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Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS

Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS. Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces involved by CNS infections. . Caso 1-6mb - urgencias .

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Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS

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Presentation Transcript

  1. Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS

  2. Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces involved by CNS infections.

  3. Caso 1-6mb - urgencias • Varón de 38 años traído a urgencias por fiebre de 39º y cefalea desde el día anterior. Sus familiares refieren que esta adormilado y le molesta la luz Anamnesis - Nauseas y un episodio de vómitos hace 2 horas. No tos no molestias miccionales, no dolor abdominal ni diarrea - Antecedentes Personales: Sinusitis hace 1 año, Accidente de trafico con TCE con pérdida de conciencia hace 7 meses. Tabaquismo 15 cigarrillos/ dia, alcohol los fines de semana

  4. Caso 1-6mb - urgencias Exploración Fiebre, vomitos Somonlencia- obnubilación. Nuca dolorosa a la flexión. No otra focalidad motoras sensitiva, pares craneales Erupción máculo-papular en piernas

  5. Caso 1-6mb - urgencias Pruebas complementarias Diagnostico diferencial Urgencias • Punción lumbar Estudio de LCR • Citobioquímico, tinción GRAM, antigenos, cultivo • Laboratorio hemograma, bioquimica, cultivos sangre orina • TAC craneal • Rx torax Sala Resonancia magnética cerebral

  6. Caso 1-6mb - urgencias • Examen LCR • Células 800 80% polinucleares, • Proteinas 190 mg/dl, • Glucorraquia 19 • Diplococos G negativos Punción traumatica Leucos verd LCR= leucos actuales LCR- leucos sang x hematiesLCR Hematies sang TAC Encendido meningeo Diagnostico Meningitis Bacteriana aguda

  7. Caso 1-6mb - • Tratamiento 14 dias • Ceftriaxona : 2gr c/12h; • Vancomicina: 500 mg c /6 • Anticomicial 1 mes Evolución • Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial secundariamente generalizada Diagnóstico Cultivo LCR + Neisseria meningitides

  8. Meningitis agudas purulentas. Etiología: • Neumomoco ( S. pneumonieae): Adulto 50-70% G + • Origen: infecciones agudas o crónicas en vías respiratorias: neumonía, otitis; fracturas de base de cráneo, fístulas durales.rinorrea LCR • F. predisponentes: • alcoholismo, diabetes, esplenectomia e hipogamma-globulinemia • Meningococo (N,. Meningitidis): Niños y jóvenes 10-35% G - • P. entrada: nasofaringe • F. predisponentes: deficits en complemento • . Suceptibilidad individual • Bacilos entericos gram-negativos 1-10% • Enfermedades crónicas: diabetes, alcoholismo, cirrosis • Neurocirugía. • Lysteria monocitógenes: 5% • Inmuninodeficiencia (Inmunidad celular): HIV, trasplante de órganos, cancer, embarazo, enfermedades crónicas en ancianos. romboencefalitis • Estafilococo (S epidermidis coagulasa negativos S aureus): 1-15% • Origen: shunts ventriculoperitoneales, reservorios Ommaya, punción lumbar, tto intratecal quimioterapia Endocarditis • Hemofilus (H. Influenciae): • Antes 1ª causa en meningitis infantiles_ casi erradicado por vacunas. Actualmente agente causal en personas mayores.

  9. Meningitis agudas purulentas. Patogenia: Meningitis Bacteriana. Invasión masiva del espacio subaracnoideo por neutrófilos. • Vía hematógena (neumococo, meningococo)  plexos coroideos  LCR • Contiguedad: senos paranasales, óticos : fístulas, fisuras, vasos etc. • Inhoculación: traumatismos • Bacterias en espacio subaracnoideo  mutiplicacion – Antibioticos y reaccion inmune del huesped--- lisis de gérmenes  liberación toxinas y producción de Citoquinas inflamatorias: - Alteración de la BHE • - Infiltracion de leucocitos • - Alteraciones en la circulación cerebral • - Muerte celular ON y otros toxicos neuronales

  10. Meningitis agudas purulentas. Complicaciones: • Exudado inflamatorio  Obstrucción de LCR Hidrocefalia • Edema citotóxico, vasogenico Hipertensión endocraneal • Inflamación de vasos vasculitisinfarto cerebral • Otras • Crisis convulsivas • Hipoacusia (laberintitis purulenta) • Hiponatremia • Insuficiencia cardiaca

  11. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico • Anamnésis • Edad RN niño joven adulto anciano • Otros síntomas acompañantes • Enfermedades intercurrentes y estado inmunitario • Infecciones parameningeas oido y senos paranasales • Intervenciones neuroquirugicas y sistemas de derivacion de LCR • Origen comunitario u hospitalario • Nivel socioeconómico • Considerar la posibilidad diagnóstica

  12. Meningitis agudas purulentas. Clínica: • Triada clásica: fiebre, cefalea, rigidez de nucay alteración variable del nivel de conciencia, con nauseas, vómitos y fotofobia • Curso: fulminante en horas o progresión en • varios días • Síntomas neurológicos asociados : • Convulsiones generalizadas o focales 20-30% • Déficit focales 10-20% • Papiledema • Estupor y coma • Rigidez de nuca: Signo patognomónico • (maniobras de Kerning, Bruzinski Pueden faltar - Ancianos, - Inmunodeprimidos - Shock

  13. Meningitis agudas purulentas. Clínica: • Síntomas específicos del germen: • Meningococo: Erupción maculopapular que se inicia en los miembros inferiores rash cutaneo, petequias y púrpura • Síndrome de Waterhouse-Friederichsen: • septicemia fulminante (fiebre brusca, petequias y hemorragias cutáneo-mucosas) • Insudiciencia suprarrenal y cardiovascular , shock séptico, Coagulación intravascular diseminada

  14. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial: • Meningitis o encefalitis vírica • Absceso cerebral y empiema subdural • Tromboflebitis de senos durales • Hemorragia subaracnoidea

  15. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial: • Trombosis venosa septica de las venas corticales o durales. Complicación de una infección en la piel de la cara senos paranasales oido medio o mastoides • Seno sagital superior cefalea nauseas vomitos confusion y convulsiones rapido estupor y coma . Debilidad de extremidades inferiores babinki bilateral o hemiparesia • Seno transverso sindrome de Gradenigo otitis media paralisis sexto par y dolor facial o retroocular • Seno cavernoso fiebre cefalea frontal o retroorbitaria y diplopia (Ptosis proptosis quemosis, paralisis oculomotora dolor en trigémino • Diagnostico ausencia flujo en RM angio o arteriografia

  16. Sospecha meningitis aguda • Estupor, o signos Hipertension endocranal - Crisis epilepticas recientes • - Focalidad neurologica • - Inmunodeprimido Hemocultivos Orina si no Antibiotico empirico • Punción lumbar • - Citobioquímico • -Aglutinaciones • -Serología • Cultivo Neuroimagen 48h evol desfavorable PL control Antibiotico empirico

  17. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico: • Neuroimagen TC o RM • Sangre: Leucocitosis, cultivo 50%, plaquetopenia • LCRPunción lumbar: • Presión: > 180mm H2O • Células: 100 - 10.000, predominio polinucleares • Hematíes: Ausentes • Glucosa < 40% de glucemia simultanea • Proteínas: > 50 mg / dL • Gram: + en s 60-90% e 97% • Cultivo: + en 80% no tto • Aglutinación Latex: específica para algunos gérmenes • PCR DNA bact: Especificidad

  18. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico: • AG neumoccocico negativo • Gram – • Diploccoco meningoccoco • Gram + Diploccoco neumococo

  19. Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico: • Neuroimagen TC o RM • -Ventana de hueso: infecciones parameningeas • - Aire libre por rotura de la dura • - Imágenes en anillo o cerebritis abseso • - Encendido de las meninges • - Exudados purulento basal • - Complicaciones • -hidrocefalia • -edema con ventriculos pequeños • -infarto • -signos de trombosis venosas

  20. Meningitis agudas purulentas. Tratamiento: • a) Empírico: • Infección comunitaria: 16-50 años • Cefalosporina de 3 generación: ceftriaxona : 2gr c/12h; cefotaxima: 2 gr/ c/4-6h • Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis ) • >50 años • Añadir: Ampicilina 2 grs c/4 horas (lysteria) • Inmunocomprometidos (corticoides quimioterapia neoplasias..) • Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis ) • Ampicilina 2 grs c/4 horas • Cefepyme 2gr /c8h viv o meropenem 2gr c8h viv • Inf hospitalaria o neurocirugía: • Vancomicina (lynezolid) • Ceftazidima (por ceftriaxona) 2 gr c/8 horas (pseudomona) • Ó • cefepyme o meropenem,

  21. Meningitis agudas purulentas. Tratamiento: • b) Específico (ver gráfico) • c) Tratamiento de apoyo (adyuvante): • Dexametasona:1 dosis abt (10 mgs /6 horas) durante 4 primeros días • d) Quimioprofilaxis: “Contacto estrecho” • Meningococo: Ciprofloxacino 500/12h ó rifampicina 600mg/12h 2 dias embarazadas . Ceftriaxona • Vacunas (meningoccoco A+C, neumoccoco)

  22. Meningitis agudas purulentas. Pronóstico: • Mortalidad: • H.Influenzae y N. Meningitidis: 3-7% • L. Monocitogenes: 15% • S. Pneumoniae: 20% • Riesgo de muerte: • Disminución del nivel de conciencia al ingreso • Aparición de convulsiones en las primeras 24 horas • Signos de hipertensión intracraneal • Edad temprana (lactante) y tardía • Complicaciones sistémicas graves: shock, ventilación asistida

  23. Meningitis agudas purulentas. Tratamiento :

  24. Meningitis crónica clínica • Prodromos de 4-8 semanas antes insidiosa con malestar general, anorexia, sudoración nocturna. • Síndrome meníngeo: cefalea, raquialgia, náuseas, vómitos... • Afectación de pares craneales (¼): oculomotores, II, VII, VIII, , hemiparesia, confusión mental, crisis convulsivas, coma • Alteración cognitiva, letargia, bradipsiquia. • OtrosPapiledema • Radiculomielopatía Paraparesia o paraplegia progresiva • Espondilitis radiculalgias • Ileo paralítico vejiga neurógena • S SIADH

  25. Meningitis crónica Factores de riesgo: Edad, Alcoholismo, HIV Malnutricion drogas Viajes, contacto con animales Tratamientos prolongados con esteroides Sindrome constitucional Exploración Piel. Eritema migrans Síntomas sistémicos riñón, pulmón, mulineuropatia Iritis Ulceras bucogenitales Rx torax, LCR, serologia:

  26. Etiologia Meningitis crónicas

  27. Meningitis crónicas líquido claro. TBC • La Infección del SNC por el bacilo G+ Mycobacterium tuberculosis (MBT) puede adoptar varias formas: • Patogenia: • El MBT puede alcanzar el SN por vía hematógena en la tuberculosis primaria o, más frecuentemente, por la reactivación de un foco extrapulmonar o intracraneal. • El substrato patológico es una inflamación granulomatosa de las meninges basales. Secundariamente se puede producir afectación de las paredes de los vasos con oclusión secundaria (vasculitis), compromiso de pares craneales y alteración de la dinámica de LCR con hidrocefalia secundaria.

  28. Meningitis crónicas líquido claro. TBCDiagnóstico • Examen de LCR: • Células 100-500 (linfocitos; transitoriamente polimorfonuc, respuesta paradógica) • Proteinas >100 mg/dL • Glucosa < 40 mg/dL • Examen microbiológico de LCR: rentabilidad limitada frotis Z- N 10-40% cultivo 4-8 sem.BACTEC 7-10 días • ADA: Sensibilidad alta (65-100%); especificidad baja • PCR:Sistema de amplificación de RNA del bacilo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Sensibilidad 25-80 % Especificidad >90 % • Mantoux, Rx Torax, VIH, fondo de ojo, jugo gastrico, orina

  29. Meningitis crónicas líquido claro. • Neuroimagen TAC RM no patognomonica • Captación de contraste en meninges • Dilatacion ventricular 50-80% • Infartos isquémicos 25-30% • Tuberculomas (únicos o múltiples) 10-20% • Abcesos Confirmacion diagnostica cultivo + tbc a los 10 dias

  30. Meningitis crónicas líquido claro. TBCPronóstico • Mortalidad: 20% • Morbilidad: 30% • Aracnoiditis: • atrofia óptica • panhipopituarismo • hidrocefalia • sordera • paraparesia

  31. Caso 2-6mc Isoniacida Rifampicina Piracinamida Etambutol Estreptomicina Paso BHE Sí Sí Sí * * Dosis máxima (mg/día) 300 600 1500 – 2000 2500 1000 Duración (meses) 6 – 12 6 – 12 2 2 2 Mecanismo de Acción Bactericida intra y extracelular Bactericida intra y extracelular Bactericida intra y extracelular Bacteriostático Bacteriostático extracelular Efectos secundarios Hepatotoxicidad neuropatía perif. Hepatotoxicidad, GI, rash, fiebre Hepatotoxicidad, Hipersens cut, GI, artralgia Neuritis óptica, artralgia Ototoxicidad Cuadro compatible con meningitis crónica sin dagnóstico se debe inicartto con anti TBC 3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12 meses

  32. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro Hongos • Secundarias a una infección extraneurológica • Criptococosis • Inmunodeprimidos ( 40-50%) • Puerta de entrada respiratoria • Meningitis crónicas meningoencefalitis, abscesos o granulomas. • Demostración en LCR: glucosa normal o baja. tinta china (50%); látex (90%) • RM cerebral foco parameningeo, parenquimatoso o hidrocefalia. Abscesos, criptococoma • Tratamiento: 4-6 semanas Anfotericina B 0,3-0,5 mg/dia,+5 fluocitosina. Formas liposomicas de Anfotericina B • Ketoconazol, fluconazol, itraconazol

  33. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. Hongos inmunodeprimidos • Candiasis • meningitis. VIH(+) encefalitis • Aislar la candida en LCR o en otra localizacion corporal con pleocitosis en el LCR. cultivo + 80% • Mucormicosis • Infección local nasal-paranasal • Aspergilosis • Abscesos únicos o múltiples. Aneurismas micóticos.

  34. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis • Clinica : • Precoces • Asintomatica • Meningitis aguda • Meningovascular • Tardia (pupilas Argill Robertson: contracción no luz si acomodacion) • Parenquimatosa • Demencia PGP • Tabes dorsal (ataxia sensitiva por afectacion cordones posteriores)

  35. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis • Diagnóstico: LCR: (cel >5, ó prot , ó VDRL + (40-50%) y FTA + • Tratamiento • Penicilina G 2-4 mill/4h 10-14 dias ó penicilina procaina 2,4 mill / dia con 500 mg probenecid oral. 10-14 dias 1/ seman durante 3 semanas • Ceftriaxona 2 gr viv / dia durante 10-14 dias • se debe realizar una PL tres meses despues del tto y cada 6 meses hasta que el LCR sea acelular y el VDRL negativo

  36. Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme

  37. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme • Borrelia burdogferi. Picadura de garrapata • Clínica • 2 Etapa precoz 1-3 meses después cardíacas y neurológicas ( 5-15%) • - Meningitis • - Multirradiculitis • - Neuropatia craneal predilección por el VII ( 50%) • LCR de meningitis a líquido “claro”. Serología • 3 Etapa tardia meses o años tras la picadura • - Encefalopatía afectación sustancia blanca, polirradiclulitis crónica y síndromes meningoencéfalo-mielíticos. • Forma más sutil: pérdida de memoria, falta de concentración, irritabilidad, fatiga, labilidad.... • -Vasculitis • -Radiculomielitis Polineuropatía axonal sensitiva o multineuiritis

  38. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. LymeDiagnóstico • Imposibilidad de cultivo o visualización directa del germen • ELISA (falsos positivos) y Western Blot positivos • Síntesis intratecal de IgG especifica • PCR en LCR (+) en 20-40% si neg no se excluye la enfermedad • Tratamiento • a) Fase precoz: oral • -Tetraciclinas doxiciclina 100 mg/12h durante 10-21 dias • -Amoxicilina (embarazadas y niños) cada 8h durante 10-21 dias • -Cefuroxima 500 mg cada 12 h durante 10-21 dias • b) Fase tardia o afectacion SNC uno de los siguientes • - Ceftriaxona 2 gr/VIV dia ante 4 semanas • - Cefotaxima 2g/8h durante 3 semanas

  39. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro. Brucelosis • Zoonosis. B Mellitensis ( cabras ovejas camellos), abortus ( vacuno) y suis (cerdos). Cocobacilo Gram (-) intracelular facultativo • Vía de entrada digestiva. Otras cutánea, conjuntival, pulmonar profesionales • Areas endémicas • Clinica en cualquier momento de la enfermedad • Síntomas generales: fiebre, sudoración osteoarticular astenia, orquitis, organomegalias, mialgias... • Neurologico 5%: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso • Diagnóstico: Meningitis LCR claro. Dificil de cultivar, ELISA Rosa de Bengala en suero • Tratamiento Doxicilina ( 100mg/ 12 h)+ Rifampicina ( 600 mg/ día) 45 dias ó Doxicilina (100mg/ 12 h)+ Estreptomicina (1 g/ día)

  40. Diagnóstico diferencial Meningitis crónicas líquido claro Sarcoidosis Meningitis aséptica, 15% infiltrados pulmonares sin adenopatías Wegener Clínica de 1 año de evolución, c-ANCA, , complicaciones neurológicas granulomas y vasculitis, mononeuritis múltiple Churg-Strauss asma, hipereosinofilia, asociación a panarteritis nodosa

  41. Caso 2-6mc - urgencias Mujer de 48 años acude por cefalea persistente de características tensionales y cervicalgia de un mes de evolución tras traumatismo cervical secundario a caída casual en la bañera Plan diagnóstico: Rx columna cervical, dorsal y lumbar y Rx cráneo Alta con diagnóstico de cervicodorsalgia aguda Segunda admisión en Urgencias Después de tres días de tratamiento y tras una única toma de antibiótico ante el empeoramiento de la clínica acude de nuevo a UMED Quebrantamiento del estado general

  42. Caso 2-6mc - urgencias Enfermedad actual 1.Alteración progresiva del estado general con debilidad generalizada, postración, anorexia 2.Aumento de la intensidad de la cefalea asociando náuseas y vómitos 3. Disminución del nivel de conciencia con tendencia al sueño 4. Tos no productiva Tª 39,2 PA 170/100 mmH Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos Auscultación pulmonar: murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos Exploración neurológica: Meningismo, bradipsquía, lenguaje poco fluente, desorientación tiempo-espacio-persona, desviación cefálica hacia la derecha, seguimiento ocular sacádico, inatención derecha, déficit motor derecho

  43. Caso 2-6mc - urgencias Exploraciones complementarias • Analítica: leucocitos 10200 (neutrófilos 8600) plaquetas 363000 PCR 78 glucemia 111 2. Gasometría arterial: pH 7.437, PaCO2 34, HCO3 22, PaO2 75 3. ECG: Ritmo sinusal a 100 latidos por minuto, sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización 4. Hemocultivos: negativos 5. Cultivo urinario: células inflamatorias y moderados hematíes. Ausencia de flora microbiana.

  44. Caso 2-6mc - urgencias Exploraciones complementarias Punción lumbar: Bioquímica Proteínas 183, Glucosa 7  glucemia 111 mg/dl Células 85 (60 MN/ml, 25 hematíes/ml) Microbiología Visión directa: hematíes y leucocitos, ausencia de flora microbiana. Cultivo a las 72 h en medios aerobios negativo Serología: Antígenos negativos Ante la gravedad del cuadro ingresa UCI Se inicia tratamiento con: Ampicilina 2g/iv/4h Ceftriaxona 2g/iv/12 h Vancomicina Dexametasona 10 mg/iv/6h y Manitol 125ml/iv/8h.

  45. Caso 2-6mc - urgencias Replanteamiento diagnóstico Evolución en UCI 1.Clínica: No se evidencia mejoría 2.Analítica: Aumento de la leucocitosis con desviación izquierda, reactantes inflamación de fase aguda 3.Gráfica de constantes: 72 horas pico febril en aumento

  46. Caso 2-6mc - Resonancia Magnética

  47. Caso 2-6mc - urgencias Exploraciones complementarias 7. Fondo de ojo: discreto edema papilar izquierdo 8. TAC craneal urgente

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