Troubles hydro-électrolytiques chez le sujet âgé

1. Troubles hydro-électrolytiques chez le sujet âgé Dr LETAIEF Ahmed Service de Néphrologie – CHU FattoumaBourguiba Faculté de Médecine Monastir CEC Gériatrie 14/03/2013

2. PLAN • I- Généralités • II- Facteurs favorisants les troubles HE • III- Troubles de l’hydratation • Déshydratation extracellulaire • Déshydratation globale • IV- Hyponatrémie • V- Conclusion • V- Cas cliniques

3. Généralités • Troubles fréquents en gériatrie • Hyponatrémie: témoin d’une hyperhydratation, touche 12% des personnes>65 ans hospitalisées en unités court séjour et 53% des patients en institution • Déshydratation extracellulaire: 7% des patients >65ans • Hypernatrémie: 1% mais responsable de 40% de mortalité • Hypernatrémie: dans 60% des cas causée par des épisodes infectieux

4. Facteurs favorisants liés au vieillissement • Modification de la soif • Diminution des capacités tubulaires de concentration/dilution des urines • Altération de sécrétion de rénine • Altération des la sécrétion de l’ADH • Sécrétions des facteurs natriurétiques

5. Modification de la soif • La sensation de soif est diminuée au cours du vieillissement • Après restriction ou injection de solutés hypertoniques les sujets âgés sains n’augmentent pas leur ingestion d’eau à cause de la diminution de la sensation de soif NEJM 1984; 311:753-759 • Mécanisme de l’altération de sensation soif: mal élucidé • Conséquence clinique: l’ingestion d’eau est une prescription indispensable dans toute circonstance pouvant entrainer un bilan hydrique négatif (ex: fièvre, path neurologiques ou traum)

7. Diminution des capacités tubulaires de concentration/dilution des urines • Le gradient de concentration sodique cortico-médullaire est maintenu chez le sujet jeune par: - Réabsorption du sodium sans eau au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé Augmentation de la concentration en sodium dans l’interstitium - Réabsorption d’eau au niveau du tube collecteur sous l’effet de l’ADH concentration des urines

8. Concentration/dilution des urines

9. Diminution des capacités tubulaires de concentration/dilution des urines • Sujet âgés: - Diminution des glomérules dans le cortex  perfusion sanguine accrue au niveau de la médullaire  diminution du gradient de concentration cortico-médullaire - Insensibilité relative des récepteurs tubulaires de l’ADH altération de la concentration des urines susceptibilité à la déshydratation - Ces 2 mécanismes sont à l’origine d’un retard de dilution des urines en cas d’hyperhydratation

10. Diminution des capacités tubulaires de concentration/dilution des urines • Conséquence clinique: Risque accru de surcharge hydro-sodée lors de réhydratation du sujet âgé, incitant à la prudence, notamment en cas d’Ice cardiaque Thérapie 1999;54:147-54

12. Altération de sécrétion de rénine • Diminution de la sécrétion de la rénine de 30 à 50% chez le sujet âgé au repos ou après stimulation par l’effort • Diminution de la rénine  diminution de l’aldostérone • Conséquence clinique: diminution de la réabsorption du Na au niveau du tubule rénal distal  déshydratation Drug Aging 1994;5:391-400

14. Altération des la sécrétion de l’ADH • Sujet âgé: sécrétion d’ADH conservée mais rythme circadien perturbé: La sécrétion diminue la nuit  polyurie nocturne • Modification de la sensibilité des récepteurs à l’ADH  moins bonne réponse des cellules tubulaires à leur stimulation par ADH • Conséquence clinique: sécrétion inappropriée d’ADH en situation de déshydratation et de surcharge hydro-sodée

15. Sécrétions des facteurs natriurétiques(ANF et BNP) • ANF et BNP: 2 peptides natriurétiques agissant sur le tube contourné proximal • ANF: sécrété par l’oreillette cardiaque lors de sa distension par une surcharge volumique • Sujet âgé: augmentation de sécrétion basale de ANF et BNP perte de sel en cas de déshydratation

16. Troubles hydro-électrolytiques

17. Troubles de l’hydratation

18. Déshydratation extracellulaire • Dg clinique: perte de poids, pli cutané, hypotonie des globes oculaires, PA abaissée en particulier en orthostatisme et oligurie • Biologie: signes d’hémoconcentration: augmentation de l’hématocrite et de la protidémie • Sujet âgé: l’existence d’une anémie ou d’un état de dénutrition rend l’interprétation des examens bio difficile • DEC est expliquée par une perte en quantités proportionnelles d’eau et de sel

19. Déshydratation extracellulaireCauses • Pertes extra rénales: digestive (vomissement et diarrhée), sudorale (fièvre, coup de chaleur) • Perte rénale: diurétiques, insuffisance surrénalienne, NIC, sd de levée d’obstacle…..

20. Déshydratation extracellulaireTraitement • Compenser de façon égale la perte d’eau et de sel • Privilégier la voie orale (bouillon salé) si perte modérée • Si VO insuffisante ou impossible (trouble neuropsychiatriques, de la vigilance et de déglutition)  S Physiologique IV à donner de façon prudente car risque de décompensation d’Ice cardiaque si correction rapide (surveillance étroite de l’état cardiopulmonaire)

22. Déshydratation globale • Déshydratation globale = DEC + DIC • Perte d’eau et de sel mais la perte de d’eau > perte de sel  Hypernatrémie • Signes clinique de DEC + Signes DIC • Signes DIC: sècheresse des muqueuses, fièvre et troubles neuropsychiques (confusion, troubles de la vigilance) • La sensation de soif est très émoussée  création et entretien de la déshydratation • Biologie: hémoconcentration + hyper osmolarité plasmatique (Hypernatrémie  DIC) - Osmolalité> 290 mosm/l - Natrémie > 145-150 mEq/l

23. Déshydratation globale: causes • Causes extra rénales: digestives, sudorales • Causes rénales: diurèses osmotiques, sd de levée d’obstacles, ttt par lithium, apports osmotiques excessifs (alimentation artificielle riche en protéines) • Particularité du sujet âgé: les causes sont souvent associées: ttt diurétique + fièvre + troubles digestifs + insuffisance d’apport en eau • Exemple: décompensation d’un diabète sous le mode hyperosmolaire suite à une infection + ttt par diurétique pour HTA non arrêté + diarrhée

24. Déshydratation globale: causes • Dans les hôpitaux, les hypernatrémies d’origine iatrogène sont fréquentes par méconnaissance des besoins en eau des sujets âgés en situation aigue ou incapacité de leur faire prendre les quantités suffisantes. Ann Intern Med 1996;124:197-203 - On peut atteindre des natrémies: 160-170 mmol/l

25. Déshydratation globale: conséquences • Collapsus par hypovolémie • Thrombose vasculaire (artérielle ou veineuse) • Asthénie • Hypotension artérielle avec risque de chute • Troubles neuropsychiques pouvant favoriser une régression psychomotrice • Insuffisance rénale aigue fonctionnelle  intoxication médicamenteuse par inadaptation des doses

27. Déshydratation globale: Traitement • Utiliser un soluté hypotonique VO, IV ou SC • SG5%, SG2,5%, solution contenant 4g de Nacl/litre • Commencer par un soluté ne contenant pas de Na puis introduire les solutions contenant le Na • La correction doit être lente car risque de lésions cérébrales irréversibles de myélinolyse centropentine • La correction de la natrémie ne doit pas dépasser 10mmol/24h • Eviter de dépasser 1,5 litres/jour Guide pratique de gériatrie 1998

28. CALCUL DU DEFICIT HYDRIQUE DEFICIT HYDRIQUE = EAU TOTALE A L’EQUILIBRE - EAU TOTALE ACTUELLE • EAU TOTALE A L’EQUILIBRE = 0,6 x POIDS • EAU TOTALE ACTUELLE = (140 x 0,6 x POIDS) / NATREMIE ACTUELLE

29. Déshydratation globale: Traitement

30. Hyponatrémie: épidémiologie

31. Hyponatrémies • Na < 135 mmol/l • Hyponatrémie: témoin d’une hyperhydratation intracellulaire • Peuvent être symptomatiques ou totalement asymptomatiques • Situation fréquente chez le sujet âgé Seminneph 1996;16:277-88

32. Hyponatrémies • Signes cliniques: nausées, vomissements, dégoût d’eau, signes neuropsychiques (simple fatigue  confusion) • Les convulsions ne sont pas rares et s’accompagnent de troubles de la conscience (jusqu’au coma)

33. Hyponatrémies • La gravité de l’hyponatrémie ne dépend pas de son intensité mais de la rapidité de son installation • Exemple: - Une hyponatrémie à 100mmol/l peut être bien tolérée si elle s’est installée sur plusieurs mois (ulcères de jambe suintants) - Une hyponatrémie à 120 mmol/l peut être mal tolérée si elle s’est installée rapidement en quelques heures (réhydratation inadéquate, diurétiques à fortes doses)

34. Hyponatrémie + DEC • DEC avec bilan hydro-sodé négatif • Cause: rétention rénale d’eau par sécrétion inappropriée d’ADH stimulée par hypovolémie ou par des boissons ou des apports hypotoniques inadéquats: pertes digestives compensées par SG5% ou eau pure • Diurétique entraine une hypokaliémie qui est à l’origine d’une hyponatrémie par entrée de Na dans la cellule. Elle ne se voit que si pertes extra rénales de Na ou régime désodé strict.

35. Hyponatrémie avec volume extra cellulaire normal • Bilan de l’eau positif et bilan sodé équilibré • Mécanisme: Sécrétion inappropriée (à l’osmolarité) d’ADH • Sujet âgé est protégé par une moindre sensibilité des récepteurs tubulaires de l’ADH du fait du vieillissement • Causes: SIADH • Sécrétion de substance ADH like par des tumeurs (cérébrales ou pulmonaires) • Toute pathologie pulmonaire (pneumopathie bact ou virale, tuberculose pulmonaire) • Médicaments: antidépresseurs, neuroleptiques, anticomitiaux….

38. Hyponatrémie + VEC augmenté • Hyperhydratation extracellulaire + bilan hydro-sodé positif • Sd oedémateux • 3 principales étiologies: • Ice cardiaque congestive • Ice hépatique • Syndrome néphrotique

40. Hyponatrémie: traitement • Dépend de la cause

42. Conclusion • Problèmes fréquents mais le plus souvent évitables • Prévention ++++++ • Donner à boire aux sujets âgés et n’attendez pas qu’ils le demandent

45. Cas Cliniques