Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation

1. Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation Dr BAHLOUL Hepatogastroenteologue CHU Constantine

2. plan 1.Introduction 2.rappel anatomique 3.Physiologie anorectale a/ la continence _ structures intervenants _ les phénomènes moteurs * continence inconsciente / consciente b/ La défécation 4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation • Manométrie anorectale • Explorations électro-physiologiques • La défécographie • L’écho-endoscopie ano-rectal 5.Anomalie de la continence et de la défécation • _ dyschesie _l incontinence

3. Généralités • Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum • Fonction complexe, coordonnée • volontaireetréflexe • Exploration demande des techniques spécialisées

4. ANATOMIE

6. Physiologie anorectale

7. A/ La continence Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se contrôler lorsque le rectum est plein. A/les structures intervenants : *Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) . -le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto sigmoïdienne au repos : empêche les selles de progresser vers le rectum lors de la défécation :dispositif anti reflues -le rectum: par les propriétés viscoélastiques . ° le SN sympathique est responsable de la relaxation . °la perception du besoin d exonération débute à + de 20cmh2o.

8. La continence *le sphincter anal : - interne: la continence basale - externe: la continence d urgence, par contraction volontaire efficace 40-60 sec . * sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses permettent l identification de la nature physique du contenu ( liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse sphinctérienne en fonction du stimulus . * Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du canal anal.

9. La continence B/LES PHENOMAINES MOTEURS *AU REPOS: Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA supérieure à la pression rectal 1 KPA . *le tonus de base: du à: - activité tonique des muscles strié 30 % -tension permanente du SI 55 % - structures hémorroïdaire 15 % *variations physiologiques du tonus de base: diminue avec l’age – adaptation à la pression rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges importante.)

10. La continence • 2 types de continences Inconsciente consciente Sous mise aux Reflexes + muscles lisses . Sollicitéquandlebesoinestressenti

11. Continence consciente: 1/ sphincter externe: contraction puissante pour lutter contre la contraction rectale sus jacente. 2/muscle puborectal du releveur de l’anus • permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le sphincter externe. l’ altération de la continence consciente = impériosité.

12. Continence inconsciente: • 1/ le réservoir rectal. • 2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l évacuation des selles rendue possible par le relâchement du sphincter interne. • 3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sphext 30 %, plexus hémorroïdaire 15%. • 4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal, altération=incontinence. l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.

13. en resumé L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne -une distension de la paroi -une élévation de la pression intra rectale -une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O). - deux phénomènes réflexes : *Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI) permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse *Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC) fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu des matières Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou non le besoin.

14. b/ La défécation • Définition: acte volontaire permetant à l’individu suite àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal rectosigmoidien. Arrivée de matières ds le rectum / ondulations péristaltiques Décision d’aller à la selle (-) tonus SI et SE Contraction propulsive du colon Gche L ouverture de l’A° ano-rectale Le rectum se place ds l axe du CA . Raccourcisst - dilatation CA + éversion MA Poussée abdominale Régulation nerveuse / cortex cérébral  interrompre à tout moment la défécation

15. Exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation

16. Manométrie ano-rectale: • Explore le syst capacitif (rectum) et résistif (CA) • Sondes à ballonnets, électroniques, KT perfusés • Enregistre P rectum, partie haute du CA (SI) et basse (SE) • P transmises à des capteurs de P • Enregistrement / polygraphe ou informatisé

18. P. intra rectale SI SE

19. Manométrie ano-rectale • Exploration du système résistif • Tonus sphinctérien au repos  zone haute = SI  zone basse = SE • Contraction volontaire = SE • Etude des reflexes • Mesure de la longueur de la zone de haute P / retrait progressif de la sonde • Exploration du système capacitif • Distension / paliers progressifs • Volume de 1er Sensation • Volume de sensation constante du besoin • Volume max tolérable • Épreuve de continence aux liquides

20. Manométrie ano-rectaleIndications et résultats Indications indispensable • Constipation terminalesévère à endoNle Tps de transit intestinal NL • Hypertonie Canal Anal • Anisme :Asynchronisme Ano périnéal • Mégarectum fonctionnel  (volume max tolerable ) VMT =  sensibilité rectale Mdi de Hirshprung:absence RRAI • Incontinence fécale: examen de 1ère intention : Dgc positif et étiologique • Hypotonie de repos(SEouSI) • Déficit de la contraction volontaire •  longueur sphinctérienne • Troubles de la statique pelvi-rectale. • Pré-op : choix technique • Post-op: appréciation des résultats

21. Manométrie ano-rectaleIndications et résultats • Connaître l’état de la paroi rectale et du sphincter anal • RCH avant CHIRURGIE • CHIRURGIE anoréctale • Explorations à visée physio-path ou thérapeutiques • Fissure anale • Névralgies anorectales • Fistules anales • Maladie Générale / musculaire • Sclérodermie • Dermatomyosite • myopathies Indications utiles Indications intéressantes

22. 2.Explorations électro-physiologiques 1/ Indications • Incontinences fécales: myogène / nerveuse • Algies anorectales et troubles de la statique pelvi rectal • Constipation terminale: . 2/ techniques • Étude des voies somatiques: +utilisé • Étude des voies végétatives: 3/ buts -Étage neurologique atteint : périphérique / central - L importance de l atteinte

23. 3. défécographie • Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique anoréctale lors de la défécation. • Technique: baryte (150cc), eau (400cc), Radio caméra / enregistrement vidéo. • Résultats: • A° anoréctalau repos:85-105°, En poussée  130-140° Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au repos, en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé. • Dynamique anoréctale lors de la défécation • Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal, diverticules,

24. 4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE • Bilan anatomique au cours des incontinences anales • 2 types de sonde: • Rigide rotative 360°, 7 mHz  coupes transversales • Couche int  muqueuse • Couche moyenne  sphincter interne • Externe  sphincter externe • Linéaire:  coupes longitudinales parallèles a l anus • Résultats: intégrité des sphincters ou rupture ;épaisseur • SI = 1-3 mm • SE = 6 mm

25. Anomalies de la motricité anorectale

26. la dyschésie: Défécation difficile quelque soit la cause = constipation terminale. l intérêt de l examen périnéal++++ • Dyschésie avec périnée Nl +++ • Dyschésie + trble statique pelvi rectale: cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus rectal,

27. A / L’anisme: contraction paradoxale SE+muscle puborectal absence d évacuation des selles. • Manométrie : absence du chute de la P anale voire  P lors de la poussée, absence d’expulsion du ballonnet à la poussée • Défécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA, pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des produit après l évacuation • Radio: rétention des marqueurs au niveau du rectum et colon gauche. • TRT: biofeedback(thérapie comportementale)

28. b. Hypertonie anale: Primitive / IIaire lésion anale(fissure)  intéret de éxamenproctologique +++ TRT:difficil si 1ve c. Hypo sensibilité rectale: • Seuil de sensibilité > 23 ml • Seuil de 1er besoin > 120 ml volume max tolérable > 250 ml Primitive ou II aire à une constipation terminale TRT: rééducation / sonde à ballonnet , électrostimulation.

29. L’incontinence: Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions socialement inadaptées. Due à • Accélération du transit •  capacité du réservoir rectal • Défection du système sphinctérien anal +++  plaie / lésion du syst sphinctérien  trouble de la commande nerveuse musculaire Étiologies: CHR anale Examen ++++  tonus sphinctérien, état de l’ampoule rectale Dc +  confirmé par la manométrie +++ Dc étiol  échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil sphinctérien  exploration neurophysiologiques: nerfs pelviens TRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion sphinctérienne

30. Conclusion • Défécation et continence : principales fonctions du rectum et de l’ appareil sphinctérien . • Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis une meilleur connaissance de sa physiologie et par conséquent les pathologies + trt. • En raison du matériel d exploration couteux , il est nécessaire que les indications des examens soient orientées par un interrogatoire et examen clinique minutieux.