DCEM 2 2009-2010 Dr Guillery xavier Praticien Hospitalier Tabacologue CHGR Rennes

1. DCEM 2 2009-2010 Dr Guillery xavier Praticien Hospitalier Tabacologue CHGR Rennes TABAC Quelle prise en charge?

2. La plante tabac : Nicotiana tabacum BDNT2005-02PLA-002 • Plantes annuelles néotropicales nitrophiles pouvant atteindre 2m de haut. • Nicotiana tabacum représente 90% de la production mondiale. • La nicotine est inégalement répartie. Elle va croissant de 0,4% dans la racine à 2, 4 voire 8% dans les feuilles. 2m Source : Richard D, Senon JL. Dictionnaire des Drogues, des toxicomanies et des dépendances, Larousse-Bordas 1999: 386-388 http://www.france-tabac.com/botanique.htm

3. Historique du tabac C.Colomb en 1492 observe que les indiens utilisent des herbes pour fumer Les marins et les explorateurs seront rapidement inities En 1518, Cortez envoie des graines de tabac à Charles Quint Jean Nicot, ambassadeur de France au Portugal, introduit le tabac à la cour de France , notamment aupres de c de Medicis , il appelle cette plante: nicotiane

4. Historique du tabac En 1621 richelieu augmente les taxes sur le tabac En 1674 Colbert crée la première ferme d état ayant le monopole de la vente de tabac 1842 Nicolas louis Vauquelin isole un alcaloïde très toxique qu' il appelle la nicotine en hommage à jean Nicot 1944: arrivée des soldats américains avec les cigarettes blondes

5. Cadre légal Plusieurs lois et décrets ont ponctué la question du tabac en France  La loi du 9 juillet 1976 (dite Loi VEIL) interdit de fumer dans certains lieux Publics.  La loi de 1991 (dite Loi EVIN) renforce le dispositif législatif en posant le principe d’interdiction de fumer dans les locaux à usage collectif.  Le décret 92-478 du 29 avril 1992 réprime l’usage du tabac dans les lieux affectés à l’usage collectif.  Le décret du 15 novembre 2006 modifie la loi de janvier 1991 et prévoit l’interdiction de fumer :  Dans tous les lieux fermés et couverts accueillant du public  Dans les établissements de santé 1er février 2007 : l’interdiction totale de fumer dans les lieux publics. + 1 er janvier 2008, l interdiction est étendue aux bars, casinos, restaurants et discothèques.

6. Epidémiologie 15 millions de fumeurs en France 50 % des 18 – 34 ans fument 66 000 morts en France chaque année et 5 millions dans le monde L’Espérance de vie d’ un fumeur augmente de 9 ans si arrêt de la consommation avant 40 ans

7. Les différents types de tabac le brun séché à l’air et au feu le blond séché à l’air chaud le tabac clair ( goût américain) séché à l’air ou au soleil

8. Tabac et coût

9. Composition du Tabac

10. La fumée du tabac (4 000 composés) Composition du Tabac CO hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène Dioxines cancérogène Benzopyrène Goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

11. Nicotine Demi vie de 4h Elimination rapide explique le besoin impérieux du matin Augmente mémoire à court terme Diminue l’anxiété, aspect anti dépresseur Diminue l’appétit

12. Le CO testeur Le CO est un gaz toxique, inodore, incolore, et sans saveur. Il résulte de la combustion incomplète à très hautes températures de matières organiques combinées à une alimentation en oxygène. Lorsqu’il est inhalé, le CO détruit l’oxygène du système sanguin et forme la carboxyhémoglobine. Les cellules sont alors privées de l’oxygène essentiel à leur régénération et à leur vie en général.

13. Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO)(concentration en ppm (parties par million)) Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet cigarettes Fum. passif Non fumeur Troubles neurologiques Valeur limite (VME) lieu de travail Déclenchement alerte des parkings 80 ppm 50 ppm 35 ppm Pollution au CO = environ 3ppm +1ppm/cigarette Limite non-fumeur Limite pollution villes Campagne non fumeur 10 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

15. CRITÈRES DU DSM-IV (1994) F17.2x [305.10] Dépendance à la nicotine F17.3x [292.0] Sevrage à la nicotine F17.9 [292.9] Trouble lié à la nicotine, non spécifié

16. F17.3x [292.0] Sevrage à la nicotine : Pour porter ce diagnostic, le DSM-IV exige la présence des 4 critères suivants :Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines. Arrêt brutal de l'utilisation, ou réduction de la quantité de nicotine utilisée, suivie, dans les 24 heures, d'au moins quatre des signes suivants : 1 - humeur dysphorique ou dépressive 2 - insomnie 3 - irritabilité, frustration, colère 4 - anxiété 5 - difficultés de concentration 6 - fébrilité 7 - diminution du rythme cardiaque 8 - augmentation de l'appétit ou prise de poids

17. LA DEPENDANCE

19. Les récepteurs à la nicotine Nicotine Récepteur nicotinique Membrane des neurones du noyau accumbens (partie du cerveau impliquée dans la dépendance) Membrane Chez les fumeurs, il y a beaucoup plus de récepteurs, mais qui sont moins sensibles à la nicotine. Non-fumeur Fumeur Source : Le Houezec J. Pourquoi devient-on dépendant du tabac? La Revue du Praticien - Médecine générale, 2002; 16(577):869-872.

20. La baisse du taux de nicotine pousse à fumer Le fumeur fume parfois par plaisir. Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque. Concentration de nicotine dans le sang niveau de satisfaction sensation de manque heures cigarettes cigarettes cigarettes

21. Renforcement négatif La dépendance comportementale Sensations de manque Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives

22. Test de Fagerström • Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? • Dans les 5 premières minutes.. 3 • Entre 6 et 30 minutes…………..p 2 • Entre 31 et 60 minutes………… 1 • Après 60 minutes………………. 0 • 2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? • Oui ………………………………… 1 • Non  0 • 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? • La première le matin  1 • N’importe quelle autre  0 • Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? • 10 ou moins  0 • 11 à 20  1 • 21 à 30  2 • 31 ou plus  3 • Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? • Oui  1 • Non  0 • Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? • Oui  1 • Non  0 …dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte

23. Les effets sur la santé Autres maladies Cancers Langue pharynx AVC Larynx Oesophage BPCO Coronaropathies Anévrysme de l’aorte Poumons Artériopathies des membres Pancréas Source : Surgeon General report US Department of Health and Human Services, 1989. Vessie

24. Accident vasculaire cérébral (AVC) • Risque relatif d’AVC chez les fumeurs comparé aux non-fumeurs • Par sexe: hommes risque X 1,43, femmes risque X 1,72 • la femme est plus sensible que l’homme à cet effet du tabac Selon l’age: risque X 2,94 avant 55 ans, X 1,11 après 75 ans • La part du risque du au tabac est plus importante avant 55 ans Selon le nombre de cigarettes : risque X 1,37 pour moins de 10 cig./j, 1,82 pour plus de 20 cig./j  Le risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées Source : Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989; 298(6676):789-94.

25. Chez l'homme : La spermatogénèse est diminuée. Il existe une association entre impuissance d’origine vasculaire et tabagisme (80% des hommes impuissants sont fumeurs). Chez la femme : Il existe une diminution de la fertilité, un allongement du temps nécessaire à la conception. Effets du tabac sur la fertilité Source : de Mouzon J, La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique, no 55, Sept. 2001

26. Dépression et tabac Les états dépressifs majeurs sont fréquents chez les fumeurs (vie entière) % de dépressifs (DSMIII) 6,6% 5,1% 2,9% Pop. générale non-fumeurs fumeurs & ex fumeurs • Chez les sujets en dépression majeure : 74% fumeurs L'association tabac/dépression est forte (RR=2,9), elle est indépendante de l'âge, du sexe, de l'ethnie, du niveau socio-culturel. Glassman AH et al.Smoking, smoking cessation, and major depression JAMA.1990 Sep;264(12):1546-9.

27. Syndrome de sevrage Humeur dépressive Insomnies Irritabilité Anxiété Difficulté de concentration Agitation Céphalée L’Envie de fumer s’estompe au fil du temps

28. Stratégies Thérapeutiques Bilan tabac systématique à l’entrée, évaluation de la motivation à cesser définitivement de fumer Prescription rapide indispensable de traitements : – patchs, gommes, inhalateurs Posologies plus élevées (42 mg/j) Prolongées (6 mois) – Bupropion Contre-indication si épilepsie ou trouble bipolaire Importance du soutien institutionnel et de thérapies brèves et/ou de groupe

29. Le Conseil minimal La pratique du conseil minimal consiste pour chaque personnel de santé à interroger sur son tabagisme , tout patient qu’il est amené à voir quelque soit le motif de la consultation, à lui conseiller d’arrêter et à lui proposer son aide . En résumé, deux questions à poser: FUMEZ-VOUS? SI OUI:PENSEZ -VOUS ARRETEZ ? Il engendre 2% d arrêt chez les fumeurs chaque année (soit 200.000 pers/an)

30. LES OUTILS THERAPEUTIQUES Substitutsnicotiniques Bupropion(Zyban° ) et Varénicline (Champix°) Thérapie cognitives comportementales (TCC) Autres approches Source : ANAES. L'arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 413p

31. Les substituts nicotiniques : formes orales Gommes Tablettes Comprimés à sucer Inhaleur

32. Différents timbresNicotiniques BDNT2005-21SUB-016 NICOPATCH® NICOTINELL® NICORETTE® NIQUITIN® Fabre / Novartis GSK PHARMACIA Timbres 16 h Timbres 24 h Timbres 24 h 30 cm2 = 24,9 mg (15 mg) 20 cm2 = 16,6 mg (10 mg) 10 cm2 = 8,3 mg (5 mg) 30 cm2 = 52,5 mg (21 mg) 20 cm2 = 35,0 mg (14 mg) 10 cm2= 17,5 mg (7 mg) 22 cm2 = 114 mg (21 mg) 14,7 cm2 = 76 mg (14 mg) 7,3 cm2 = 38 mg (7 mg) Matrice mono-couche Matrice semi-gélatine Matrice multi-couches

33. Modèle d’utilisation des substituts nicotiniques

34. Cinétique de la nicotine Nicotine plasmatique ng/ml 25 0 D'après Russel Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Timbre 21 mg Inhaleur Gomme 2 mg 0 30 60 minutes

35. Adapter la posologie à chacun Sur-dosage • Envie de fumer • Énervement • Grignotage Bon dosage • Pas d’envie de fumer • Nausées • Tachycardie Sous-dosage

36. L’homéopathie L’acupuncture…. + L’Hypnose

37. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Maintien Fumeur satisfait Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter préparation Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

38. Cycle de Prochaska et Di clemente

39. (2044 euros par an ) Une boite de patchs pour un mois : 35 euros Une boite de gommes : 15 euros Une boite de 72 comprimés à sucer : 15 euros Un inhaleur avec 7 cartouches : 7 euros Prise en charge possible : Forfait de 50 euros par an par la sécurité social ou la CMU Possibilité de forfait supplémentaire par certaines mutuelles . Pris en charge pendant les hospitalisations ( C H U . C H G R . Saint Laurent …) Prix

40. Impact de l’arrêt du tabac Positif Baisse de 50 % du risque cardio vasculaire à un an, risque AVC rejoint celui du non fumeur Amélioration du Souffle, Odorat, goût (48 à 72 h) Risque de cancer du poumon diminue de moitié à 5 ans Négatif Prise de poids (+2kg de moyenne ) Dépression possible Constipation Insomnies

41. Résultats En population générale : – Chiffres à 6 mois de 20-25% Sevrage induit par l’hospitalisation dans un service non fumeur (Prochaska et al, psychiatric services, 2004) : – 80% de rechute dès la sortie – 90% dans les 2 mois – Les 10% restant avaient une faible consommation initiale de tabac Sevrage volontaire : – Maintien d’un arrêt de tabac à 6 mois de 12% (Addington et al, 1998), 15% (Ziedonis et al, 1997) à 20-30% (George et al, 2000)

42. Conclusion • Arrêt du tabac reste une aventure difficile -bons résultats dans les premières semaines, moins sur le long terme - passer la barrière du premier mois • Impact des substituts nicotiniques, du bupropion et de la varénicline • Rester HUMBLES et Inventer..