Medicina Baseada em Evidências Base de Dados Cochrane

1. Medicina Baseada em EvidênciasBase de Dados Cochrane Sérgio Ricardo F. Síndico Bibliotecário CRB 7-5094 Mestre em Ciência da Informação – UFF/IBICT FIOCRUZ/ICICT/Biblioteca da Saúde da Mulher e da Criança sricardo@icict.fiocruz.br

2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS – MBE • Histórico • Conceitos • ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS • FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE • BUSCA EM FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE • - Estratégia de busca

3. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Antecedentes 1747 - o cirurgião escocês James Lind conduziu uma experiência, considerada como o primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. A bordo do navio HMS Salisbury, Lind dividiu um grupo de doze marinheiros infectados pelo escorbuto em diferentes grupos, que receberam diferentes formas de terapia. O grupo com acesso a laranjas e limões recuperou da doença 1904 – 1ª metanálise publicada no BMJ 1948 – 1º ensaio clínico randomizado publicado no BMJ 1955 – 1ª revisão sistemática publicada no JAMA

4. 1972 – Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services – Archibald Cochrane 1976 – Surge pela 1ª vez o termo metanálise 1989 - Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989) 1992 - Centro Cochrane do Reino Unido 1993 – Colaboração Cochrane 1996- Centro Cochrane do Brasil

5. É realmente muito deplorável que a nossa profissão ainda não tenha organizado um resumo crítico, por especialidade ou sub-especialidade, adaptado periodicamente, de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes. (Archie Cochrane, 1979)

6. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Histórico • Movimento iniciado no final da década de 1970 pelos epidemiologistas clínicos David Sackett, Brian Haynes, Peter Tugwell e Victor Neufeld, da Mac Master University, Canadá. • Na década de 1990 o Dr. Gordon Guyatt, continuou o trabalho de Sackett, e introduziu o conceito de prática clínica baseada em evidência como um aspecto essencial da formação nas profissões da saúde.

7. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Conceitos O que é - "processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas" (Guyatt et al. 1992). Ex.: Pacientes pós infarto agudo do miocárdio apresentando extra-sistolia ventricular têm um maior risco de morte súbita. Durante muitos anos utilizou-se drogas antiarritmicas nestes pacientes, por acreditar-se interromper desta forma o processo  "fisiopatológico"; no entanto, após estudos clínicos randomizados, evidenciou-se que os pacientes que usavam tais drogas apresentavam um risco do morte maior do que aqueles que não usavam

8. Informação de boa evidência • Tamanho do beneficio e o efeito adverso • Melhor tipo de estudo/ método de pesquisa para a questão/ problema

9. Decisão médica tradicional • Raciocínio fisiopatológico e opinião de especialistas • Revisões discursivas • Decisões clínicas baseadas em experiência não sistematizada • Decisão baseada em evidências • Experiência e fisiopatologia necessárias, mas insuficientes • Revisões sistemáticas e estudos de boa qualidade metodológica • Decisões clínicas baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis

10. Questões Clínicas Elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências • Qual a acurácia do exame clínico? • Qual a melhor opção terapêutica? • Quais as conseqüências da doença? • Qual a intervenção que previne a doença?

11. Formulação da pergunta clínica - PICO P – PATIENT/PROBLEM - Paciente ou um grupo, com uma condição particular ou problema de saúde I – INTERVENTION - Intervenção de interesse: terapêutica (drogas); preventiva (vacinas); diagnóstica (exames); prognostica, administrativa ou econômica C – COMPARISION – Alternativas à intervenção (placebo, outras drogas, cirurgia) O – OUTCOME – desfecho clínico, resultado esperado

12. Ex.: • O paciente pergunta: • Eu tive melanoma porque (etiologia) costumo me bronzear com frequência? • O diagnóstico pode estar errado? • Há algum tipo de tratamento que me beneficie: vacinas, interferon, radioterapia ou ampliação das margens • cirúgicas ? • O que vai acontecer comigo (prognóstico)?

13. Etiologia – Não há evidências de que o bronzeado causou o tumor • Diagnóstico – Peço que traga as lâminas para revisão mas as chances de que o diagnóstico mude são baixas • Tratamento – Não há tratamento disponível para este tipo de tumor • Prognóstico – Tem os 4 fatores de bom prognóstico: Mulher, menos de 60 anos, tumor de extremidades e espessura < 0.76 – Chance em torno de 96% de não recair do tumor em 10 anos

14. Questões e resultados do estudo • O primeiro destes ensaios clínicos foi relatado em 1972 • Indicou que os corticosteróides reduzem o risco dos bebês morrerem por imaturidade pulmonar • Como nenhuma revisão sistemática destes ensaios clínicos tinha sido publicada até 1989, a maioria dos obstetras não utilizava o tratamento, que era eficaz. • Em conseqüência, dezenas de milhares de bebês prematuros provavelmente sofreram e morreram desnecessariamente (e um tratamento mais caro foi utilizado).

15. A partir da MBE Busca das melhores evidências na literatura (Estudos primários de acurácia, Ensaios clínicos clínicos aleatórios e Estudos coortes) Etiologia Pergunta clínica ? Diagnóstico Tratamento Profilaxia Custo-benefício Somatório estatístico dos resultados de cada estudo= metanálise

16. Importância - Iain Chalmers - editor do The James Lind Library (Reino Unido) - apresentou no ICML 9 uma pesquisa na qual comprova que a maioria dos artigos científicos publicados por editoras especializadas não fazem referência à bibliografia preexistente, nem chegam a novas evidências ou resultados. E o que é pior: ao ignorar estudos já realizados, divulgam informações erradas que podem causar sérios danos à saúde como a morte prematura, além de desperdiçar dinheiro público e a vida de cobaias.

17. Em 1834, Pierre Charles Alexander Louis, cansado do fato de grande número de doenças serem tratadas com sangria, sugeriu que uma boa pesquisa clínica para ter credibilidade requeria: a) Observação cuidadosa dos desfechos clínicos, b) História natural dos controles não tratados, c) Definição precisa da doença antes do tratamento, d) Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto. “Sugiro ao leitor verificar que esses requisitos continuam ignorados com freqüência, mesmo em teses de doutorado, apresentadas e aprovadas no terceiro milênio” (ATTALAH, 2002).

18. Quem é contra Um dos pais da "medicina baseada em evidências" (MBE) anunciou publicamente sua decisão de "(...)nunca mais dar aulas, escrever ou atuar como 'referee' em qualquer coisa ralacionada à prática clínica baseada em evidências". Para ele, há muito "mais experts disponíveis do que seria saudável" (Sackett, 2000:1283). Sackett assinala que irá dedicar-se especificamente às atividades acadêmicas relativas aos ensaios clínicos.

19. Muitas vezes a resposta baseada em evidências a maioria destas questões não é clara ou a 'evidência é incompleta'. De alguma forma, em nossa volúpia dos dados duros (hard data), estas respostas desconhecidas transformam-se em 'não'. Se não há clara e convincente evidência, o modo 'automático' (default) é encarar a prática como sem valor. Reduções drásticas em despesas hospitalares e recusa de pagamentos utilizam esta abordagem para cortar duramente atividades destituídas do impossível, muitas vezes inalcançável, peso da evidência (RUSHTON, 2001, p.349).

20. 2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS Diagnóstico  Estudos de acurácia Tratamento  Ensaios clínicos randomizados Prognóstico  Estudos coortes Prevenção  Ensaios clínicos randomizados

22. 2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS • Revisão - intento para sintetizar os resultados de duas ou mais publicações sobre um tema específico. Resumo Este estudo é uma revisão de literatura (artigos) no período de 1970 a 2005 sobre Iridologia/ Irisdiagnose, com o objetivo de identificar o número da produção científica mundial nesta área e as opiniões sobre o método. Foram encontrados 25 artigos, sendo quatro de autores brasileiros. Quanto à categoria, 1 era revisão bibliográfica, 12 pesquisas e 12 atualizações, históricos ou editoriais. Os países que mais contribuíram com os estudos foram Brasil e Rússia. Posicionam-se a favor do método 15 artigos e 10 contra. Conclui-se que é necessário que sejam realizados estudos com pesquisas dentro do rigor metodológico sobre essa prática, uma vez que a Iridologia traz esperança na área preventiva1. 1. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300026&tlng=pt

23. Revisão Sistemática – Reúnem, de forma metodológica, resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. RESUMO Objetivo: analisar os testes clínico-funcionais para avaliação da disfagia orofaríngea em pacientes na fase aguda do AVE e rever criticamente as referências nacionais e internacionais sobre o tema. Método: revisão sistemática através dos bancos de dados: PUBMED, LILACS, SciELO, Cochrane; de textos didáticos e revisões publicadas, além das listas de referências destas várias fontes. Resultados: Existe tendência internacional pela valorização dos testes que utilizam água, em função de sua aplicação simples e boa sensibilidade para identificação de dificuldades na deglutição. Já a literatura nacional sugere, principalmente, a avaliação do desempenho do paciente com alimentos de várias consistências. Conclusões: A videofluoroscopia é aceita como método-ouro na avaliação da disfagia. Contudo, tem importantes limitações na avaliação de pacientes no estágio inicial do AVE. A videoendoscopia da deglutição, quando disponível, pode ser uma opção para estes pacientes. Existe grande variabilidade nos métodos de oferta para o paciente entre os testes clínico-funcionais. Apesar das críticas, os métodos clínico-funcionais, são amplamente utilizados com pacientes na fase aguda do AVE, não parecendo oferecer risco significativo aos pacientes2. 2. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br/v1/controle/secure/Arquivos/AnexosArtigos/4A08142C38DBE374195D41C04562D9F8/acta_15_02_106-110.pdf

24. Estudos clínicos randomizados – Modelo de pesquisa em que os participantes são distribuídos aleatoriamente em grupo experimental (ou grupo teste) e grupo controle. O primeiro é submetido à intervenção que se quer testar (por exemplo, um novo medicamento) - indicado para tratamentos. Resumo: As características farmacológicas de agentes anestésicos locais estão entre os diversos fatores que podem influenciar a percepção de dor pós-operatória. O objetivo deste estudo piloto foi avaliar a influência de dois agentes anestésicos na percepção de dor pós-operatória após cirurgia a retalho para raspagem e alisamento radicular (RAR). Neste ensaio clínico randomizado, paralelo, duplo-cego, foram realizadas 12 cirurgias para RAR em pacientes com doença periodontal que apresentassem sinais clínicos de inflamação após terapia periodontal básica em pelo menos um sextante. Os pacientes foram aleatoriamente alocados em um dos seguintes grupos: G1- mepivacaína 2% com norepinefrina 1:100.000; G2- lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. A intensidade da dor foi avaliada por meio de escala visual analógica (EVA) e escala numérica de 101 pontos (NRS-101), durante oito horas após a cirurgia. Os resultados demonstraram que a intensidade de dor pós-operatória foi estatisticamente inferior no grupo G2 em determinados períodos após a cirurgia, conforme indicam as respectivas medianas (Md). No período de uma hora: Md G1: 2,5; G2:18; p = 0,01; de duas horas: Md G1:2; G2:28,5; p = 0,009; de três horas: Md G1:6; G2:28; p = 0,01. Desta forma, os dados deste estudo piloto indicam que a utilização de mepivacaína 2% com norepinefrina 1:100.000 promove maior controle da dor no período pós-operatório imediato que a lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, após cirurgia de RAR a retalho3. 3. Disponível em: http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n6a10.pdf

25. Metanálise - método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. • Estudo de acurácia diagnóstica - As pesquisas sobre diagnóstico são aquelas que, tradicionalmente, respondem sobre o desempenho de um exame complementar para diagnóstico de uma doença. • Estudo de coorte - compara a experiência ao longo do tempo de um grupo de indivíduos com características em comum, exposto e outro não exposto à fatores de risco, fatores protetores, indo de encontro às conseqüências da exposição (doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento).

26. 3. FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE A - Portais B - Bases de Dados Bibliográficas C - Periódicos

27. A- Portais

28. BIBLIOTECA COCHRANE BVS – Coleção de 8 bases de dados, representa a versão original completa da Cochrane Library: Conteúdo • Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração Cochrane, que proporcionam uma perspectiva geral dos efeitos das intervenções na atenção sanitária (cuidados da saúde). São apresentadas em texto completo.  • Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane.

29. Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) - Base bibliográfica de ensaios controlados. Estes artigos são identificados pelos colaboradores da Colaboração Cochrane que se esforçam para revisar a literatura científica mundial, criando uma fonte de dados para as revisões sistemáticas. • Revisões de Metodologia (CDMR) - Inclui dois tipos de documentos: as Revisões Cochrane de Metodologia e os Protocolos. As revisões são sistemáticas de estudos metodológicos, apresentadas em texto completo. Os protocolos proporcionam informação sobre as revisões que estão em fase de elaboração.

30. Registro de Metodologia Cochrane - Bibliografia de publicações que oferecem informação sobre os métodos utilizados para realizar ensaios controlados. Contém estudos de métodos utilizados nas revisões e estudos metodológicos mais gerais que podem ser relevantes para aqueles que estão iniciando na metodologia de revisão. • Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTA) - Contém informação sobre avaliações de tecnologia em saúde (prevenção e reabilitação, vacinas, medicamentos e equipamentos, procedimentos clínicos e cirúrgicos, e sistemas com os quais se protege e mantém a saúde da população). Inclui informação de projetos em curso e de publicações realizadas por organizações de avaliação de tecnologia em saúde.

31. Avaliação Econômica do NHS (NHS EED) – Inclui resumos estruturados de artigos que descrevem avaliações econômicas das intervenções em atenção à saúde e outros temas, como: a responsabilidade de uma enfermidade, metodologia econômica e revisões sobre avaliações econômicas. • Sobre a Colaboração Cochrane – um conjunto de informação sobre o trabalho, forma de organização e contatos da Colaboração Cochrane e de seus Grupos Colaboradores de Revisão (Collaborative Reviews Groups - CRGs).

32. Quando usar a Biblioteca Cochrane • Efetividade das intervenções sanitárias-cuidados de saúde: • Qual a efetividade de um tratamento x? • Qual a efetividade de um tratamento x em condições y • O tratamento x é mais benéfico que o tratamento y? • Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x? • Que estratégias são mais eficientes para “smoking cessation”? • Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de infartos? • 􀃆Tratamento 􀃆Prevenção e controle • 􀃆Promoção de saúde􀃆Organização da saúde 􀃆Diagnóstico

33. Quando não usar a Biblioteca Cochrane • Informação geral sobre cuidados de saúde • Ex.: Há drogas novas para tratar a asma? Que perfil deve ter os enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária? • Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores Ex.: - Qual a incidência de câncer de mama na população brasileira? • Investigação corrente(não-revisões) • Investigação experimental –in vitro, animal

34. Questões relacionadas a causa, prognóstico, epidemiologia ou fatores de risco para uma doença Ex.: Quais são os danos à saúde de um desempregado? Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer de mama? Quais as causas da fibromialgia?

36. Portal de Evidências - Seleciona e dissemina estudos sobre efetividade, eficiência e segurança das intervenções no cuidado e atenção à saúde, selecionadas e organizadas por tipo de estudo, e das seguintes fontes de informação: • Base de dados LILACS, • Cochrane Library, • Biblioteca Cochrane Plus, • Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde do Brasil, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e National Guideline Clearinghouse (Estados Unidos), • Portal de Revistas da BVS, • LIS – Localizador de Informação em Saúde, além de sites da Internet avaliados e eventos relacionados à metodologia MBE.

37. Conteúdo Revisões sistemáticas • Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração Cochrane em texto completo.  • Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane. • LILACS – Referências de revisões sistemáticas publicadas na base de dados LILACS. 

38. Ensaios Clínicos • Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) – Referencias de ensaios controlados publicadas em bases de dados bibliográficos (principalmente da MEDLINE e EMBASE) e outros ensaios não publicados. • LILACS – Referências de ensaios clínicos publicados na base de dados LILACS.  • Estudos sobre Dor nas Costas – Estudos clínicos sobre Dor nas Costas selecionadas pela Fundação KOVACS. 

39. Sumários de Evidências • Atualização na Prática Ambulatorial – Artigos do periódicos argentino “Evidencia, Actualización el la Práctica Ambulatorial” . • Bandolier – Resumos de estudos de evid~encias publicados pela revista Bandolier. • Gestão Clínica e Sanitária – Resumos da revista espanhola Gestión Clínica y Sanitaria.

40. Avaliações Econômicas em Saúde • Avaliação Econômica do NHS (National Health Service EED) – Inclui resumos estruturados de artigos de revistas médicas, bases de dados bibliográficas e literatura cinzenta, que descrevem avaliações econômicas das intervenções em atenção à saúde e outros temas, como: a responsabilidade de uma enfermidade, metodologia econômica e revisões sobre avaliações econômicas (custo/efetividade; custo/benefício; custo/utilidade. • LILACS – Referências de avaliações econômicas publicadas na base de dados LILACS. 

41. Avaliações de Tecnologias em Saúde • HTA – INAHTA – Referências de avaliações de tecnologias em saúde, desenvolvidas pela agência International Network of Agencies for Health Technology Assessment • Agências Ibero-Americanas – Avaliações de tecnologias em saúde, conduzidas por Agências Ibero-Americanas de avaliações de tecnologias sanitárias

42. Diretrizes para Prática Clínica • Guidelines – Diretrizes de condutas clínicas (National Guideline Clearinghouse-US), baseadas nas melhores evidências científicas existentes, produzidas de maneira estruturada (freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia)

44. PORTAL DE EVIDÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA O portal reúne, organiza e oferece acesso integrado a fontes de informação em saúde de melhor nível de evidência de acordo com a metodologia proposta pela Medicina Baseada em Evidências (MBE), com conteúdos selecionados a partir de Revisões sistemáticas, Ensaios Clínicos, Informes de Evidência, Avaliações Econômicas em Saúde e Avaliações de Tecnologias em Saúde, em 10 áreas temáticas (HIV/AIDS, DST, Hepatite, Vacinas, Saúde Bucal, Câncer da Boca, Tabagismo, Saúde da Mulher, Câncer da mama, Câncer do colo do útero)

45. B - Bases de Dados Bibliográficas

46. PUBMED – É um serviço de acesso público, criado e mantido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National Library of Medicine – NLM), que disponibiliza mais de 18 milhões de citações de várias bases de dados, dentre elas a MEDLINE. Ferramentas busca de ensaios clínicos, revisões sistemáticas: • Limites de busca • Clinical Queries • PUBMED via PICO

47. B - Bases de Dados Bibliográficas – Especializadas

49. PEDRO - http://www.pedro.org.au PEDRO - The Physiotherapy Evidence Database – Base de dados elaborada por fisioterapeutas australianos e situada na agência George Institute for International Health, provê acesso as informações bibliográficas e sumários de estudos controlados e revisões sistematizadas em fisioterapia. Possui interface em português.

50. C - Periódicos • Evidence Based Medicine Journal • ACP Journal Club • Best Evidence, Todos publicados pelo American College of Physician (http://www.acponline.org)