Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant

1. Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant IFSI Hôpital St. Joseph. Cours de Pédopsychiatrie 2ème année. 26 janvier 2006

2. Objectifs: • Savoir reconnaître les signes précoces de l’autisme infantile. • Connaître la description de l’autisme infantile constitué. • connaître les investigations devant une suspicion d’autisme infantile ou de psychose précoce de l’enfant. • connaître les principes et les différentes modalités de prise en charge des pathologies autistiques et psychotiques précoces de l’enfant.

3. Plan: • Contexte historique • Classifications • Etat de la recherche • Epidémiologie • Diagnostic et évaluation • Annonce du diagnostic • Diagnostic précoce • Diagnostics différentiels • Formes cliniques • Evolution • Prise en charge • Film?

4. Contexte historique: • Jusqu'au début du XIXème siècle, la pathologie mentale de l'enfant était considérée comme l'expression d'une déficience du développement de l'intelligence. La psychose était considérée comme exclusivement liée à l'adulte.

5. Contexte historique (2) • En 1943, Léo Kanner décrivit pour la première fois l'autisme infantile précoce. • Il définit une caractéristique commune à ces enfants: "l'inaptitude à établir des relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations, depuis le début de leur vie."

6. Contexte historique (3): Premières descriptions cliniques: • retrait autistique ("aloness"), • besoin d'immuabilité ("sameness"), • troubles du langage

7. Classifications: • Aujourd’hui on retient 3 critères consensuels (apparus avant 36 mois) pour le diagnostic d’autisme:

8. Altération qualitative des interactions sociales: • Fuite du regard • Impression de surdité au monde environnant • Absence d’intérêt envers autrui (retrait) • Absence de jeux interactifs, de jeux de groupe, d’imitation ou d’imagination • Refus du contact corporel

9. Altération qualitative de la communication et du langage: • Défaut d’expression, du contact oculaire • Défaut d’intention communicative (pointage, attention conjointe) • 50% sans langage • Quand le langage est présent il présente des particularités: • - modulation anormale de la voix, de la prosodie • - inversion pronominale • - écholalie, incongruités • - Peu de valeur de communication du langage

10. Intérêts restreints: • Stéréotypies, rituels • Comportements et activités répétitifs • Intolérance au changement • Hypo/hyperréactivité touchant toutes les modalités sensorielles

11. Contexte historique (4): Recherche et classifications: • domaines aussi divers que la neurobiologie ou la psychanalyse • souci de trouver un cadre nosographique adéquat pour l'autisme et les troubles apparentés a donné lieu à d'innombrables débats: critères comportemenaux (DSM IV) / développement psychoaffectif (CFTMEA)

12. Etat de la recherche: 3 grands domaines: • Neurologique (neurosciences, imagerie cérébrale fonctionnelle, génétique, biochimie, neurophysiologie) • Développement psychoaffectif (Psychanalyse) • Sciences cognitives (modalité particulière du fonctionnement de l’intelligence des autistes) Tout l’enjeu est de nos jours de concilier ces différentes approches théoriques.

13. Epidémiologie: • Fréquence en population générale: 1/1000 • SR: 1/4 ou 5 • 75% de retard mental associé • 25% de pathologie organique associée (périnatalité; infection congénitale; maladie métabolique; abbération chromosomique; épilepsie)

14. Examen d’un enfant psychotique: diagnostic et évaluation • L’évocation du diagnostic d’autisme nécessite une démarche extrêmement rigoureuse dans l’argumentation et l’évaluation de la gravité du trouble. • Plusieurs bilans sont nécessaires: • - le bilan clinique • - le bilan somatique • - le bilan psychologique • - le bilan de langage • - le bilan psychomoteur.

15. Le bilan clinique: Anamnèse et examen clinique actuel permettent d’orienter le diagnostic parmis 4 catégories: • Autisme infantile (Kanner: pas de RM, pas d’affection médicale)) • Autisme atypique (syndrome comportemental + RM et/ou signes neurologiques)) • Psychoses précoces déficitaires (RM important au 1er plan) • Dysharmonies psychotiques (polymorphes +++)

16. Le bilan somatique: Neuropédiatre recherche: • Anomalie neurologique? • Comitialité? • Déficit sensoriel? • Anomalies génétiques? Examens complémentaires: • Bilan ORL + audiogramme • Bilan ophtalmo • EEG (avec sieste) • Bio standard et caryotype

17. Le bilan psychologique: • Évaluation du niveau intellectuel (performances cognitives très variables) • Appréciation des caractéristiques de la personnalité de l’enfant • Il existe des outils adaptés: - Autism Diagnosis Interview - CARS (++ suivi évolutif) - PEP (niveau développemental et compétences émergentes) - Vineland (capacités adaptatives) - Reynel (ludique, pour enfant sans langage)

18. Le bilan psychomoteur: • Informe sur la façon dont l’enfant investi son corps

19. Annonce du diagnostique d’autisme et de psychose précoce: • Diagnostic peut être « lourd » de conséquences • Nécessite une argumentation et un certain recul clinique • Évaluation de la capacité de l’environnement familial à comprendre le diagnostic • Rôle déterminant des parents dans l’évolution de l’enfant

20. Diagnostic précoce d’autisme infantile: • Les progrès de la recherche ont permis de repérer certains signes (avant 3 ans) • Utilisation de la vidéo • Permet d’instaurer rapidement une prise en charge ce qui augmente les chances de déjouer des interactions pathologiques • Aucun signe spécifique si isolé. Prudence +++

21. « Signes d’alerte » avant 6 mois: • Absence d’échange avec la mère • Indifférence au monde sonore • BB « trop calme » • Troubles psychomoteurs • Anomalie du regard • Troubles graves et précoces du sommeil • Troubles oro alimentaires • Absence de vocalisations • Absence de sourire-réponse vers 2-3 mois

22. « Signes d’alerte » après 6 mois: • Quête active de stimuli sensoriels • Intérêt compulsif pour des objets insolites • Réaction inconstante ou paradoxale aux bruits • Défaut de contact • Absence d ’émissions vocales • Pas d’imitation • Pas d’angoisse de séparation • Pas d’angoisse de l’étranger

23. « Signes d’alerte » au cours de la 2ème année: • Confirmation des signes précédents • Absence de pointage • Absence de jeu de « faire semblant » • Constants troubles du langage • Anomalies de la marche • Phobies de certains bruits • Autoaggressivité • Stéréotypies gestuelles

24. Diagnostics différentiels à la phase précoce: • Retard global (secondaire à un déficit neurologique ou sensoriel) • Aphasies • Dépression • Variation développementale

25. Diagnostics différentiels chez l’enfant: • Retard mental • Trouble du langage • schizophrénie

26. Formes cliniques: • Autisme de « haut niveau » (syndrome d’Asperger) • Poly handicap

27. Evolution: facteurs pronostiques • Question des parents: « Que va devenir notre enfant? » • Facteurs liés à l’enfant: • Absence de déficience intellectuelle précoce • Apparition du langage avant 5 ans • Formes d’apparition plus tardive • Facteurs liés à l’environnement: • Précocité du diagnostic et de la PEC • Qualité de la PEC • Qualité de la coopération et du soutien familial

28. Evolution à long terme: • Extrèmement variable et fonction de multiples facteurs: diminution des troubles du comportement, progression du langage • 20 % d’insertion correcte sur le plan professionnel et social • développement d’une autonomie (acquisition d’habitudes) mais gêne par un déficit intellectuel ou certains traits de personnalité pathologiques ou la persistance de comportements compulsifs, rituels) • Évolution plus sévère et faible autonomie • Évolution vers une schizophrénie

29. Prise en charge: • Pluridisciplinaire • 3 grands volets: éducatif (autonomie), thérapeutique modalités relationnelles) et pédagogique (développement intellectuel) • Travail en réseau entre les différentes structures d’accueil:

30. Structures d’accueil: • Scolarité spécialisée: CLIS, SEGPA, EREA, IME, IMP, Impro • Structures de soins: HDJ, CMP, CATTP • Associations de parents d’enfants autistes

31. Soins contemporains des évaluations précoces: • Bilan en HDJ • Information et aide aux parents • Coordination par l’établissement de liens avec le médecin de famille, le pédiatre, la crèche ou l’école, les services de l’enfance • But: réduire la dispersion et la confusion et accroître la socialisation • Il n’existe pas de traitement spécifique. Il est symptomatique et personnalisé en fonction de l’observation détaillée de chaque enfant.

32. Le rôle de l’infirmier(e) dans la prise en charge hospitalière: • Fait partie de l’équipe pluridisciplinaire et coordonne l’évaluation • Travaille à l’instauration d’une relation de soins de qualité (alliance)

33. Le cadre de l’évaluation: • HDJ sur 2 semaines • Locaux spécifiques • Équipe spécialisée • Soignant référent

34. Le déroulement du séjour: • Binôme IDE/ éducateur spécialisé • Accueil de l’enfant et de sa famille (réassurance, 1er contact puis lien quotidien personnalisé) • Entretiens (anamnèse, ATCD, habitudes de vie) • Temps d’observation au cours d’activités structurées et libres • Temps d’échange entre professionnels • Relation avec les parents (diagnostic, projet thérapeutique)

35. Après la sortie… • Lien avec l’école (aménagements…) • Guidance parents/ enfant en externe • Orientation vers un lieu de suivi après la réunion de synthèse • Soutien de la famille dans la durée: partenaire de soin irremplaçable+++