1 / 32

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso Integrato di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica. Anno accademico 2006-2007. ANAMNESI. Z.G., uomo di 68 anni, nazionalità italiana. Ex fumatore da 10 anni di 20 p/y.

adonica
Télécharger la présentation

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso Integrato di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Anno accademico 2006-2007

  2. ANAMNESI • Z.G., uomo di 68 anni, nazionalità italiana. • Ex fumatore da 10 anni di 20 p/y. • Pensionato; ex operatore ecologico (rifiuti generici e delle ceramiche per 20 anni, rifiuti “verdi” per 10 anni). • Possiede una stalla con due cavalli.

  3. ANAMNESI • Anamnesi familiare: • Una sorella affetta da LES. • Anamnesi patologica remota: • Diabete mellito tipo II da circa 3 anni, in terapia con ipoglicemizzanti orali. • Ipertensione arteriosa essenziale in terapia dal 1997.

  4. ANAMNESI

  5. ESAME OBIETTIVO • Apiretico. • E.O torace: • Emitoraci simmetrici, lievemente ipomobili. • Tachipnea (FR: 24 atti/min). • FVT normotrasmesso su tutto l’ambito. • Suono chiaro polmonare, lieve ipomobilità delle basi. • Crepitii secchi “a velcro” inspiratori bibasali (dx > sx). • Non altri reperti semeiologici di rilievo.

  6. RX TORACE

  7. PROVE DI FUNZIONALITA’ VENTILATORIA Deficit ventilatorio restrittivo di grado lieve

  8. Test di diffusione alveolo-capillare CO

  9. EMOGASANALISI ARTERIOSA In aria ambiente pH: 7,45 pCO2: 38,5 mmHg pO2: 72 mmHg HCO3-: 27,6 mmol/l

  10. ESAMI DI LABORATORIO • Esame emocromocitometrico e formula leucocitaria: nei limiti di norma. • Indici di funzionalità epatica, renale ed elettroliti: nei limiti di norma. • Indici di flogosi: • VES: 11 mm (v.n. 2-15) • Proteina C reattiva: 0,33 mg/dl (> 0,8) • ACE: 21,7 U/l (v.n. 8-52) • Tipizzazione linfocitaria: nei limiti di norma. • Autoanticorpi (ANA, ENA, ANCA): negativi.

  11. ESAME MICROBIOLOGICO DELL’ESPETTORATO Negativa l’esame diretto e la ricerca colturale di batteri, miceti e micobatteri. INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX (5 UI PPD) Negativa

  12. HRCT TORACE

  13. HRCT TORACE “Pneumopatia interstiziale a distribuzione prevalentemente medio-basale e periferica, caratterizzata da ispessimenti settali, distorsione dell’architettura polmonare, microcisti e bronchiectasie. Il reperto TC è suggestivo di fibrosi polmonare idiopatica.”

  14. FIBROBRONCOSCOPIA • Normali le corde vocali, la trachea ed entrambi gli emisistemi bronchiali ricoperti da mucosa normale. • Modesta secrezione mucosa in corrispondenza dei bronchi principali. • B.A.L. del segmento mediale del lobo medio. • Esami diretti e colturali negativi per batteri, miceti, micobatteri.

  15. LAVAGGIO BRONCO-ALVEOLARE Misurati Non fumatori Fumatori • Cellule/ml (x103) 350 170 ± 30 320 ± 160 • Macrofagi (%) 77 92,6 ± 1,6 92,5 ± 2 • Neutrofili (%) 3 0,5 ± 0,5 2,5 ± 3,1 • Eosinofili (%) 3 0 0 • Linfociti (%) 17 6,8 ± 1,3 4,8 ± 2,2 • Linfociti B CD19+ (%) 0 2 – 5 • Linfociti T CD3+ (%) 97 75 – 81 • Linfociti T CD4+ (%) 52 48 – 53 • Linfociti T CD8+ (%) 45 28 – 38 • Rapporto CD4/CD8 1,1 1,8 ± 0,2 Conclusioni: alveolite linfocitaria di media intensità a lieve prevalenza CD4+, con lieve incremento della quota neutrofila ed eosinofila.

  16. OPEN LUNG BIOPSY (1)

  17. OPEN LUNG BIOPSY (2)

  18. OPEN LUNG BIOPSY • Sezioni di parenchima polmonare caratterizzato da processo interstiziale eterogeneo sia in senso spaziale che temporale. • Aree di parenchima polmonare sede di rimodellamento architetturale prevalentemente sottopleurico e settale si alternano ad aree di polmone morfologicamente indenni. • Le zone patologiche presentano aspetto a “favo d’ape”con numerosi foci fibroblastici che si alternano ad iperplasia muscolare liscia (“cirrosi muscolare del polmone”) ed a fibrosi densa. • Modesto infiltrato linfocitario. • Il pattern morfologico è chiaramente UIP simile (Usual Interstitial Pneumonia).

  19. TERAPIA • Inizia terapia con PREDNISONE. • In seguito si associa AZATIOPRINA. FOLLOW-UP • Progressivo peggioramento del quadro clinico, funzionale ed emogasanalitico nei 5 mesi successivi. • Opzioni terapeutiche future?

  20. TERAPIA DELLA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA • Corticosteroidi per os (Prednisone o eq.) 0,5 mg/Kg/die per 4 settimane , 0,25 mg/Kg/die per 8 settimane fino a raggiungere la dose di: 0,125 mg/kg/die o 0,25 mg/Kg a die alterni + • Azatioprinaper os 2-3 mg/Kg/die (max 150 mg/die) iniziando con basse dosi (25-50 mg/die) fino alla dose massima richiesta o • Ciclofosfamide per os 2 mg/Kg/die fino a dose max di 150 mg/die. Consigliabile iniziare con basse dosi (25-50 mg/die) fino alla dose massima richiesta ATS/ERS International Consensus Statement Am J Respir Crit Care 2000

  21. “Optimal therapy for IPF is still contentious.” (ATS/ERS 2000) • What is the available evidence for: • Steroids ? • Immunosuppressive agents ? • Other agents ?

  22. REVISIONE SISTEMICASTEROIDI E IMMUNOSOPPRESSORI “..no high-quality studies on oral corticosteroids [..] have been identified.. ..at present, no evidence for an effect of corticosteroids in IPF is available. ..only few small studies have used non-steroids immunosuppressive agents, and the results have been disappointing.” • Luppi et al Resp Med. 2004; 98: 1035-1044.

  23. IFN -1b • Proprietà biologiche: • Effetti antifibrotici • Effetti antiproliferativi • Effetti antiinfettivi • Effetti immunomodulatori • Profilo di sicurezza noto • Utilizzato in diverse malattie: (malattie immunitarie, malattie granulomatose.)

  24. CPT PRIMA E DOPO TRATTAMENTO Solo Prednisolone INF-g1b + Prednisolone 100 100 90 90 80 80 Capacità Polmonare Totale (% Predetto) 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 Giorno 0 1 Anno Giorno 0 1 Anno Ziesche R et al. N Engl J Med.1999;341:1264. IFN -1b • Ziesche, 1999 • 18 pazienti • prednisone (n=9) ± IFN- (n=9); • Aumento significativo di TLC, PaO2 a riposo e dopo esercizio con IFN-1b Ziesche R et al. N Engl J Med.1999;341:1264 • Raghu, 2004 • 330 pazienti • placebo (n=168) o IFN-1b (n=162); • End point: sopravvivenza = differenza non significativa G. Raghu et al.N. Engl. J Med. 2004; 350: 125-133 G. Raghu et al. N. Engl. J Med. 2004; 350: 125-133

  25. IFN -1b - Analisi dei sottogruppi FVC  55% and DLco 35% 100 P = 0.003 80 Sopravvivenza percentuale 60 IFN -1b N = 139 Placebo 40 0 100 200 300 400 500 600 G. Raghu et al. N. Engl. J Med. 2004; 350: 125-133

  26. TRIAL • Studio randomizzato controllato, in doppio cieco, • Randomizzazione 2:1 - IFN -1b:placebo • Endpoint primario: tempo di sopravvivenza • Criteri d’inclusione: • - 55%≤ FVC ≤ 90%, 35% ≤ DLco ≤ 90% • - progressione di malattia INSPIRE International Study of Survival Outcomes in IPF With Interferon Gamma-1b

  27. PIRFENIDONE • 5-methyl-1-phenyl-2-(1H)-pyridone. • Ha attività antifibrotica in vivo e in vitro. • Inibisce la sintesi di collagene indotta da TGF-β da parte di fibroblasti polmonari di pazienti con IPF. • Inibisce gli effetti mitogeni delle citochine profibrotiche sui fibroblasti polmonari.

  28. PIRFENIDONETRIALS CLINICI FASE 2/3

  29. Studio randomizzato controllato, in doppio cieco, • Randomizzazione 2:1 - Pirfenidone:placebo • Endpoint primario: variazione del FVC (% pred.) a 60 settimane. • Criteri d’inclusione: - 50%≤ FVC ≤ 90%, 35% ≤ DLco ≤ 90% - mancato miglioramento nell’anno precedente

More Related