Transtorno Afetivo Bipolar

1. Transtorno Afetivo Bipolar

2. Antes de começar... • Afeto ≠ humor • Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura • Humor é uma emoção mais prolongada, de natureza mais constante

3. Quando o humor é um transtorno • Reações emocionais prolongadas • Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade • Síndrome: sinais e sintomas • Causa prejuízos na qualidade de vida • Com risco de vida • Cíclico • Recorrente

4. Um pouco de história • Na Antiguidade, Hipócrates já descrevia a melancolia (usando a palavra como sinônimo de depressão) e a mania, mas não propunha a união desses dois quadros. • Desequilíbrios dos Humores (líquidos do corpo). • Final do Século XIX: Kraepelin separou as demências precoces das psicoses maníaco-depressivas. • Década de 50: Tendência de divisão da Bipolaridade da Depressão Unipolar. • Década de 60: Psicose Maníaco-Depressiva → Doença Maníaco-Depressiva • Década de 80: Doença Maníaco-Depressiva → Transtorno Bipolar • 1994: DSM-IV

5. Estados de ânimo • Eutimia – normalidade. • Depressão – anormalmente baixo. • Hipomania ou mania – anormalmente alto.

6. Estados de Ânimo • O estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo. TRISTEZA ALEGRIA • Humor Normal - deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva.

7. Transtorno Afetivo Bipolar • 1,6% da população sofre da doença bipolar • 4,9% levando em conta os que apresentam hipomania (a forma mais leve da mania) alternando com depressão. • O distúrbio psiquiátrico com maior incidência de suicídio. • 19% da mortalidade de bipolares é decorrente de suicídio e 25 a 50% dos pacientes fazem, pelo menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida (GoodwinandJamison). • O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II, segundo o DSM-IV • A PESSOA COM TRANSTORNO BIPOLAR RECEBE O DIAGNÓSTICO PELA PRIMEIRA VEZ, EM MÉDIA, SÓ DEZ ANOS APÓS OS PRIMEIROS APARECIMENTO DE SINTOMAS E TENTATIVAS DE TRATAMENTO.

8. Transtorno Afetivo Bipolar • Os índices de comorbidade com o uso indevido de álcool atingem 60% a 85% desta população ao longo da vida (Regier et al., 1990; Vieta et al., 2001) • O consumo de outras substâncias psicoativas (excluído o tabaco), de 20% a 45% (Strakowski e DelBello 2000; Krishnan, 2005).

9. Transtorno Afetivo Bipolar • O DSM IV refere, que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%). • Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com sintomas depressivos residuais. • Depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

10. TAB - um problema de saúde publica • Elevada prevalência • Início precoce • Números freqüentes de episódios • Pacientes permanecem em depressão por longos períodos • Causa grande impacto social • Custos elevados para o governo, ara os pacientes e seus familiares. • Perda da produtividade e de Perda de emprego • Prejuízo do desenvolvimento social • Causa desenlace familiar, separações.

11. COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001

12. Epidemiologia • Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3% • Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) • Gênero: mesmo índice para homens e mulheres • BPII e estados mistos– M>H • 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

13. Principais teorias etiológicas • Fatores biológicos • Disfunção em sistemas de neurotransmissores • Fatores genéticos • Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser afetado. • Estudos feitos entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos (Tsuang e Faraone, 1990) • Estudos de adoção (MendlewiczandRainer, 1977) • O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e multifatorial • Fatores psicossociais

14. Estudos com gêmeos • Bertelsen et al.(1977), investigaram na Dinamarca 123 pares de gêmeos e encontraram uma concordância, com relação à doença bipolar, de 79% para gêmeos monozigóticos (MZ) e de 19% para gêmeos dizigóticos (DZ), enquanto na depressão unipolar as taxas de concordância de MZ:DZ foram de 64%:24%. • Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102 probandos predominantemente unipolares, encontrou um taxa de concordância em MZ:DZ de 51%:20%.

15. Estudos com gêmeos • McGuffin e Katz (1991) investigaram, na Inglaterra, 141 pares de gêmeos em sua maioria depressivos unipolares e observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. • Kendleret al.(1993), em uma amostra de 486 gêmeos suecos, verificaram uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ. (Melo, 2003) • Até o momento, a maioria dos estudos realizados com gêmeos, permite estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40%, enquanto o transtorno afetivo bipolar teria uma herdabilidade de aproximadamente 70% a 80%

16. Estudo com Adotados • Prevalência de transtornos afetivos em 31% dos pais biológicos, comparada a uma prevalência de 12% nos pais adotivos.(Mendlewicz e Rainer, 1977) • Prevalência oito vezes maior de casos de depressão unipolar e quinze vezes maior de casos de suicídio nos pais biológicos desses indivíduos, comparados aos seus pais adotivos. Wender et al.(1986) • Presença de um componente herdado na determinação dos transtornos afetivos

17. DIAGNÓSTICO • A idade média de início dos quadros bipolares situa-se após os 20 anos • Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas • Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes • O diagnótico demora vários anos

18. Diagnóstico diferencial • Depressão unipolar • Abuso de álcool e substâncias • Esquizofrenia • Esquizoafetivo e outras psicoses • Psicose puerperal • Transtornos de personalidade • Transtornos de ansiedade • Mania secundária • TDAH

19. TAB na infância e adolescência • Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de TDAH. • Muitos adolescentes bipolares são confundidos com portadores de transtornos de personalidade ou esquizofrenia. • O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade aumentou 40 vezes na última década (1994- 2003). • Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico. • 135 crianças com bipolaridade são atendidas no HC (Hospital das Clínicas), em São Paulo, um dos principais do país na especialidade. Em 1995, eram 22.

20. INIBIÇÃO dasfunçõesmentaisDepressão . HUMOR: apatia, indiferençaafetiva, tristezaintensa e constante . PENSAMENTO: dificuldade de raciocínio, lentificação, desinteressa, pessimismo, desejode morrer . MOTRICIDADE: falta de energia, cansaço, lentificação, prostração

21. INIBIÇÃO dasfunçõesmentaisDepressão .CRÍTICA: baixa auto-estima, sentimentos de culpa e incapacidade, medo . JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de pobreza, culpa, perseguição, alucinações . OUTROS: ansiedade, diminuiçãoouaumento do sono, alteração do apetite, desinteresse sexual, isolamento, descuidopessoal, dores

22. Subtipos de DEPRESSÃO • Depressão melancólica • Depressão atípica • Depressão psicótica • Distimia • Depressão pós-parto • Transtorno DisfóricoPré-menstrual • Depressão na infância e adolescência • Depressão na terceira idade • Reação depressiva de ajustamento • Depressão sazonal • Depressão agitada

23. ATIVAÇÃO dasfunçõesmentaisMania . HUMOR: reaçõesemocionaisintensas e instáveis (alegriaexagerada, explosões, irritabilidade, raiva) . PENSAMENTO: maioragilidade e rapidez de raciocínio, muitasidéiasnacabeça, grandeinteresse, confusão de idéias . MOTRICIDADE: hiperatividade, agitação, excesso de energia, impulsividade

24. ATIVAÇÃO dasfunçõesmentaisMania . CRÍTICA: auto-confiançaexagerada, atitudesinconseqüentes e imprudentes, ausência de culpa, nãoreconhece as alteraçõesqueapresenta . JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de grandeza, perseguição, alucinações . OUTROS: diminuição do sono, alteração do apetite, hipersexualidade

25. ATIVAÇÃO dasfunçõesmentais Hipomania. • Sujeito mais disposto que o normal, fala muito mas sem fuga de idéias, sem limites. • Dificuldade para pacientes e familiares identificarem • Pouco sono, excessivo nas atividades diárias. Menor disfunção social. • Os sintomas não prejudicam a pessoa de maneira significativa, não sendo bizarros ou extremados o bastante para causar comprometimento funcional óbvio. • Não estão presentes sintomas psicóticos • Muitas vezes, particularmente quando em meio a um Episódio Depressão Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.

26. Bipolar tipo I • Representa toda amplitude da variação do humor • É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões graves. • Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo alucinações. • Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

27. Bipolar tipo I MANIA DEPRESSÃO

28. Bipolar tipo II • A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania. • Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo. • As depressões, por outro lado, podem ser profundas. • Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.

29. Bipolar tipo II HIPOMANIA DEPRESSÃO

30. Bipolar tipo III • Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, geralmente antidepressivos. • Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de álcool e substâncias. • Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do antidepressivo, álcool e outras substâncias.

31. Bipolar tipo IV • Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante. • Possuem temperamento hipertímico. • A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

32. Episódio Misto • Mínimo de duração: uma semana • São satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias. Ou seja, paciente pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa • Agitação, insônia, desregulação do apetite, características psicóticas e pensamento suicida • A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas • A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral

33. Risco de Suicídio • Maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares • Aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem suicídio • Acontece, na maioria das vezes, nos períodos de mudanças do humor - fim do episódio depressivo e início do maníaco • Abuso de drogas é um agravante

34. Curso • Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior. • O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade • Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. (Cicladores rápidos) • Cicladores rápidos estão associado com um pior prognóstico.

35. Depressão ALEGRIA DEPRESSÃO

36. Depressão Unipolar X Depressão Bipolar • Essa distinção tem especial interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como terapêuticas • Isto pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica.

37. Depressão Unipolar X Depressão Bipolar • É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem investigar uma possível bipolaridade. • As depressões bipolares são diagnosticas só depois de vários anos de busca dos pacientes por tratamento adequado. • O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.

38. Depressão Unipolar X Depressão Bipolar • Depressão Unipolar • Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há história passada de mania e/ou hipomania. • Depressão Bipolar • O inicio é precoce, antes dos 18 anos. • Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais. • Há antecedentes familiares para bipolaridade. • Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos.

39. Tratamento - Visão Geral • O tratamento deve ser individualizado. • Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos, mas também os fatores externos relacionados aos episódios agudos. • Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e ambivalência com relação à mesma (que dificultam à adesão ao tratamento) devem ser pesquisados. • Psicoterapia + farmacoterapia

40. Objetivos do tratamento • Reduzir e remover sintomas • Restaurar papéis sociais • Minimizar recidivas • Evitar recorrências • Lidar com estressores, mudança no estilo de vida, melhorar qualidade de vida, lidar com preconceito e estigma • Adesão ao tratamento

41. Farmacoterapia • Medicamentos Utilizados Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e indutores do sono

42. Farmacoterapia 1) A mania aguda pode ser tratada com Lítio, Valproato, Carbamazepina, e antipsicóticos; 2) A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/olanzapina 3) A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com o lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (quando o objetivo for a profilaxia da depressão bipolar).

43. Carbonato de lítio Também usado em pacientes violentos ou com raiva impulsiva ou episódica. É necessário a monitorização sérica para o tratamento ser seguro e não causar riscos de intoxicação. Podem causar irritação gástrica, diarréia e náuseas. O sintoma colateral mais comum é o tremor, principalmente nos dedos. Podem também reclamar de esquecimentos.

44. Carbonato de lítio Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer distúrbios tireoidianos. Deve-se pedir exames laboratoriais periódicos para avaliar a função renal dos pacientes em litioterapia. Diminui o risco de suicídio ( 50% tentam ao menos uma vez e 15% efetivamente o cometem) Efeitos colaterais prejudicam a adesão ao tratamento

45. Quando não houver resposta • Quando não houver resposta: Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação

46. Quando internar • Mania Risco de heteroagressão Risco de dilapidação do patrimônio Risco de conduta moralmente criticável • Depressão Risco de suicídio

47. Tratamento não medicamentoso • Psicoterapia • TCC • Interpessoal • Encontros psicoeducacionais • Familiar • Apoio psicossocial

48. Tratamento Psicológico • Psicoeducação O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização do transtorno e adesão ao tratamento. Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída. Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso. As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são fundamentais para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Melhorar suporte social Melhorar qualidade de vida Diminui taxas de hospitalização

49. Eletroconvulsoterapia • Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. • Chega a ser utilizada até como tratamento de manutenção. • Sessões Mania: 3 a 5 aplicações Eficácia de cerca de 70% Depressão grave: 3 a 5 aplicações Eficácia de 100%

50. Dificuldades no tratamento medicamentoso • “Sou escravo do remédio” • Frustração / raiva • Gravidez – inseminação artificial • Custo do tratamento • Ganho de peso • Mudança no estilo de vida