Izvršne funkcije

1. Izvršne funkcije Katedra za zdravstvenu psihologiju Kolegij: Neuropsihologija Mirna Kostović Srzentić

2. Sve naše perceptivne i kognitivne vještine integrirane su na višoj razini izvršnim sustavom • Izvršne funkcije usmjeravaju i reguliraju kognitivne funkcije

3. Što će učiniti? • Hoće li osoba nešto učiniti? • Kako će to učiniti?

4. Izvršne funkcije = su samo-regulirajuće i kontrolne funkcije koje usmjeravaju i organiziraju ponašanje (Zoltan, 1996) = uključuju sposobnosti koje omogućuju osobi da se uspješno angažira u nezavisnom i svrhovitom ponašanju (Galić, 2002)

5. Povijest: prikaz slučaja

6. Phineas Gage (Harlow, 1868) • Pokazivao opće oštećenje u: • Dizinhibiciji ponašanja • Antisocijalno ponašanje • Promjene u raspoloženju i ličnosti

8. Oštećenja izvršnih funkcija uz lezije čeonih (frontalnih) režnjeva = problemi u započinjanju aktivnosti, teškoće u prelasku s jedne na drugu aktivnost, problemi kontrole ponašanja, deficitarna svijest o sebi i nekritičnost, konkretan stav

9. Nekadašnji naziv za takve bolesnike – FRONTALNI SINDROM • Suvremeni naziv – SINDROM OŠTEĆENJA IZVRŠNIH FUNKCIJA (Baddeley, 1986)

10. Oštećenje je globalno, za razliku od deficita kognitivnih funkcija na području specifičnih funkcija, i pogađa praktično sve aspekte ponašanja: planiranje, izvođenje i nadziranje …

11. Frontalni režanj uključen je u niz kognitivnih, ponašajnih i emocionalnih funkcija • Položaj čeonih režnjeva – osjetljivost, zatvorena ozljeda glave

12. Važnost prefrontalnog korteksa za izvršno procesiranje!

13. Važnost prefrontalnog korteksaza izvršno procesiranje • lezije frontalnog režnja te suvremena istraživanja oslikavanja mozga (imaging) kod zdravih osoba • potvrđuju smještaj komponente sustava pažnje visoke-razine koja kontrolira ne-rutinske akcije

14. I.F. prezentirane su u kortikalnim i subkortikalnim područjima kroz dorzolateralni prefrontalno-subkortikalni krug (Cummins, 1995, prema Unsworth, 1999)

15. Oštećenja izvršnih funkcija ekskluzivan su znak oštećenja mozga iako treba imati na umu da se ove promjene mogu opaziti i u shizofrenih bolesnika

16. Uzroci • Tumor • Traumatska ozljeda mozga • Ulazna ozljeda (propucavanje i sl.) • Zatvorena ozljeda glave • Cerebro-vaskularni inzult (CVI) • Alzheimerova demencija

17. Osobe radno nesposobne, disfunkcionalne u socijalnim odnosima i praktično ovisne o skrbi drugih osoba! • Uloga radne terapije!

18. Specifične komponente uključuju (prema Zoltan, 1996): • Inicijaciju /započinjanje aktivnosti • Planiranje • Odabir usmjerenih ciljeva • Donošenje odluka • Samoinhibiciju • Samoopažanje//kritičnost/svijest o sebi • Fleksibilno rješavanje problema

19. Uobičajeni znakovi oštećenja izvršnih funkcija: • Oštećena samokontrola i samousmjeravanje • Emocionalna labilnost • Otupljivanje • Iritabilnost i ekscitabilnost • Ponekad nekritična bezbrižnost • Teškoće u premještanju pažnje • Teškoće u ponašanjima koja se u određenoj situaciji očekuju od osobe • Značajno fizičko zapuštanje i zanemarivanje osobne njege

20. Dorzolateralni prefrontalni korteks  nedostatak inicijative Obritofrontalni i medijalni frontalni korteks  disinhibicija

21. Uz najdublja oštećenja: • Nesposobnost da se inicira aktivnost • Značajno reducirana ili sasvim odsutna motivacija i pomanjkanje energije • Oštećena sposobnost planiranja i izvođenja pojedinih faza uključenih u određenu aktivnost

22. Bolesnici su: • smanjene spontanosti i produktivnosti • smanjene ili odsutne inicijative • ne mogu formulirati namjere • ostaju pasivni • mnogi govore o planovima, ali ih ne mogu provesti u djelo

23. Blaži oblici ovih deficita navode okolinu na pomisao da su ove osobe jednostavno lijene!

24. Prikaz slučaja Mladić, 25 godina • 5.12.1999. prometna nesreća - teške ozljede čeonog režnja • Nakon 25 dana boravka na Neurokirurgiji premješten na rehabilitaciju u Toplice (status: nepokretan, govor nerazumljiv) • Po otpustu: samostalno pokretan, oštećenje kognitivnih funkcija i još uvijek posttraumatska amnezija •  RUZ (2000): • Slaba koncentracija na bilo koju aktivnost ili objekt! • Samozbrinjavanje obavlja sam, ali treba podsjećanje i nadzor! • Dnevne aktivnosti obavlja uz nadzor! • Radna terapija – samozbrinjavanje i samopomoć, kognitivne vježbe, kreativnost

25. Nalaz psihologa(11.07.2000): • Intelektualno– naglašena organska deterioracija – granično funkcioniranje (- 3. mj. subnormalno) • Pamćenje – smetnjena verbalnom planu (poboljšanje); vizualno – samo blago oslabljeno • Ispitivanje ličnosti - latentna depresija • Smanjena kritičnost, verbalna dezinhibicija, logoroičnost, smanjena distanca, impulzivnost • Pažnja, koncentracija, motivacija, distraktibilnost • Opća deterioracija kognitivnih funkcija, uz blaži oporavak u intelektualnim i funkcijama pamćenja • Deficiti u ponašanju i ličnosti

26. Inicijacija • Pacijenti s CVI ili Traumatskom ozljedom mozgamogu pokazivati teškoće s započinjanjem aktivnosti • Pacijent sjedi s rasporedom u ruci, sposoban je reći vrijeme, mjesto i ime terapije, ali ostajepasivno sjediti u svojoj sobi bez znaka "Idi na svoju terapiju" ili "Kreni"

27. Planiranje i organizacija • Kako bi pojedinac postavio ciljeve, mora biti sposoban odrediti što su njegove potrebe i želje, te imati sliku o tome kako se te potrebe u budućnosti mogu realizirati • uključuje nekoliko pojedinačnih vještina planiranja

28. Planiranje i organizacija … • Poteškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti • Poteškoće integracije podataka • Smanjena mogućnost ili nemogućnost predviđanja (budućih radnji) • Poteškoće s odnosima dijelova i cjeline • Rješavaju prema prvom dojmu – impulzivno ponašanje • Metoda pokušaja i pogreške, bez metode uvida • Slabija mogućnost ili nemogućnost učenja na pogreškama

29. Planiranje i organizacija … • Često pacijenti mogu do detalja opisati elemente u planiranju i organiziranju osobnih događaja, ali • imaju slabe, nerealistične ili nelogične planove • Ukoliko se od njih traži da npr. opišu poznati događaj, često nabrajaju listu nepovezanih elemenata zbog toga što na početku ne naprave plan prema kojem će opisivati

30. Samo-opažanje /Svjesnost • Često imaju slabu svjesnost ili uvid u vlastita ograničenja vezana uz bolest: • potpuno nesvjestan deficita koji su očiti ljudima oko njega • neki neprijateljski raspoloženi prema onima koji im pokušaju ukazati na smetnje ili pribježu lažima • ostali indiferentni prema svojim ograničenjima i teškoćama

31. Samo-opažanje /Svjesnost • Prefrontalne lezije uzrokuju slabu samo-svjesnost, procjenu socijalnih odnosa i promjena • Istraživanja pokazuju da se pacijentova nesvjesnost vlastitih kognitivnih deficita ne mora uvijek poklapati s ne-uvidom u motoričke deficite

32. Problem! • Smanjena svjesnost o deficitima utječe na sposobnost sudjelovanja u rehabilitaciji! • Ponekad ne traže pomoć ili ju ne prihvaćaju!

33. Rješavanje problema (Problem solving) • To nije jedna funkcija, već integracija nekoliko kognitivnih vještina • zahtijeva pažnju, sposobnost oblikovanja i iniciranja plana, prikupljanje informacija (iz okoline i pamćenja) i sustav feedbacka o učinkovitosti solucija i potrebi za revidiranjem • dobra kontrola impulsa, sposobnost organiziranja i kategorizacije, mentalna fleksibilnost i vještine rezoniranja

34. Rješavanje problema je aktivan proces i teškoće mogu nastati u bilo kojoj fazi!  • Najprije je važno početno razumijevanje problema! • Sposobnosti rezoniranja   • Konkretno mišljenje • Impulzivnost • Konfuzija oko toga gdje da počne rješavati p. • Teškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti • Ne može primijeniti novo naučene vještine u novim situacijama

35. Mentalna fleksibilnost i apstrakcija • Mnogi pacijenti s CVI itraumatskom ozljedom imaju teškoće s konceptualnim mišljenjem • Pacijent sa slabom mentalnom fleksibilnošću ima teškoće s razvijanjem koncepata • i nije sposoban promijeniti strategije ili detalje dok rješava zadatak kad se promijene okolnosti ili kod greške

36. Oštećena apstrakcija često se pojavljuje kod CVA ili pacijenata s TOM • nesposobnost da se nešto odvoji od neposrednog okruženja, pa se predmeti, iskustva i ponašanja uzimaju "zdravo za gotovo“ (= konkretan stav)

37. Klinički model izvršnih funkcija Domena Obuhvaćene funkcije Inicijativa Započeti ponašanje Inhibicija reakcije Zaustaviti ponašanje Ustrajanje na zadatku Održavanje ponašanja Organizacija Planiranje, osjećaj za vrijeme Generativno mišljenje Kreativnost, fluentnost, rješavanje problema Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

38. Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija

39. Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija - nastavak

40. Procjena? • Neuropsihologijski testovi? • Radno-terapijski?

41. Problemi u procjeni … • Procjena otežana nepostojanjem testova kojim bi se ispitala svaka od komponenti izvršnih funkcija • Deficiti se mogu javiti i uz različite psihijatrijske poremećaje i patološke osobine ličnosti • Procjena voljnih funkcija oslanja se na opažanje ponašanja i podatke od osoba koje su bliske bolesniku i poznaju njegovo svakodnevno funkcioniranje

42. Od koristi mogu biti pitanja … • koja se odnose na odnos prema poslu koji osoba obavlja • načine provođenja slobodnog vremena • interese i sklonosti • razlika funkcioniranje prije ozljede vs. nakon!

43. Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome  BADS: • Test promjene pravila karata • Test programiranja akcije • Test traženja ključa • Test vremenske procjene • Mapa zoološkog vrta • Modificirani test šest elemenata • Upitnik o izvršnim funkcijama (Dysexecutive Questionnaire – DEX)

44. Procjena … • Sastavljanje kocaka Wechslerove ljestvice inteligencije • Sastavljanje predmeta • Rey-Osterriethov test složenog lika • Wisconsin Card Sort Testing (WCST) • Rješavanje labirinta, testovi trodimenzionalnih konstrukcija

46. Kliničko iskustvo ukazuje da učenje strategija rješavanja problema ili postavljanja ciljeva te neki drugi pristupi u rehabilitaciji mogu kod nekih osoba imati vrlo značajne, pozitivne učinke na funkcioniranje • Međutim, oštećeni neuralni krugovi se ne oporavljaju