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UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto. www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com. HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR. ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW?

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UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL

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  1. UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMOPaulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

  2. HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL • WHO? • HOW? • WHY? • WHEN? Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

  3. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro • O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno • INCIDÊNCIA • Relacionado com o grau de prematuridade • Aumento de sobrevida nos RN < 1000g • Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias ( Papile e cl,1978 ) • Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989) • Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993) Margotto,PR

  4. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • 463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS • Lesões Cerebrais encontradas - Dilatação biventricular – 24,8% - Hiperecogenicidade PV – 25,7% - HP / HIV – 10,6% Bulhões e Margotto,1996

  5. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

  6. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) Local mais comum de Hemorragia progressivamente 28 a 32 sem.: Proeminente - 2,5 mm 23-24 sem no sulco caudotalâmico - 1,4mm: 32 sem < 28sem.: Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudado * O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual ) Volpe, 1989 Margotto,PR

  7. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • FATORES INTRA-VASCULARES • Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG • Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas • Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

  8. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Volpe, 1989 Margotto,PR

  9. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR

  10. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Patogênese: • Fatores intra-vasculares: • Distúrbios das plaquetas e da coagulação: • RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48% • RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% • RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin • Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% • heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV • Fatores vasculares:Tênua integridade vascular: • processo involutivo • ausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987 • Vulnerabilidade a SHI:Rennle e cl, 1987 • resposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989 • alto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984 Leske e cl, 1986 Margotto,PR

  11. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Patogênese: • FATORES EXTRA-VASCULARES • Deficiente suporte vascular: sem contato direto com estruturas perivasculares • Atividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciça Volpe, 1989 Margotto,PR

  12. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN PREMATURO COM DMH EM VM Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Venosa Vulneraveis capilares da MG RUTURA CAPILAR INTRAVASCULAR DIST.PLAQ/CAPILARES E/OU COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR ALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  13. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: • PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO • CISTOS 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: • 15% DOS RN COM HIV • 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV • INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) • LESÃO ASSIMÉTRICA HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃO DAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDES Volpe,1989 PELO COÁGULO Margotto,PR

  14. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • ASFIXIA PERINATAL : • DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA • HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG • PARTO PÉLVICO: • RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO40 A 60 mmHg NOS CAPILARES • RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS • RN NO RESPIRADOR • ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC • PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL • SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

  15. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe,1995 Margotto,PR

  16. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na incidência e severidade da HIV *4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURARE Volpe,1995 Margotto,PR

  17. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARMUDANÇA DO FSC FLUTUANTE Volpe,1995 Margotto,PR

  18. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Eventos associados • PNEUMOTORAX: • 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h • 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  19. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante • CONVULSÕES: • Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral • pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR

  20. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1a 96 h de vida • POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: • TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO • ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS: • A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o • EVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRAL Margotto,PR

  21. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • VIBRAÇÃO: • AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO) • PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR CUIDADOS: • VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO • NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO • PERCUSSÃO: • ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR • EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO Margotto,PR

  22. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, ALBUMINA • 8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL • 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´ * TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kg AUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL - 2 HPV • EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV • NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12% Margotto,PR

  23. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • DMH: • hemorragia intraventricular • Alterações do FSC: • VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991 • VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991 • 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994 • META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS GRAUS • MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II (Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIA HIPOXANTINAS FSC Flutuações da VSFC RISCO GERADOR DE RADICAIS LIVRES LESÕES DE CAPILARES MG 0,06 cm / seg 7,6 mmHg paO2 Margotto,PR Niljiram e cl,1988

  24. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • EVENTOS ASSOCIADOS: • DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

  25. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

  26. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52; 95% intervalo de confiança 0,30-0,90

  27. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior ( BFVCS ) - PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist - DAP confusão na interpretação DC - FVCS: marcador da perfusão cerebral - 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h ) - BFVCS: - menor IG - DAP grande - MAP - HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular imaturo) RV extra - uterina Margotto,PR

  28. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes - Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora Margotto,PR

  29. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • RN A TERMO: • Roland e cl, 1990 : 19 casos HIV • 12 casos :Hemorragia talâmica • 3 casos : MG residual • 4 casos: Possivelmente plexo coróide 12 casos 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong., Coagulopatia HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular) • CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo) Margotto,PR

  30. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

  31. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal Volpe,1995 Margotto,PR

  32. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • ASPECTOS CLÍNICOS: • TEMPO DE OCORRÊNCIA: • 90% ocorre nos 1os 4 dias • Idade média do inicio: 38 h US 1as 12 h de vida 1ss 24h vida ; 50% • SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas • Coma • Convulsões tônicas generalizadas • Pupilas não reativas • Ausência de movimentos extra-oculares • Quadriparesia flácida • Abaulamento de fontanela • Hipotensão sistêmica • Bradicardia Volpe, 1981 Bejar, 1980 Margotto,PR

  33. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR ( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) • Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) • Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocados • Hipotonia • Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) • Manobra da cabeça de boneca incompleta • HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% • Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) • do Ângulo poplíteo • Imobilidade ocular Papile e cl,1978 Dobowitz e cl, 1980 Lazarra e cl, 1980 Volpe, 1981 Margotto,PR

  34. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Ângulo poplíteo Dobowitz e cl, 1980 Margotto,PR

  35. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: • RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) • Ultra-sonografia ; • 3º dia de vida • 7 º dia de vida • GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE • Hemorragia na MG • Hemorragia intra-ventricular sem DV • Hemorragia intra-ventricular com DV • Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

  36. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR

  37. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

  38. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

  39. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto,PR

  40. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto Hemorrágico periventricular Margotto,PR

  41. Infarto Hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

  42. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

  43. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Dilatação Ventricular rapidamente progressiva + aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Margotto,PR Volpe,1995 Marba,1998

  44. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Volpe,1995

  45. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Margotto,PR Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004

  46. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

  47. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

  48. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO

  49. É possível prevenir?

  50. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR • Prevenção: Intervenção pré – natal • Prevenção do nascimento prematuro • Transporte in útero • Manuseio do trabalho de parto e nascimento • Intervenção farmacológico pré – natal • Vitamina K • Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles) • Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35,8% x 42,2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital Margotto,PR Volpe,1995

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