linfociti CD4 che diventano il bersaglio attivo di HIV Dopo 48-72 ore dal contagio HIV si ritrova nei linfonodi loco-regionali ed attraverso il sistema linfatico dissemina nel torrente circolatorio Al 5�- 7� giorno HIV pu� essere rilevato nel sangue periferico

34. HIV Infection via Mucosa Intact mucosa ? R5 virus infects dendritic cells Transport of virus to regional LN Transmit to CD4+ T cells in regional LN

35. HIV Infection Lymph nodes Viremia Dissemination to other organs Brain Spleen Gut Within few days

36. Naturale decorso clinico Infezione da HIVI Infezione acuta Asintomatica nel 50-60% dei casi Sintomatica nel 40-50% dei casi; si manifesta entro 1-4 settimane dal contagio con una sintomatologia aspecifica di �sindrome mononucleosica� con risoluzione spontanea entro 1-3 settimane: il suo manifestarsi potrebbe essere predittivo di un pi� rapido decorso clinico nei tempi successivi Dati di laboratorio Leucopenia con Linfocitopenia Diminuzione dei linfociti CD4 Incremento dei linfociti CD8 con classica e persistente inversione del rapporto CD/4CD8 Antigene (p24) e HIV RNA rintracciabili nel sangue entro 3-11 giorni dall�infezione Anticorpi anti-HIV determinabili entro 1-3 settimane dall�infezione L�infezione acuta si associa ad elevati livelli di viremia e di Ag p24; nelle 4-8 settimane successive la viremia decresce rapidamente come conseguenza della risposta immunitaria dell�ospite, umorale e cellulo-mediata.

37. Naturale decorso clinico Infezione da HIVII Segue un PERIODO di LATENZA: clinica, ma non biologica poich� HIV si replica attivamente negli organi bersaglio (linfonodi ed organi linfoidi, mucosa intestinale, cervello) con progressiva distruzione delle cellule CD4 ed incremento della carica virale; questa fase pu� durare molti anni e pu� essere del tutto asintomatica o essere caratterizzata da una linfoadenopatia generalizzata, che pu� avere un andamento ricorrente. Ulteriori diminuzioni della conta CD4 (< 200/mmc) comportano un venir meno della �sorveglianza immunitaria� contro agenti batterici, virali, fungini, parassitari, rendendo probabile il manifestarsi di infezioni opportunistiche ed il verificarsi di patologie neoplastiche: � questa la fase di AIDS.

39. Diagnosi: conta di CD4 <200 /mmc o CD4 % < 14%, con conferma laboratoristica di infezione da HIV, o presenza di una delle patologie sotto-riportate �caso definenti� Candidosi di esofago, trachea, bronchi o polmoni Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi intestinale cronica Coccidiomicosi disseminata Encefalopatia da HIV Infezione da CMV (retinite o malattia sistemica) Isosporidiosi cronica intestinale Istoplasmosi disseminata Infezioni da HSV mucocutanea o di bronchi, polmoni od esofago Sarcoma di Kaposi Linfoma primitivo del SNC ; L. Burkitt o equivalente; LH immunoblastico Infezione disseminata/extrapolmonare da MAC o M. kansasii Polmonite da Pneumocystis carinii (ex carinii) Leucoencefalopatia multifocale progressiva Neurotoxopasmosi Sepsi ricorrente da Salmonella Wasting syndrome

40. La definizione di caso- AIDS � stata rivista negli anni successivi ed alle patologie �storiche�si sono aggiunte ulteriori 3 patologie: Tubercolosi polmonare Polmoniti ricorrenti Carcinoma cervicale invasivo CDC AIDS: definizione di caso per adulti e adolescenti

41. Polmonite da P. jiroveci (PCP)

42. Encefalite da T. gondii

43. Leucoencefalite multifocale progressiva (PML da JC virus)

44. Sarcoma di Kaposi (HHV 8)

66. HIV � AIDS in Toscana 2,6 casi /100000 abitanti 1.111 casi di AIDS viventi e residenti in Toscana 7.500 persone che convivono con l�infezione 90-100 nuovi casi all�anno >50% dei nuovi casi arriva al test ( e alla terapia) tardi In aumento la trasmissione eterosessuale (75%) e nelle donne

67. Diagnosi di Infezione da HIVMetodi Indiretti I metodi indiretti evidenziano gli Ab specifici contro le proteine virali Test di screening: � un test ELISA III generazione che utilizza come Ag peptidi sintetici corrispondenti alle regioni immunodominanti e maggiormente conservate dell�env di HIV-1 e HIV-2: dimostra una sensibilit� del 99.9% ed una specificit� del 95%. Diversi AA hanno stimato che l�utilizzo di questo test consente una riduzione media del periodo finestra a 21 giorni dal contagio Se il test di screening � positivo, deve essere confermato dal test in Western Blot dotato di elevata sensibilit� (99.9%) e specificit� (99.5%) nei confronti di tutti gli Ab diretti contro gli Ag virali e consente di seguire la dinamica della risposta anticorpale verso le diverse regioni (gag, pol, env); il criterio interpretativo non � universale: CDC suggerisce la reattivit� per p24, e gp 41 o gp 120 e gp 160

68. Diagnosi di Infezione da HIVMetodi Diretti Ag p 24: determinazione della proteina p24 con metodi immuno-enzimatici Dimostrazione di RNA virale o di DNA pro-virale integrato in cellule infette mediante metodiche di PCR che sono essenziali per: diagnosi di infezione acuta: il test RNA-PCR su sangue si positivizza nel plasma fin dall�11� giorno anticipando i test sierologici di III generazione di 11 giorni Diagnosi di infezione neonatale Per il monitoraggio dell�infezione e la risposta alla terapia antivirale

69. Evoluzione HIV >AIDS

71. TARV: terapia antiretrovirale

72. ASSOCIAZIONI FARMACOLOGICHE 2 NRTI + 1 PI 2 NRTI + 1 NNRTI 3 NRTI �������.

73. Problemi legati alla TARV Tossicit� diretta dei farmaci Interazioni farmacologiche Aderenza alla terapia: l�inadeguata assunzione della terapia pu� comportare il selezionarsi di ceppi resistenti Pazienti pluritrattati possono richiedere schemi terapeutici di salvataggio tenendo conto dello �storico� terapeutico del paziente Tossicit� cronica

74. Sindrome Lipodistrofica Top left and right 53 year old man; HIV-infected since at least 1987 Received AZT + 3TC Later added IDV; 19 months of PI therapy Bottom right 34 year old man with HIV since 1993 Received AZT in 1993 Added 3TC and IDV in April and June 1996 Buffalo hump observed in December 1996Top left and right 53 year old man; HIV-infected since at least 1987 Received AZT + 3TC Later added IDV; 19 months of PI therapy Bottom right 34 year old man with HIV since 1993 Received AZT in 1993 Added 3TC and IDV in April and June 1996 Buffalo hump observed in December 1996

75. Il paradigma della terapia (1985 � 1996) VOGLIO VIVERE�.

76.  VOGLIO VIVERE� �BENE! Il paradigma della terapia (1998 � oggi)

78. Si pu� guarire dall�AIDS? NO Per� � possiamo Controllare la malattia Rallentarne la progressione Aiutare le madri HIV+ a partorire figli sani

79. Si pu� Prevenire l�AIDS? SI !!!!!!!!

81. Si pu� Prevenire l�AIDS?