Caso Clinico : Scompenso cardiaco Cronico

1. Caso Clinico:Scompenso cardiaco Cronico Russo Giovanni U.O. Cardiologia, Elettrofisiologia Ospedale Sant’Anna Como

2. Il caso • Paziente di anni 75 • AOCP, diabete mellito in terapia insulinica nella fase delle complicanze (amputazione 4° e 5° dito piede sinistro) • ipertensione • ENTRA in PRONTO SOCCORSO per edema polmonare acuto • FA ad elevata risposta ventricolare con BBS completo • Severa depressione della frazione di eiezione 25%, IM moderata • Viene ricoverato in Cardiologia e posta diagnosi di CARDIOMIOPATIA DILATATIVA di primo riscontro a coronarie indenni (eseguita coronarografia durante il ricovero) • Viene dimesso con terapia medica ottimizzata e programma di Follow-up clinico

3. Il caso • Terapia Medica alla dimissione • TAO • Diuretici • Anti-altosteronici • Digitale (successivamente sospesa) • ACE-inibitori • Beta-bloccante (bisoprololo)

4. Progressione della malattia • Dopo circa 1 mese nuovo accesso in PS per scompenso cardiaco • Scarsa compliance del paziente all’assunzione della terapia farmacologica • Non ha assunto tutta la terapia diuretica prescritta e non ha rispettato la restrizione idrica • Dopo ottimizzazione del quadro del compenso cardiaco, il paziente viene dimesso con la terapia invariata • Si associa programma di monitoraggio domiciliare COMO CUORE

5. COMO CUORE • Associazione ONLUS che opera dal 1985 a Como, che nel 2010 ha finanziato un progetto per la gestione domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco non autosufficienti • Il monitoraggio consiste in visite periodiche (settimanali o quindicinali) a domicilio da parte del personale infermieristico (una infermiera e delle crocerossine volontarie) e valutazione medica nei casi più complicati • Pressione, peso e aderenza alla terapia rappresentano i principali parametri monitorati

6. Impianto e monitoraggio remoto da device • Dopo adeguato periodo di anticoagulazione in paziente e’ stato sottoposto a CVE con persistenza di RS • Dopo 6 mesi dalla diagnosi e terapia medica ottimizzata Permane severa depressione della (30%), quindi si decide per impianto di ICD biventricolare. • In seguito all’impianto al paziente viene consegnato lo strumento per il monitoraggio remoto del dispositivo

7. Impianto e monitoraggio remoto da device • L’apparecchio permette, tramite tecnologia WI-FI, di ricevere tutti i dati diagnostici misurati giornalmente, in maniera automatica, dal dispositivo e di inviarli direttamente al server centrale, a cui il medico elettrofisiologo (ma anche lo cardiologo esperto di scompenso cardiaco) hanno accesso tramite un semplice computer con connessione internet. • Il paziente viene dimesso dall’ospedale, verrà valutata la progressione dello scompenso tramite il controllo a distanza

8. Monitoraggio a distanza • Il defibrillatore esegue automaticamente ogni giorno una serie di misurazioni (tra cui parametri elettrici dei cateteri, ma anche FC, HRV, livello di attività fisica del paziente, eventi aritmici) • In alcuni casi è anche possibile, con appositi sensori, monitorizzare il peso e la pressione del paziente giorno per giorno, e visualizzarne il trend nel tempo, per tenere sotto controllo l’andamento dello scompenso del paziente. • Dall’analisi di questi parametri diagnostici è possibile avere un controllo costante dello stato clinico del paziente, anche tra una visita ambulatoriale e la successiva, garantendo così un monitoraggio continuo dell’andamento dello scompenso.

9. Parametri diagnostici: beneficio della CRT L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione della Frequenza Media Giornaliera L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento nel tempo dell’attività media giornaliera Trend in aumento dell’indice di attività, il paziente sta meglio e vive meglio L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento dell’Area di Lavoro Cardiaco

10. Parametri diagnostici: benefici della CRT L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento della variabilità cardiaca del ciclo R-R Da 55 ms in meno di due mesi siamo a 120 ms L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una diminuzione del ABM (Monitor di Bilanciamento Simpato-Vagale) Rapida diminuzione seguita da un aumento Tempo totale in cui il paziente ha avuto episodi di aritmia sopraventricolare Nessuna aritmia atriale

11. Trend diagnostici

12. Peggioramento clinico

13. Heart Rate Variability

14. Durante un normale controllo della trasmissione dei dati diagnostici, senza un allarme in particolare, viene riscontrato un trend in salita del peso ponderale del paziente. Riscontro aumento di PESO L’aumento di peso è stato progressivo a partire dalla metà di agosto e grazie alla compliance del paziente è stato possibile verificare tale aumento.

15. Monitoraggio giornaliero del peso I dati più recenti mostrano un aumento del peso da 92 Kg fino a 96 Kg in un solo mese

16. ALTITUDETM Survival study* I pazientiseguiti con monitoraggioremotohannounariduzionerelativa del rischio di morte del50% se paragonatiaipazientiseguiti solo in ospedale (p<0,0001) Comparazione di Sopravvivenza “On e Off the Network” per tipo di dispositivo 100% ICD Networked CRT Networked 90% ICD Non-Networked CRT Non-Networked 80% 70% Sopravvivenza 60% 50% 40% 30% 0 1 2 3 4 5 I pazienti con scompensocardiacochehannotrasmessoidati di peso e pressioneattraversoilsistema LATITUDETMhannogoduto di unariduzioneaggiuntiva del 10% nelrischio di mortese paragonatoaglialtripazienti CRT-D nel network (p<0,01) seguiti con LATITUDETM* Anni trascorsi dall‘impianto *Leslie A. Saxon and al. Long-Term Outcome After ICD and CRT Implantation and Influence of Remote. Circulation 2010;122;2359-2367; originally published online Nov 22, 2010 13