Rodica Comendant, Conferenţiar universitar, CIDSR, director, expert OMS în avortul în siguranţă

1. Avortul în siguranţă. Contextul legislativ şi normativ în RM. Metode, recomandarea OMS, situaţia la zi, mituri, probleme Rodica Comendant, Conferenţiar universitar, CIDSR, director, expert OMS în avortul în siguranţă Stelian Hodorogea, Conferenţiar universitar, CIDSR, Expert OMS în perinatologie

2. Sănătatea reproductivă: sănătatea fizică şi mentală, precum şi prosperitatea socială a persoanei în toate aspectele referitoare la sistemul ei de reproducere, care îi determină capacitatea lui de reproducere; ICPD, 1994, drepturile sex.- reproductive Drepturile persoanei la ocrotirea sănătăţii sale reproductive, recunoaşterea dreptului de bază a cuplului sau individului de a decide liber şi responsabil numărul, locul şi timpul naşterii copiilor săi, de a avea informaţie şi acces la ea, şi de a avea posibilitatea de a utiliza asistenţa medicală reproductivă de înaltă calitate; Sănătatea reproducerii, dreptul reproductiv, noţiuni :

3. …dreptul de a-şi manifesta sexualitatea fără vreo violenţă, discriminare sau constrângere, în cadrul unor relaţii bazate pe egalitate, respect şi echitate; dreptul de a-şi manifesta liber şi independent orientarea sa sexuală; dreptul de a-şi manifesta sexualitatea sa în afara legăturii cu reproducerea; dreptul la ocrotirea sănătăţii sexuale, …accesul la informaţie exhaustivă în probleme de sexualitate şi sănătate sexuală, la educaţie sexuală şi servicii confidenţiale de cea mai înaltă calitate… Drepturile sexuale, ex.

4. TOATE DREPTURILE UMANE SE APLICĂ ÎN TOTALITATE NUMAI DUPĂ NAŞTEREA INDIVIDULUILegătura drepturilor general-umane cu avortul Dreptul la libera decizie Dreptul la viaţă Dreptul la integritatea corporală Dreptul la sănătate Dreptul la informare Dreptul la servicii de calitate Dreptul la realizările progresului ştiinţific Etc, etc…

5. Contextul legislativ şi normativ în RM • Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIII din 28 martie 1995, Articolul 32 • (1) Femeilor li se acordă dreptul să-și hotărască personal problema maternităţii.

6. Legea nr. 185-XV din 24 mai 2001 cu privire la ocrotirea sănătăţii reproductive şi planificarea familială, (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2001, nr. 90 - 91, art. 697) • Articolul 5. Dreptul la luarea liberă a deciziei referitoare la reproducere • (1) Orice persoană are dreptul de a lua liber decizia referitoare la numărul copiilor şi la timpul naşterii lor în căsătorie sau în afara căsătoriei. • (2) Statul garantează neamestecul său în realizarea de către cetăţeni a dreptului la luarea liberă a deciziei referitoare la reproducere.

7. Strategia naţională a sănătăţii reproducerii aprobată prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 913 din 26 august 2005 • Obiectivele: • Reducerea morbidităţii şi mortalităţii din cauza complicaţiilor după avort; • Reducerea ratei totale a avortului şi ratei avortului repetat; • Ameliorarea calităţii serviciilor de întrerupere a sarcinii prin implementarea tehnologiilor cost-eficiente, recomandate de OMS şi integrarea lor cu alte servicii de sănătate a reproducerii; • Creşterea accesibilităţii populaţiei la serviciile sigure de întrerupere a sarcinii;

8. Legea nr. 263-XVI din 27 octombrie 2005 cu privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului • - „Articolul 9. Asigurarea dreptului pacientului în domeniul reproducerii • (1) Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă cele mai sigure metode privind asigurarea sănătăţii reproducerii. • (2) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familială eficiente şi lipsite de riscuri. • (3) Pacientul are dreptul la informaţii, educaţie şi servicii necesare unei vieţi sexuale normale şi sănătăţii reproducerii, fără nicio discriminare. • (4) Dreptul femeii la viaţă prevalează în cazul în care sarcina prezintă un factor de risc major şi imediat pentru viaţa mamei.”

9. Actele normative recente ale MS al RM • Regulamentul pentru efectuarea întreruperii voluntare a cursului sarcinii, Nr. 647 din data de 21 septembrie anul 2010 • Standardele pentru efectuarea întreruperii sarcinii în condiţii de siguranţă, aprobate de către MS prin ordinul nr. 482 din 14 iunie anul 2011.

10. Incompatibilitate între Ordinul MS şi Codul penal în ceea ce priveşte limita de timp pentru neincriminarea avortului (21 săptămîni) • Art.159 din Codul penal incriminează avortul după 12 săptămîni de sarcină, dacă nu sunt indicaţii medicale, fără a stabili un termen maxim al sarcinii • Ordinul MS No.647 impune limita de 21 de săptămâni pentru avortul pentru indicaţii medicale şi sociale • Din perspectiva drepturilor omului, limitarea avortului la finele celei de-a 21săptămîni de sarcinǎ, ridică probleme în legătura cu respectarea drepturilor la viaţǎ, sănătate, nediscriminare şi a dreptului de a nu fi supus unor tratamente inumane şi degradante

11. Avortul în siguranţă: ghid de tehnologii şi politici pentrusistemele de sănătate, OMS, 2004 • Întrucât nici o metodă de contracepţie nu oferă o siguranţă de 100%, problema apariţiei unei sarcini nedorite rămâne actuală şi femeile vor fi nevoite să recurgă la avort. • În majoritatea ţărilor avortul este permis prin lege pentru a salva viaţa femeilor şi în majoritatea ţărilor, avortul este permis pentru a păstra sănătatea fizică şi psihică a femeii. • Prin urmare, în conformitate cu legislaţia, serviciile de avort fără riscuri trebuie să fie accesibile şi prestate de un personal medical calificat, activitatea căruia se bazează pe politica existentă, baza normativă şi infrastructura sistemului de sănătate, inclusiv dotarea cu echipament medical şi consumabile necesare pentru a oferi femeii acces liber la astfel de servicii.

12. Avortul în siguranţă: ghid de tehnologii şi politici pentrusistemele de sănătate, OMS, 2004 • Conform datelor estimative, anual 46 milioane de sarcini se termină cu avort provocat. Circa 20 de milioane de avorturi comportă riscuri. • Circa 13% din decesele condiţionate de sarcină revin complicaţiilor aferente avortului cu riscuri, ceea ce corespunde aproximativ unui număr de 67.000 de decese anual. • În ţările în curs de dezvoltare riscul decesului din cauza complicaţiilor generate de avortul cu riscuri depăşeşte de sute de ori riscul efectuării avortului în condiţii sigure. • Complicaţiile condiţionate de avortul cu riscuri contribuie la apariţia unor consecinţe serioase pentru sănătatea femeii, ca spre exemplu sterilitatea.

13. Obiectivele Dezvoltării Mileniului Obiectivul N 5: Ameliorarea sănătăţii materne: • Reducerea mortalităţii maternecu 75% către 2015, comparativ cu a 1990. • Asigurarea accesului universal către serviciile de SR

14. Anual în Moldova decedează 1-2 femei din cauza complicaţiilor avortului • Mortalitatea Materna din cauza avortului este complet evitabilă Ea depinde de doi factori: 1.Rataavortului indus (a sarcinii nedorite), accesul nelimitat la servicii 2.Accesul la avortul sigur versus proporţia avorturilor criminale sau nesigure

15. Abortion rate according to world region

16. Dinamica ratei la 1000 femei de vârstă fertilă 1980 – 2010, RM

17. Avortul in RM, date statistice oficiale

18. Numărul de decese la 100.000 avorturi nesigure în diferite regiuni ale lumii

19. Conform rezultatelor auditului mortalităţii materne pentru aa 2006-2008 din 28 de cazuri de mortalitate maternă 4 au fost din cauza avortului criminal, ceea ce constituie ~14%

20. Mortalitatea maternă, cauzată de avort

21. Avorturi la indicaţii medicale şi sociale, trim II 2005-2009

22. Avortul ilegal, criminal • O femeie dintr’o sutǎ care fac avorturi recurge la avort ilegal („avort criminal”), conform datelor oficiale ale Ministerul Sǎnǎtǎţii. • Procentul exact al avorturilor criminale sau neînregistrate nu este cunoscut, dar este estimat la 2-50%. • Majoritatea dintre acestea au loc în trimestrul II-lea de sarcină, şi în unele cazuri – la femeile cărora li s-a refuzat serviciul de către comisia specială • În anul2010 au fost oficial constatate 4 avorturi ilegale • In acelaș an a decedat o femeie de 22 ani, din cauza unei intervenţii criminale la termenul 13-14 săptămâni, lasînd orfani 3 copii.

23. Avortul în siguranţă: ghid de tehnologii şi politici pentrusistemele de sănătateOMS, 2004 • După un avort sigur, necomplicat nu se dezvoltă nici una sau foarte puţine complicaţii întârziate, care ar influenţa sarcinile ulterioare (Hogue şi al., 1999). • Un avort efectuat de un practician instruit, cu echipament potrivit, cu o tehnică corectă şi cu respectarea standardelor este una din cele mai sigure şi fără de riscuri proceduri medicale. • Conform datelor epidemiologice, nu există vreun risc de apariţie a cancerului mamar dupa avort (Melbye şi al. 1997). • Cercetările Dagg 1991, unele fenomene psihologice se observă doar la o mică parte din femei şi se pare că reprezintă o continuare a afecţiunilor preexistente sarcinii.

24. Metode sigure de întrerupere a sarcinii, recomandate de OMS:aspirarea vacuum manuală sau electrică şi avortul medicamentos

26. Ce aţi alegeaspirarea sau chiuretajul? 26

27. Avantajele aspirării vacuum • Siguranţa • Studii, privind aspiraţia vacuum manuală arata, o frecvenţă scazută a complicaţiilor în cazul utilizării AVM, echivalent cu aspiarţia vacuum electrică:sângerarea, infecţia, ruptura de col, perforarea uterului, în comparaţie cu chiuretajul. • Utilizarea AVM este posibila sub anestezie locala.Aceasta permite prevenirea complicaţiilor, determinate de utilizarea anesteziei generale. • Utilizarea AVM poate reduce costul procedurii, economisind timpul personalului cît şi alte resurse. • Portabilitatea metodei de AVM permite utilizarea ei intr-un număr mare de instituţii, în aşa mod majorind accesul către serviciile de întrerupere a sarcinii • AVM nu necesită utilizarea electricităţii, este silenţioasă

28. Satisfacţia pacientelor • Mai mult de 90% de paciente în cazul unei eventuale sarcini nedorite ar prefera aspiraţia vacuum sau ar recomanda metoda unei prietene • Posibilitatea întreruperii sarcinii în termeni mici • Posibilitatea efectuării sub anestezie locală • Rapid • Fără zgomot • Consiliere • În condiţii de ambulator: confidenţalitatea, intimitatea

29. Ce este avortul medicamentos? Terminarea sarcinii, indusă prin administrarea pastilelor şi fără utilizarea evacuării chirurgicale O procedură “fără contact” O adaptare ştiinţifică a infuziilor, plantelor medicinale pe care femeile le utilizau dintotdeauna O nouă opţiune pentru serviciile medicale şi pentru femei

30. De ce trebuie să oferim avortul medicamentos? Este o nouă opţiune pentru femei, furnizori şi servicii Femeile preferă intimitatea, autonomia, şi “naturaleţea” Prezintă un risc mai mic de infectare decât cel chirurgical Infrastructura clinicilor şi timpul colaboratorilor este utilizat mai eficient Este o metodă sigură şi eficientă

31. Mifepristonul în lume • Înregistrat în >40 de ţări • Utilizat de 2,5 - 3 milioane femei în afara Chinei • Utilizat de mai mult de 22 milioane femei în China • Eficacitate înaltă (92-97%) • Siguranţă înaltă

33. AM în Moldova • MtPill (mifepristonul) înregistart în anul 2004 • Misoprostul, Cytotekul, din anul 2000, 2004 • Numeroase studii clinice la CIDSR, SCM Nr1, • Prezentări la conferinţe, publicaţii, seminare de instruire a medicilor • Oficializată în anul 2011 prin ordinul MS • Modalitatea de prestare a serviciului aprobată prin Standardele Naţionale, 2011

34. Calitateaserviciilor de avort în RM35% de avorturi sunt efectuate prin chiuretaj, 2010

35. Accesul la avort Constatări Evaluarea Strategică, 2005 • Accesul pentru femeile din localităţile rurale, cele sărace şi şi adolescente este foarte limitat • Multe din femei preferă să plătească, din cauza încălcării confidenţialităţii (adresarea la medicul de familie din sat, certificat de la primărie...)

36. Limitarea accesului la serviciu gratuit de întrerupere a sarcinii şi respectarea confidenţialităţii (Raportul OMS, 2010) • Deşi întreruperea de sarcină (în baza indicaţiilor medicale şi/sau a unor criterii sociale) este acoperită de Pachetul Unic al Asigurărilor Obligatorii de Asistenţă Medicală, procedura este de lungă durată şi nu întotdeauna garantează respectarea confidenţialităţii: • Femeia merge la medicul de familie • Obţine poliţa de asigurare • Revine la medic pentru biletul de trimitere la specialistul obstetrician-ginecolog • Timp pentru investigaţii • Pentru a simplifica procedura şi aşi asigura confidenţialitatea, femeile achită costul întreruperii de sarcină (plus alte costuri neoficiale)

37. Probleme nesoluţionate: • Accesul la avort după 21 săpt în caz de malformaţii sau anomalii fetale • Sarcinile şi avorturile la adolescente – 9,1% (10% în 2009), acordul părinţilor pentru fetele mai mici de 16 ani • Preîntîmpinarea sarcinii nedorite şi al avortului repetat: disponibilitatea contraceptivelor în instituţiile prestatoare de servicii de avort (70% conform strategiei naţionale) • Tentative insistente de a limita accesul către serviciile de avort în siguranţă • Stigmatizarea femeilor care au nevoie de aceste servicii

38. Stigmatizarea femeilor care au nevoie de aceste servicii:

39. Activizarea mişcărilor “anti-avort”, chemând la interzicerea lui:4 septembrie 2010 conferința „Opriți Avortul!”

40. Iniţiativa unui grup parlamentar de limitare a accesului către avortul sigur, iulie 2011

41. Raportorul Special al Națiunilor Unite pentru dreptul la sănătate Anand Grover, noiembrie 2011 • A prezentat raportul referitor la legislațiile incriminatoare și alte restricții legate de sănătate sexuală și reproductivă și dreptul la sănătate report on criminal laws and oth • Raportul cere decriminalizarea și suspendarea tuturor barierelor legislative sau regulatorii din patru arii specifice: avortul, sarcina, contracepția, educația și informarea sexuală și reproductivă

42. Incriminarea avortului efectuat după 12 săptămîni de sarcină, dacă există indicaţii sociale • Comitetul ONU pentru eliminarea discriminării împotriva femeilor a statuat cǎ incriminarea serviciilor medicale care sunt necesare doar femeilor reprezintă o barierǎ discriminatorie pe criteriul sex în accesul la sănătate • Acest principiu a fost întǎrit recent şi de Adunarea Parlamentarǎ a Consiliului Europei: „interzicerea avorturilor nu conduce la mai puţine avorturi ci în principal conduce la avorturi clandestine, care sunt mai traumatizante şi cresc mortalitatea maternǎ şi/sau duc la turismul de avorturi care costǎ mult, întîrzie în timp accesul la avort şi creeazǎ inechitate socialǎ.”

43. Efectele întroducerii în Romania a legii de interzicere a avortului (Noembrie 1966) şi a legalizării lui (Decembrie 1989) Per 100 000 live births Source: World Health Statistics Annual, various years

44. Consecinţele accesului limitat la servicii (financiar, informaţional, etc) • Prelungirea termenului de sarcină pînă la depăşirea termenului legal permis de efectuare a avortului • Incercări de autoinducere a avortullui • Morbiditate, mortalitate maternă • Abandonul nou-născuţilor în maternităţi şi orfelinate • Pruncuciderea • Ş.a.

45. Exemple de “elucidare” a fenomenului în mass-media

46. O mamă și-a aruncat pruncul la gunoiștea municipală • sursa: jurnal.md/jurnaltv.mdfoto: jurnal.md552 • Corpul neînsufleţit al unui nou-născut a fost descoperit la gunoiştea municipală de nişte muncitori. Copilul a fost născut prematur. Expertiza medico-legala urmează să stabilească cauza decesului. Deocamdată nu se ştie cine este mama pruncului. Femeia riscă până la 5 ani de puşcărie.

47. O tânără în vârstă de de 21 de ani a fost condamnată recent la 14 ani de închisoare pentru că şi-a omorât copilul de două luni şi l-a aruncat în veceu. • O tânără în vârstă de de 21 de ani a fost condamnată recent la 14 ani de închisoare pentru că şi-a omorât copilul de două luni şi l-a aruncat în veceu.Potrivit unui comunicat de la Procuratura Generală, femeia şi-a ucis copilul, asfixiindu-l cu o pernă pentru că micuţul plângea. După ce şi-a dat seama că pruncul nu mai respiră, femeia a pus corpul neînsufleţit al copilului într-o pungă din polietilenă şi l-a aruncat într-un veceu public din parcul „Valea Morilor”.Conform datelor prezentate de procurori, femeia în vîrstă de 21 ani anterior a mai fost condamnată pentru furt şi mai are doi copii minori care au rămas în grija bunicii.

48. 04 Aug 2011|09:20ŞOCANT! • Şi-a înecat pruncul nou-născut apoi l-a îngropat • sursa: jurnal.mdfoto: mai.gov.md6990 •  Un prunc a fost omorât de mama sa chiar după naştere. Crima a avut loc în noaptea de 9 decembrie 2009, în satul Oxentea, raionul Dubăsari. Potrivit oamenilor legii, o femeie în vârstă de 28 de ani, după ce a născut, şi-a înecat pruncul.Timp de 9 luni femeia şi-a ascuns sarcina de părinţi şi de soţ. Pe 9 decembrie 2009, suspecta a născut un copil de sex masculin, în depozitul unui magazin-bar, din aceeaşi localitate. După ce a născut, împreună cu vânzătoarea magazinului, aceasta a înecat copilul într-un vas cu apă. A doua zi, pe 10 decembrie, ambele femei au învelit copilul, l-au pus într-o cutie de carton şi l-au îngropat la marginea cimitirului vechi din sat. La 2 august 2011, în rezultatul cercetării la faţa locului, la marginea cimitirului vechi din sat, oamenii legii au depistat, la o adâncime de aproximativ 60 cm, rămăşiţele cutiei, bucăţi de stofă şi scheletul unui copil. Femeile riscă închisoare de până la 20 de ani sau detenţie pe viaţă

49. Nu este locuitor din satul Hârbovăţ, raionul Anenii Noi, care să nu bârfească pe la colţurile caselor despre cazul acestei fetiţe care a conceput un copil cu un tânăr de 23 de ani … ŞOCANT! O fetiţă de 13 ani va deveni mamă

50. Cont. • Rusia: Boxe speciale unde mamele îşi pot abandona bebeluşii nedoriţi • http://www.publika.md/rusia--boxe-speciale-unde-mamele-isi-pot-abandona-bebelusii-nedoriti_561991.html • Mama care si-a abandonat copilul langa o conducta de gunoi la Ciocana a fost gasita • http://www.protv.md/sport/social/mama-care-si-a-abandonat-copilul-langa-o-conducta-de-gunoi-la.html • Si-a abandonat bebelusul intr-un orfelinat! Cum isi explica gestul tanara mama • http://m.protv.md/stiri/social/si-a-abandonat-bebelusul-intr-un-orfelinat-cum-isi-explica-gestul.html