1 / 49

Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen

Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen. Anestesiasairaanhoitajien syyskoulutuspäivät Tampere 16.10.2008 Erikoislääkäri Hanna Illman TYKS, ATEK-klinikka. I. MIKSI monitoroida? . Adekvaatti relaksaatio Relaksantin ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutukset

Thomas
Télécharger la présentation

Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen Anestesiasairaanhoitajien syyskoulutuspäivät Tampere 16.10.2008 Erikoislääkäri Hanna Illman TYKS, ATEK-klinikka

  2. I. MIKSI monitoroida? • Adekvaatti relaksaatio • Relaksantin ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutukset • Turvallinen herätys • Jälkirelaksaation esto • = TURVALLINEN ja LAADUKAS hoito!

  3. Adekvaatti relaksaatiotaso • Kun relaksaatio on välttämätön potilaan liikkumisen/yskimisen estämiseksi pitää riittävä relaksaatioaste voida taata varmasti • Toimenpiteet, joissa yllättäväliike voi aiheuttaa leikkauskomplikaation • neurokirurgia, suonikirurgia • Toimenpiteet, joissa lihastonus haittaa leikkauksen läpiviemistä • raskas ortopedia (ya-toimenpiteet), nikamien luudutus, abdominaalikirurgia

  4. Adekvaatti relaksaatiotaso • Lihasrelaksaatiota kuuluu monitoroida aina mikäli potilaalle annetaan lihasrelaksantteja • Jotta tiedetään milloin on sopiva ajankohta intubaatiolle • Vältetään turhaa kakomista, joka voi altistaa trakean ja kurkunpään vaurioille • Jotta tiedetään milloin tarvitaan lisäannos relaksaation ylläpitämiseksi • Toimenpiteet, joissa relaksaatio välttämätön

  5. Turvallinen herätys • Potilasta ei saa ryhtyä herättämään ennen kuin toipuminen relaksaatiosta ontodetturiittäväksi!

  6. Turvallinen herätys • Potilas saattaa toipuasponttaanisti mikäli lisäannoksia ei ole annettu • Mahdollinen jäljellä oleva relaksaatio on kumottava vasta-aineella • Neostigmiinillä voidaan kumota relaksaatio vasta potilaan jo osittain toivuttua • vähintään1. ja 2. TOF-vaste näkyvissä käytettäessä TOF-seurantaa

  7. Turvallinen herätys • TOF-seuranta (T1-T2-T3-T4) kertoo toipumisen asteesta selvimmin • TOF-suhteen (=TOF-ratio; T4/T1) on oltava >90% • = 4. TOF-vaste on suuruu deltaan 90% 1. vasteen suuruudesta

  8. Jäännösrelaksaatio • Jäännösrelaksaatio on yleistä • Jopa 40% keskipitkävaikutteisilla relaksanteilla • Jopa pelkän induktioannoksen jälkeen • Se altistaa komplikaatioille • Vaikeus hallita nielun ja kurkunpään toimintoja • Aspiraatio, refluksi • Ylempien ilmateiden auki pitäminen • Hiilidioksidin kertyminen elimistöön • Useimmiten CO2- tasoa ei seurata heräämössä • Altistaa leikkauksen jälkeiselle keuhkokuumeelle

  9. Jäännösrelaksaatio • On ikävä ja pelottava kokemus potilaalle • Väsymys • Hengenahdistus • Puhevaikeus, näköhäiriöt • Psyykkinen ahdistus voi säilyä vuosia • Se jää usein meiltä huomaamatta! • Happimaski pitää O2-saturaation tyydyttävänä • Potilas jaksaa pallean avulla kuitenkin joten kuten hengittää mikä saattaa hämätä

  10. Miksi lihasrelaksaatiota kannattaa monitoroida • Jäännösrelaksaatio on helposti estettävissä • Monitoroimalla relaksaatiota • Kumoamalla jäljellä oleva relaksaatio vasta-aineella ennen herätystä • Varmistamalla monitorin avulla, että lihasvoima on palautunut riittävästi = TOF-ratio > 0.9 (90%)

  11. II. MITÄ monitoroidaan? • Hermolihasliitoksen rakenne ja toiminta • Lihasryhmät ja relaksaatio • Lihasrelaksanttien vaikutusmekanismit • Ei-depolarisoivat relaksantit • Suksinyylikoliini

  12. HermolihasliitosSynapsi NMTM site training 2007

  13. Hermolihasliitos

  14. Hermolihasliitos • Lihasrelaksantit voivat myös kiinnittyä näihin lihaksen pinnassa oleviin reseptoreihin • Asetyylikoliini joutuu näin kilpailemaan relaksantin kanssa kiinnityskohdista • Mitä enemmän relaksanttia sen harvemmin välittäjäaine pääsee kiinnittymään • Tällöin lihaksen supistuminen estyy • Osittain, mikäli relaksanttimolekyyleja on vähän • Kokonaan, mikäli relaksanttia on runsaasti

  15. Ei-depolarisoivat relaksantit • Rokuroni, vekuroni, atrakuuri, sisatrakuuri • keskipitkävaikutteiset • Mivakuuri (lyhytvaik.), pankuroni (pitkävaik.) • Kilpailevat asetyylikoliinin e.m. tavalla reseptorin sitoutumispaikoista • estävät ionikanavan aukeamisen -> lihas ei pysty supistumaan • Osittainen relaksaatio näkyy TOF-vasteen heikkenemisenä (T1>T4)

  16. Suksinyylikoliini • Jo pitkään käytössä ollut lyhyt-vaikutteinen relaksantti, joka ei vaadi vasta-ainetta • Etuna relaksaation nopea alkaminen • Alussa nähdään tyypillisesti lihasvärinöitä eli faskikulaatioita

  17. Suksinyylikoliini • Käyttö vähentynyt huomattavasti hengen-vaarallisten sivuvaikutusten vuoksi • sydämen rytmihäiriöt, sydänpysähdys • maligni hypertermia, anafylaktiset reaktiot • Joillain potilailla on perinnöllinen tai hankittu pseudokolinesteraasi- entsyymin puutos • relaksaatio voi pidentyä jopa tuntien mittaiseksi • vaatii yleensä postoperatiivista hengityslaitehoitoa

  18. Lihasryhmät ja relaksaatio • Relaksantille kaikkein herkimpiä lihaksia ovat: • abdominaali- eli vatsalihakset • silmän kehälihas • raajojen perifeeriset lihakset • geniohyoideus (leuka-kielilihas) • masseter-lihas eli ulompi puremalihas • ylempien hengitysteiden lihakset

  19. III. MITEN monitoroidaan? • Subjektiivinen vs. objektiivinen monitorointi • Relaksaatiomittarit • Oikean mittaustuloksen varmistaminen • TOF = neljän-sarja stimulaatio • Muut stimulaatiomallit lyhyesti

  20. Subjektiivinen monitorointi • Vastetta arvioidaan silmämääräisesti • katsomalla potilaan kättä stimulaation aikana • Vastetta arvioidaan kädellätunnustellen • nykäysten lukumäärä ja voimakkuus • Menetelmillä voidaan arvioida lisäbolusten tarvetta toimenpiteen aikana • Menetelmät ovat silti varsin epätarkkoja • osittaista jälkirelaksaatiota ei voisulkea pois!

  21. Objektiivinen monitorointi • Käynnistettäessä seurantaa relaksaatiomittari kalibroi itsensä stabiilinsignaalin saamiseksi • Aluksi laite hakee potilaan yksilöllisen ns. supramaksimaalisen tason • Supramaksimaalinen ärsyke on 15-25% suurempi kuin mitä vaaditaan täyden vasteen saamiseksi • Tällä varmistetaan paras mahdollinen lihasvaste läpi seurannan mikä helpottaa tulkintaa • Laite antaa asteittain suurenevia yksittäisiä ärsykkeitä, kunnes supramaksimaalinen taso löytyy

  22. Objektiivinen monitorointi • Seuraavaksi laite yleensä suorittaa ensim-mäisen neljän sarja-stimulaation • Tulosta käytetään jatkossa vertailuarvona • Kaikkia seuraavia mittauksia verrataan lähtöarvoon • Mittari antaa tuloksen usein prosentteina lähtöarvosta tai vasteiden lukumääränä

  23. Hermostimulaatio • Stimulaatioon käytetään tavallisimmin ranteen kyynärhermoa (nervus ulnaris) • Vaste nähdään tällöin peukalon lähentäjä-lihaksessa (musculus adductor pollicis) • Muita mahdollisia hermoja ovat mm. • Kasvohermo (nervus facialis) • Ranteen keskihermo (nervus medianus) • Taaempi säärihermo (nervus tibialis posterior) • Yhteinen pohjehermo (n. peroneus communis)

  24. Ulnarnerve Thenar Adductor pollicis Hypothenar NMTM site training 2007

  25. N. Facialis – M. Orbicularis Oculi N. Facialis – M. Corrugator Supercilii NMTM site training 2007

  26. Elektrodien oikeat paikat • Elektrodien tarkka sijoitus on edellytys luotettavan tuloksen saamiselle • Stimulaatioelektrodit tulevat mahdolli-simman tarkasti kyynärhermon päälle • Paras sijainti hieman molemmin puolin hermoa • Negatiivinen elektrodi sijoitetaan distaalisesti(lähinnä kättä) parhaan vasteen saamiseksi • Lihavalla tai turvonneella potilaalla kunnon kontaktin saaminen voi olla mahdotonta

  27. DIR 2.5-4 cm Ulnar nerve Place the electrodes over the ulnar nerve NMTM site training 2007

  28. Mittaustulokseen vaikuttaa: • Mahdollisimman hyvän kontaktin saamiseksi • Iho kannattaa puhdistaa huolella ennen lätkien ja stimulaatioelektrodien kiinnittämistä • Liiat ihokarvat kannattaa raakata pois • Käden jäähtyminen vääristää mittaustuloksia • Todellista heikommat tulokset • Ideaalitilanteessa käden lämpö >33°C • Tarvittaessa voidaan lämmittää kättä frotee-peitolla tai BairHuggerilla® tms.

  29. Mittaustulokseen vaikuttaa: • Käden pitää pysyä paikoillaan • Kättä ei pidä koskettaa mittaushetkellä • Mittaustulos sattumanvarainen • Peukalon pitää stimulaation seurauksena voida liikkua vapaasti käytettäessä peukalon liikettä mittaavaa monitorointimenetelmää • Datex NMT MechanoSensor® (kinemyografia) • TOF-Watch® (akselografia)

  30. Mikä vaste on todellinen vaste? • Vasteen kuuluu näkyä peukalossa • samalla muiden sormien koukistuminen eli fleksio • Vain pikkusormessa näkyväliike johtuu lihaksensuorasta ärsytyksestä • Sellainen vaste ei siis kerro mitään hermo- lihasliitoksen toiminnasta eikä siten relaksaatiosta Pikkusormen liikettä EI pidä tulkita vasteeksi!

  31. Neljän sarja-stimulaatio • Ns. neljän sarja-stimulaatio on yleisin lihasrelaksaation seurannassa käytetty tapa • Annetaan 4 samansuuruista supramaksi-maalista ärsykettä 0.5 sekunnin välein (2Hz) • TOF-vasteet nimitetään T1, T2, T3 ja T4 • Mikäli johtuminen hermolihasliitoksessa on normaalia tästä seuraa neljä yhtä suurta lihassupistusta ( T1=T2=T3=T4 )

  32. Neljän sarja-stimulaatio • Ennen relaksantin antamista jokainen vaste on siis yhtä suuri (T1=T2=T3=T4) • Alkuboluksen jälkeen relaksaatio kehittyy asteittain ja nähdään vasteen heikkenemistä • Osittaisen relaksaation aikana näkyy vasteenheikkenemistä tai vain osa vasteista • T1 > T2 >T3 >T4 • T1 näkyy ainoastaan = noin 90% relaksaatio

  33. Neljän sarja-stimulaatio • Syvän relaksaation aikana ei näy vasteita • Toipuminen täydestä relaksaatiosta on alkanut, kun 1. vaste alkaa jälleen näkyä • T1 näkyy = 90% relaksaatio • Toipumisen edetessä TOF-vasteiden luku-määrä ja voimakkuus lisääntyvät asteittain • Täydellisen toipumisen myötä kaikki neljävastetta ovat jälleen yhtä voimakkaita

  34. Neljän sarja-stimulaatio • TOF-suhde eli TOF-ratio (TR) = • Neljännen vasteen (T4) suuruus jaettuna ensimmäisen vasteen (T1) suuruudella (T4/T1) • TR kertoo toipumisen asteesta • toipuminen on täydellistä, kun T4/T1= 1.0 eli kaikki neljä vastetta ovat taas yhtä suuret • Käytännössä pidetään nykyään TR=0.9 merkkinä riittävästä toipumisesta

  35. Hyvä relaksaatiotaso • Kirurgisen toimenpiteen aikana 1-2 TOF-vastetta saa olla näkyvissä • Ns. ’kirurginen relaksaatio’; yleensä aivan riittävä • Harva toimenpide vaatii erittäin syvän relaksaation • Syvempää relaksaatiota kannattaa välttää, sillä syvä blokki ei ole kumottavissa neostigmiinillä • 1. ja 2. vaste pitää näkyä ennen kuin kumotaan

  36. Sugammadeksi • Uusi rokuronille selektiivinen vasta-aine • kumoaa tehokkaasti myös vekuronin aiheuttaman blokin • ei lainkaan vaikutusta atrakuuriin, sisatrakuuriin, suksinyylikoliiniin eikä mivakuuriin • Kyseessä muunneltu gamma-syklodekstriini • hiilihydraattirengas (koostuu kahdeksasta glukoosiyksiköstä) • sisältä lipofiilinen (sitoo rasvaliukoisen steroidipohjaisen relaksanttimolekyylin lujasti sisäänsä) • ulkopinta hydrofiilinen (muodostunut kompleksi säilyy vesiliukoisena) ja erittyy sellaisenaan munuaisten kautta

  37. Sugammadeksi • Sugammadeksi sitoo rokuronin erittäin tiukasti itseensä, jolloin relaksantti muuttuu pysyvästi inaktiiviseksi • Rokuronin sitoutuminen sugammadeksiin aiheuttaa vapaan rokuronimäärän pienenemisen plasmassa • Tämän seurauksena rokuronia siirtyy entistä enemmän pois hermolihasliitoksesta plasmaan, jossa taas sitoutuu sugammadeksiin • Rokuroni poistuu elimistöstä kiinnittyneenä sugamma-deksiin selvästi nopeammin kuin poistuisi yksinään

  38. Rokuronin kapseloituminen sugammadeksimolekyylin sisään Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4:3403-3406. Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005;103:695-703.

  39. Sugammadeksinvaikutusmekanismi poikkeaa perinteisistä vasta-aineista A B AChE AChE Choline+acetate Choline+acetate NMBA NMBA ACh ACh ChE inhibitors(eg, neostigmine) nAChR nAChR C AChE Choline+acetate NMBA ACh Hostmolecule nAChR ACh, acetylcholine.AChE, acetylcholinesterase.ChE, cholinesterase.nAChR, nicotinic acetylcholine receptor.NMBA, neuromuscular blocking agent. Adam JM et al. J Med Chem. 2002;45:1806-1816.

  40. SugammadeksiEDUT • Hyvin siedetty: ei juuri sivuvaikutuksia • Neostigmiini voi aiheuttaa bradykardiaa, lisääntynyttä limaeritystä, bronkospasmia, pahoinvointia • Glykopyrrolaatti voi aiheuttaa takykardiaa, suun kuivumista • Nopea ja varma relaksaation kumoaminen • Syvää relaksaatiota voi tarvittaessa ylläpitää aivan toimenpiteen loppuun asti • Ei merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa

  41. Sugammadeksi kumoaa relaksaation selvästi nopeammin kuin neostigmiini • Mikäli vasta- aineen annon ajankohtana 2.TOF-vaste näkyy (=keskisyvä relaksaatio) saadaan täydellinen toipuminen: • sugammadeksilla 2 mg/kg alle 2 minuutissa keskimäärin • neostigmiinilla vastaava toipumisen aste saadaan vasta noin 17 min kuluessa • toipumisajassa vähemmän yksilöllistä vaihtelua sugammadeksia saaneilla

  42. Sugammadeksi vs neostigmiiniSyvän relaksaation kumoaminen • Syvä relaksaatiotasoa ei voida monitoroida TOF:lla (=yhtään TOF-vastetta ei näkyviin) • Se voidaan monitoroida PTC-menetelmällä. Jos PTC 1-2 saadaan täydellinen toipuminen: • sugammadeksi 4 mg/kg noin 3 minuutissa • neostigmiinilla (70 ug/kg) vastaava toipuminen vie melkein tunnin

  43. SugammadeksiANNOSTUS • Keskisyvän relaksaation kumoaminen (T2näkyy) • Bridion® 2 mg/kg = täysi toipuminen noin 2 minuutissa • Syvän relaksaation kumoaminen (1-2 ptc-vastetta) • Bridion® 4 mg/kg = täysi toipuminen noin 3 minuutissa • Välitön kumoaminen induktion jälkeen (esim cannot ventilate/cannot intubate tilanteessa) • Bridion® 16 mg/kg = täysi toipuminen noin 3 minuutissa • Kuten aina, on syytä monitoroida relaksaatio vasta-aineen antamisen jälkeenkin, jotta varmis-tetaan riittävä toipuminen

  44. SugammadeksiVASTA-AIHEET • Erityistä varovaisuutta pitää noudattaa • raskaana olevilla (ei tutkittu vielä tarpeeksi) • imetys ei ole este sugammadeksin käytölle • Ei pidä käyttää • alle 2 vuotiailla lapsilla (ei tutkittu riittävästi) • lapsilla ainoa suositusannos 2 mg/kg • maksan vaikeassa vajaatoiminnassa • munuaisen vaikeassa vajaatoiminnassa eikä dialyysipotilailla

  45. Toipuminen rokuroni + sugammadeksi vs suksinyylikoliini

More Related