Diagnostic des Protéinuries

1. Diagnosticdes Protéinuries D. Sahali Service de néphrologie et INSERM-AVENIR 581 Hôpital Henri Mondor

2. Plan I-Physiopathologie de la barrière de filtration II-Protéinurie physiologique III-Protéinurie pathologique IV-Recherche et quantification de la protéinurie V-Conduite à tenir devant une protéinurie

3. Physiopathologie de la barrière de filtration

4. Schéma de la filtration glomérulaire

5. Filtration Glomérulaire Le rein filtre chaque jour 180 litres de plasma: l’eau et les constituants non protéiques traversent librement la barrière de filtration mais celle-ci s’oppose au passage des cellules sanguines et des protéines de PM supérieur à 70 kDa qui restent dans la lumière du capillaire glomérulaire.

6. Mécanismes de la filtration glomérulaire Les propriétés sélectives de filtration des protéines dépendent de deux mécanismes : • Facteurs hémodynamiques • Facteurs physico-chimiques propres au complexe structural de filtration (= barrière de filtration) responsable des sélectivités de taille et de charge

7. Facteurs hémodynamiques locaux • Débit sanguin glomérulaire • Gradient de pression transmembranaire • Concentration des protéines dans l’artériole • afférente • Coefficient d’ultrafiltration du capillaire • glomérulaire

8. Principaux facteurs régulant le débit de filtration d’une molécule • surface de filtration (constante dans le rein normal) • Débit sanguin glomérulaire • Pression nette d'ultrafiltration (10 mmHg)

9. Un coefficient hydraulique élevé permet d’assurer une filtration d’environ 180 litres de plasma par jour

10. Tubule proximal Chambre urinaire: Cap Glom: Pc PB Artériole efférente Capsule de Bowman Po Artériole afférente

11. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est égal au produit du coefficient de filtration Kf par la pression d‘ultrafiltration (Puf): DFG= Kf x Puf Puf= Pc-(Po+PB) Pc: pression du capillaire glomérulaire Po: pression oncotique PB:pression hydrostatique dans l’espace de Bowman Kf: surface de capillaire disponible Relation entrele débit sanguin glomérulaire et le débit de filtration glomérulaire

12. Le complexeStructural de Filtration Glomérulaire OU Barrière de Filtration Glomérulaire

13. Le complexe structural de filtration est localisé dans la paroi du capillaire glomérulaire. Il joue un rôle primordial car : • il permet le libre passage de l ’eau et des solutés • de faible poids moléculaire • il s’oppose au passage des éléments figurés du sang et des protéines au dessus d’un PM de • 70 kDa ( albumine)

14. Schéma d’une anse capillaire Lumière capillaire EU

15. Structure de la barrière de filtration • Endothélium du capillaire glomérulaire • Membrane basale glomérulaire • Cellules épithéliales viscérales (ou Podocytes)

16. Membrane basale glomérulaire riche en glycoprotéines anioniques de haut poids moléculaire (collagène IV, perlecan, héparan sulfate, …) qui interagissententre elles pour former un réseau à mailles fines (40 nm)

17. Cellules épithéliales viscerales (Podocytes) Recouvrent complètement la membrane basale glomérulaire par des expansions membrano- cytoplamiques (pédicelles) riches en glycoprotéines anioniques reliées entre elles par un diaphragme perforé de pores

18. Structure de la barrière de filtration Podocytes Espace urinaire MBG Cellules endothéliales

19. Propriétés de la barrière de filtration • Sélectivité de taille assurée par les structures à mailles de la MBG et du podocytes • Sélectivité de charge assurée par les composants anioniques de la MBG et du podocytes

20. Sélectivité de taille Filtration des molécules en fonction de leur poids moléculaire albumine

21. Sélectivité de Charge Filtration des molécules en fonction de leur charge électrique Cationique Neutre Clearance fractionnelle Anionique Rayon moléculaire efficace

22. Réabsorption quasi complète dans le tubule proximal d’une faible quantité de protéines qui traverse la BF

23. Efficacité de la barière de filtration Plasma • 180 l /24 h • Albumine 40 g/l - 7200g/24h Urine Primitive 180 l/ 24h Albumine 5 mg/l - ≠ 1g / 24h Urine définitive Albumine < 0,01g/24h

24. Protéinuries Physiologique : < 150 mg/24h albumine < 20mg/24 h Pathologique: >150 mg/24h Microalbuminurie > 30-300 mg/24h Signe précoce de certaines néphropahies métaboliques à début insidieux: Diabète +++

25. Protéinuries de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité Protéinurie tubulaire Protéinuries hémodynamiques Classification des protéinuries

26. Index de séléctivité IgG Transferrine Cl < 0,1 Protéinurie d’hyperperméabilitésélective Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes

27. IgG Transferrine Cl >0,2 Protéinurie d’hyperperméabiliténon sélective Glomérulonéphrite extramembraneuse

28. Protéinurie de surcharge Syndrome immunodéficitaire acquis Aspect polyclonal de la réponse inflammatoire

29. Protéinurie de surcharge: Dysglobulinémies Prolifération monoclonale des lymphocytes B

30. Autres types de protéinurie-I Protéinuries Tubulaires -protéinurie de faible abondance < 1g/24h - de faible poids moléculaire < 30 kDa -traduisent une lésion du tubule proximal

31. Autres types de protéinurie-II Protéinuries hémodynamiques • Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g/24h • mécanismes possibles: • -Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une élévation des résistances (vasoconstriction) • -Augmentation de la pression veineuse centrale • Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre

32. Recherche et quantification de la protéinurie I-Méthodes semi-quantitatives: Bandelettes urinaires • -Principe: virage d’un indicateur coloré en présence de • protéines chargées négativement (Albumine). • Le test n’est pas sensible à la présence de protéines • chargées positivement (chaînes légères d’Ig) • Evaluation en croix • Faux positifs: urines alcalines, • recueil des urines en présence de détergents

33. protéinurie (mg) créatininurie (mg) Recherche et quantification de la protéinurie II-Méthodes quantitatives: Précises dosage pondéral sur 24 heures • Principe: fixation d’un colorant sur les protéine • Limites de détection:70 mg/l • dosage sur un échantillon d’urines (pratique++) • doit être rapporté au taux de créatinine urinaire:

34. Conduite à tenir devant la découverte d’une protéinurie Deux questions essentielles: 1-fonctionnelle ou organique? 2-isolée ou associée à une situation pathologique?

35. Conduite à tenir devant une protéinurie Examens de première intention: • Dosage pondéral de la protéinurie des 24 h et • index de sélectivité • Etude cytologique des urines: hématies, leucocytes • cylindres: recherche d’un sédiment « actif » • ECBU • Ionogrammes sanguins et urinaires • Dosage des protides totaux et de l’albumnémie • Chez le sujet: électrophorèse des protides sanguins • Exploration morphologique de l’appareil urinaire: • échographie rénale

36. Orientation étiologique 1-Protéinurie intermittente = causes hémodynamiques • Chez un adolescent en période pubertaire: • Protéinurie isolée, apparaissant en orthostatisme strict. • Pression artérielle normale, sédiment urinaire normal • Fonction rénale normale. • Autres causes : Insuffisance cardiaque • fièvre • convulsions

37. Orientation étiologique 2-Protéinuries permanentes A-protéinuries de surcharge Capacités de réabsorption tubulaire dépassées Syndromes lymphoprolifératifs: Dysglobulinémies monoclonales Maladies des chaînes d’Ig

38. Orientation étiologique 2-Protéinuries permanentes B-Néphropathies: quatre situations 1-Protéinurie abondante: syndrome néphrotique, défini par protéinurie > à 40 mg/kg/24h (>3 g/24h), protidémie < à 60 g/l, albuminémie <30 g/l 2- Protéinurie modérée (< 2 g/24h) avec sédiment « actif » 3- Protéinurie faible (<1g/24h) avec leucocyturie abondante 4- Protéinurie faible (<1g/24h) isolée

39. Exploration d’une protéinurie permanente Indications de la biopsie rénale Protéinurie permanente Syndrome Néphrotique Adulte Enfant (seulement si sédiment actif) Protéinurie faible isolée Protéinurie modérée avec sédiment actif

40. Conclusion La protéinurie est un signe biologique sans traduction clinique sauf lorsqu’elle entraîne un syndrome néphrotique (oedèmes). Elle traduit généralement une maladie rénale dont le diagnostic précoce permet souvent un traitement efficace. Les clés du diagnostic reposent sur l’analyse systématique des urines (bandelettes réactives, sédiment urinaire) lors des consultations. La découverte d’une protéinurie doit conduire à des examens approfondis tenant compte de l’age et du contexte clinique. La biopsie rénale s’avère indispensable dans la majorité des cas chez l’adulte.

41. Diagnostic des Hématuries

42. Hématuriemacroscopique • Débit urinaire (compte d ’Addis) > 3x105 hématies/min • urines brunes ou rouges • éviter les pièges: hémoglobinurie, myoglobinurie • aliments, médicaments • Epreuve de centrifugation: • coloration rouge exclusive du culot= hématurie • coloration rouge-orange du surnageant : • recherche de molécules d’hème: • Positive= hémoglobinurie, myoglobinurie • Négative=Porphyries, médicaments, aliments

43. Colorations de l’urine Hématurie macroscopique Urine normale Hémoglobinurie

44. Hématuriemacroscopique Orientations étiologiques Urines rouges ou rosées: cause extraglomérulaire infectieuses: cystite, prostatite,tuberculose urinaire Schistosomiase urinaire métaboliques: lithiase urinaire néoplasiques: tumeurs de l’appareil urinaire maladies héréditaires: Polykystose rénale traumatiques Urines brunâtre «coca-cola»: causes glomérulaires isolée: glomérulopathies héréditaires ou acquises associée à une HTA et une protéinurie: Syndrome néphritiques aigu

45. Hématuriemicroscopique • Débit urinaire (compte d ’Addis) > 10 000hématies/min • Indécelable à l ’œil nu • Dépistage systématique ou orienté (protéinurie): bandelettes • réactives: grande sensibilité mais faux positifs+ • signe habituellement une atteinte glomérulaire

46. Conduite à tenir devant une Hématurie 1-Données cliniques: éléments d ’orientation diagnostique 2-Origine de l’hématurie: glomérulaire ou extraglomérulaire 3-Caractères de l ’hématurie: permanent ou transitoire Les renseignements déduits de ces analyses doivent permettre la distinction entre une hématurie « urologique »  et une hématurie « néphrologique»

47. Eléments cliniques d’orientation diagnostique • Infections urinaires (cystite prostatite) : pyurie, dysurie • Métabolique: colique néphrétique • Néphropathies familiales: Polykystose rénale, • syndrome d ’Alport • Infection de la sphère ORL: Glomérulopathies • Hématurie avec caillots : néoplasies • Traumatisme récent • Maladie métabolique: Diabète (nécrose papillaire++) • Prise médicamenteuse récente • Signes cliniques extrarénaux: atteinte d’autres organes • évocatrice d’une maladie du système (LEAD, vascularite)

48. Origine de l’hématurie Glomérulaire ou Extraglomérulaire 1- Recherche de signes urologiques: colique néphrétique, lombalgies, fièvre, urines rouges avec caillots 2- Analyse de sédiment urinaire: cylindre hématique ++, analyse morphologique des hématies, leucocyturie 3- Protéinurie (quantification ++) 4- Anomalies fonctionnelles rénales

49. Cylindre hématique

50. Cylindre leucocytaire