POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS EN EL HOSPITAL. Métodos de implementación

1. POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS EN EL HOSPITAL. Métodos de implementación Curso de: GESTIÓN Y CALIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS 9 Marzo 2005 F.Javier Cobos Garcia F.E.A de HH.UU. Virgen del Rocío

2. CONTROL DE LA INFECCIÓN NECESIDAD DE UNA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS ELABORACIÓN, DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE NORMAS Y MEDIDAS ENCAMINADAS A CONSEGUIR UN USO RACIONAL, EFICAZ, SEGURO Y COSTO-EFECTIVO DE LA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA.

3. Óptima selección de los antimicrobianos incluidos en la GFT POLÍTICA DE ANTIMICROBIANOS • Seguimiento y control efectivo de la • utilización de los antimicrobianos • Reevaluar y diseñar medidas correctoras y de intervención. • Comprobar el grado de cumplimiento a las políticas institucionales del centro.

4. Control de la infección en el entorno hospitalario • Objetivo primario: Evitar o retrasar, en la medida de lo posible, la resistencia microbiana y los costes que derivan de ella, en términos: • Salud: aumento de morbi/mortalidad y estancia hospitalaria • Económicos

5. PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO INAPROPIADO DE ANTIMICROBIANOS • Proliferación de gérmenes multirresistentes y diseminación en el medio hospitalario • Aparición de infecciones nosocomiales. • Riesgo de efectos secundarios y problemas de disbacteriosis, por destrucción de la flora normal. • Aparición de sobreinfecciones, por supercrecimiento de gérmenes no cubiertos. • Incremento del coste de la terapéutica infecciosa y de los coste hospitalarios globales.

6. algunos datos de la bibliografía • Aprox. 70% demicroorganismos patógenos aislados en los hospitales de EEUU son resistentes al menos a un antibiótico(Bruning LM 1996) • Las tasas de infección en 5 años aumentaron en: • 89% P. aeruginosa resistente a quinolonas • 55% Enterococo resistente a vancomicina • 30% MRSA y P.aeruginosa resistente a Imipenem (National Nosocomial Infections Surveillance.NNIS 1999) • Los costes originados por pacientes infectados por microorganismos resistentes se estiman en 100 millones de $ anuales (Phelps CE 1989)

7. EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (I) • Los cambios en uso de antimicrobianos son paralelos a los cambios en prevalencia resistencias • Las áreas del hospital con mayor tasa de resistencias bacterianas son las de mayor consumo de antimicrobianos • Resistencia es más prevalente en infecciones nosocomiales que en infecciones de la comunidad.

8. EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (II) • En una infección nosocomial los pacientes suelen haber recibido tratamiento antibiótico previo. • La exposición prolongada a antimicrobia-nos aumenta la probabilidad de coloniza-ción. Mc Gowan JE. Antimicrobial resistance and its relation to antibiotic use. Rev Infec Dis 1993 Levy SB.Balancing the drug-resistance ecuation. Trends Microbiol 1994

9. Factores que pueden incrementar la resistencia antimicrobiana en el Hospital • Mayor gravedad de los pacientes hospitalizados • Nuevas técnicas y procedimientos en uso. • Aumento en la introducción de microoganismos resistentes desde la comunidad. • Ineficacia en las medidas control de la infección y de aislamiento. • Incremento en el uso profiláctico de antimicrobianos • Aumento en el uso de la politerapia empírica • Alta densidad de uso de antimicrobianos. McGowan y cols. Is antimicrobial resistance in hospital microorganisms related to antibiotic use? Bull NY Acad Med. 1987;63:253-68

10. Plan de control de infección Requisitos mínimos • Establecer un sistema de vigilancia de la resistencias bacterianas y de monitorización en el uso de antibióticos • Establecer recomendaciones, protocolos, criterios de utilización que garanticen un adecuado control el uso de antibióticos • Proponer recomendaciones relativas al aislamiento de pacientes colonizados/infectados con microorganismos resistentes • Desarrollar comités o grupos de trabajo multidisciplinares para elaborar políticas de control de la infección • Utilizar indicadores que permitan medir la efectividad de dicha política Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospital. Clin Infec Dis 1997;25

11. Sobre el nivel de resistencias y el uso inapropiado de antimicrobianos: Guidelines for the prevention of Antimicrobial resistance in Hospital. Clinical Infectious Diseases 1997;25:584-99. …“ el nivel resistencia antimicrobiana en algunos hospitales ha aumentado hasta tal punto, que no existen antimicrobianos disponibles para tratar determinados patógenos. Esta situación no puede ser tolerada. La necesidad de medidas correctoras y preventivas es urgente.”

12. Workshop to prevent and control the emergence and spread of Antibiotic-resistant • microorganisms in Hospitals. JAMA 1996;275:234-40 • Acuerdo en la falta de éxito de las medidas para la prevención y control de la resistencia a antibióticos. Se continua prescribiendo antibióticos de manera excesiva e inapropiada. • Muchos Hospitales tienen una política para prevención y control de la resistencia a antibióticos, pero que muy pocos han hecho de este problema, una prioridad estratégica.

13. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR Y REDUCIR LA RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN HOSPITALES The Society for Healthcare Epidemiology of America The Infectious Diseases Society of America 1.- Implementar un sistema de monitorización periódica de la resistencia a antimicrobianos 2.- Implementar un sistema de seguimiento y control periódico de la utilización de antimicrobianos 3.- Controlar la relación entre el uso de antimicrobianos y niveles de resistencia. 4.-Establecer recomendaciones de uso u otras políticas institucionales. Asignar responsabilidades. 5.- Aplicar medidas de aislamiento de contacto a pacientes colonizados o infectados con microorganismos epidemiológicamente importantes.

14. Lo ideal sería ....... Que sobre la base de una estricta indicación terapéutica, todos los pacientes fueran tratados con el antibiótico más eficaz, menos tóxico, de menor coste y durante el tiempo necesario para curar o prevenir una infección

15. PROGRAMA EFECTIVO DE CONTROL DE LA UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS • Sistema estable de vigilancia y control de la infección • Un sistema para monitorizar la frecuencia de la resistencia • Antimicrobianos susceptibles de ser controlados • Métodos y estrategias a desarrollar para conseguir un control efectivo en el uso de antibióticos. • Determinar responsables del mantenimiento de este control • Aplicar un método para educar y co-responsabilizar a los prescriptores en e l proceso de control de uso de antimicrobianos • Un sistema para “medir” la utilización de antimicrobianos.

16. Medidas de control en Hospitalespropuestas por the British Society for Antimicrobial Chemotherapy • Comités representativos responsables de la introducción o eliminación de antibióticos y establecer restricciones de uso. • Actualización de las guías de antimicrobianos • Introducir programas de control de antibióticos mediante un amplio consenso previo. • Garantizar un feedback constructivo posterior que asegure un flujo continuo de información • Estricta prohibición hacia el uso de antimicrobianos no incluidos en el formulario.

17. Medidas de control en Hospitalespropuestas por the British Society for Antimicrobial Chemotherapy • Proporcionar a Microbiología, Enf. Infecciosas y Farmacia recursos para garantizar el éxito de los programas educacionales. • Disponer de personal apropiado para controlar la adherencia a las políticas institucionales y a las guías y recomendaciones de uso. • Adoptar medidas restrictivas específicas: impresos de prescripción de antimicrobianos. • Difusión por Microbiología de los perfiles de sensibilidad de los microorganismos hacia los antimicrobianos. • Restringir la promoción de la industria farmacéutica

18. MODELO ESTRATÉGICO PROPUESTO EN EEUU • Abogan por el CONSENSO en/entre Hospitales. • Desarrollo de políticas locales por los C. Infecciones • Compromiso activo de la Administración/Dirección del Hospital en asumir la responsabilidad última del desarrollo de políticas, garantizando su cumplimiento. • Necesidad de un equipo coordinador multidisciplinar. • Análisis interno de los resultados de los programas de control.  Suministrarlos a agencias evaluadoras externas • Intervención de la JCAHO revisando y evaluando la efectividad de los programas locales.  Feed-back de la evaluación realizada a los hospitales.

19. Workshop to prevent and control the emergence and spread of Antibiotic-resistant • microorganisms in Hospitals. JAMA 1996;275:234-40 Identificación de 2 grandes áreas de actuación CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS • Cada uno contenía 5 objetivos estratégicos. • Cada objetivo implica diversas etapas con indicadores y estándares en los procesos y resultados.

20. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS EN LA UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS • Optimizar la elección y duración de la profilaxis antimicrobiana • Optimizar la elección y duración de los tratamientos antimicrobianos empíricos. • Mejorar la práctica de la prescripción de antimicrobianos mediante medidas educacionales y administrativas. • Desarrollar un sistema para controlar el impacto de la resistencia antibiótica y suministrar un feed-back hacia los prescriptores. • Definir e implementar recomendaciones de utilización de antimicrobianos

21. ESTRUCTURA DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE LA CALIDAD Dirección Médica Administración-Dirección Gerencia Comité local de control de la infección y política de antibióticos MedicinaPreventiva U.E. Infecciosas Staff Médico Microbiología Enfermería Farmacia Resultados /Análisis cualitativo Estrategias para control de la infección Estrategias para el control de antibióticos

22. IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS (I) • MEDIDAS RESTRICTIVAS DE USO: • Prescripción restringida de determinados antimicrobianos • Prescripción restringida por áreas médicas • Justificación con antibiograma • Interrupción automática de la prescripción de antibióticos • Aprobación de especialista de enfermedades infecciosas o comité de tratamiento antimicrobiano. • MEDIDAS EDUCACIONALES HACIA LOS PRESCRIPTORES • cambios en hábitos de prescripción • Elaboración de Formularios y Guías de Terapéutica antimicrobiana • Elaboración y difusión de protocolos terapéuticos, Guías de práctica clínica de consenso. • Boletines, conferencias, cursos, seminarios, sesiones con equipos médicos • Feed-back a médicos sobre utilización - resistencias

23. IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS. MÉTODOS Y ESTRATEGIAS (II) • EXISTENCIA DEL “ CONSULTOR DE INFECCIONES” o COMITES DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO • Difusión activa de criterios de utilización, protocolos y acuerdos políticas institucionales. • Adecuación de los tratamientos antimicrobianos a los resultados de sensibilidad / antibiogramas • Control efectivo de las recomendaciones de tratamiento empírico y de profilaxis quirúrgica aprobados por el comité local del centro. • Seguimiento y vigilancia continuada de patógenos multirresistentes y de las infecciones nosocomiales.

24. IMPLEMENTACION DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOSMÉTODOS Y ESTRATEGIAS (III) • INFORMACIÓN SELECTIVA DE SENSIBILIDAD POR MICROBIOLOGÍA • UTILIZACIÓN CÍCLICA O ROTACIONAL DE DETERMINADOS ANTIBIÓTICOS (cycling) • DESARROLLO DE PROGRAMAS INFORMÁTICOS DE APOYO Y ASISTENCIA A LA PRESCRIPCIÓN • REDUCIR y RESTRINGIR la PROMOCIÓN de la INDUSTRIA FARMACÉUTICA

25. Una experiencia interesante…. AHospitalwideInterventionProgramtoOptimizetheQualityofAntibioticUse:ImpactonPrescribingPractice,AntibioticConsumption,CostSavings,andBacterialResistance Carlos Bantar,1 Beatriz Sartori,2 Eduardo Vesco,3 Claudia Heft,2 Mariano Saúl,2 Francisco Salamone,4 andMaría Eugenia Oliva1 1CommitteeforPreventionandControlofNosocomialInfectionandDepartmentsof 2Pharmacy, 3InternalMedicine,and 4Microbiology,HospitalSanMartín,Paraná,EntreRíos,ArgentinaClin Infect Dis 15 July 2003. • Estudio llevado a cabo en un Hospital público argentino de 250 camas. • Situación previa: • Uso inapropiado de antibióticos • Aumento del coste de la terapéutica antintimicrobiana. • Alta proporción de infección nosocomial Aprobación de un programa de intervención con implicación activa de un equipo multidisciplinar (CTA)

26. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO • Uso de antimicrobianos: • DDD/1000 pacienes-dia • Cálculo de determinados índices de consumo de cefalosprinas de 3ª • Análisis de determinadas especies multirresistentes (E.coli, E. cloacae, K. pneumoniae, P. mirabilis resistentes a cefas 3º, P. aeruginosa resistente a Imipenem y SAMR.

27. RESULTADOS: USO DE ANTIBIÓTICOS Y AHORRO DE COSTES ASOCIADO • La variación en el consumo en los 4 periodos fue de 431, 313, 287 y 276 . (Estadísticamente significativa entre periodo 1 al 2) • Descenso en el consumo final estadísticamente significativo en Imipenem y Ceftriaxona y un aumento para Cefepime. • Los índices de consumo de cefalosporinas variaron significativamente a lo largo de los 4 periodos de estudio. • El ahorro económico conseguido ascendió a 913.236 $.

28. IMPACTO SOBRE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA • La frecuencia de prescripción de carbapenes bajó del 44% al 2,3% • Destaca el descenso de Ceftriaxona 17%  8% y aumentos de ampicilina/sulbactam: 6  38 y Cefepime: 0,5%  7,3%. • Significativo incremento de las prescripciones basadas en microbiología (27  62%). • El CTA modificó un 25% de las prescripciones y un 3,7% fueron suprimidas. • En un 47% se usó un antibiótico con espectro más reducido. • En un 86,1% la modificación implicó un tratamiento menos caro.

29. IMPACTO SOBRE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL, MORTALIDAD Y ESTANCIA EN EL HOSPITAL Y UCI: • No hubo diferencias en las tasas de infección nosocomial en los 4 periodos • Variación en la mortalidad fue de 9,4, 7,3, 6,6 y 7,4 muertes/1000 pacientes-día. No diferencias estadísticas. • La media de estancia en el hospital disminuyo significativamente entre los periodos 1 al 4: 47,4 a 25,5, también disminuyó (aunque sin significación estadística) la estancia en UCI (261 a 218 días).

30. CORRELACIÓN ENTRE RESISTENCIA BACTERIANA Y UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS • No existió correlación entre la disminución en el uso de cefalospo-rinas 3ª y resistencias hacia estas por E.coli o K.pneumoniae. • Si hubo una correlación entre la disminución de la resistencia a P.mirabilis (40 al 27%) y E. clocae (50 al 10%) y la disminución en el consumo de cefalosporinas de 3ª. • Correlación estadística entre la disminución en el uso de Imipenem y la disminución en la resistencia de P.aeuruginosa a Imipenem (pasó del 19 al 0%) • No se observaron cambios en los % resistencia a Ampi/sulbactam y Cefepime por E.coli y P.aeruginosa, respectivamente.

31. La experiencia en nuestro Hospital Antibióticos de uso restringido. Criterios de utilización

33. Evaluación comparativa del consumo de antimicrobianos en HUVR entre 2 trimestres • Reducción del 35,6% para Piperacina/tazobactam • Reducción del 54,2% para Levofloxacino IV y del 45,7 para la vá oral. • Reducción del 6,9% de vancomicina del 12,1 de teicoplanina • Reducción del 85,1% de meropenem y del 13,6% de Imipenem • Aumento del 17,3% para Cefepime • Aumento del 32,35% de Amoxicilina/clavulánico y del 19% para cefalosporina 3ª