Download
kurs kard yopulmoner egzers z testler n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ PowerPoint Presentation
Download Presentation
KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ

KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ

1127 Views Download Presentation
Download Presentation

KURS: KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. KURS:KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİNDE TEMEL PARAMETRELER Doç. Dr. Sinan ERGİNEL OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Toraks Derneği 8. Yıllık Kongresi 27 Nisan - 1 Mayıs 2005 / ANTALYA

  2. KLİNİK EGZERSİZ TESTLERİ Klinik pratikde artan oranlarda kullanılmaktalar. NİÇİN ? • Klinik karar verme sürecindeki hız ve etkinlikleri. • Patolojiik durumu erken ortaya koymadaki başarıları.

  3. KLİNİK EGZERSİZ TESTLERİ • Temel bilgi sunan ileri teknoloji gerektirmeyen modaliteler • Kompleks teknoloji kullanımı ile detaylı bilgi sunan modaliteler Klinik probleme yanıt verebilecek uygun modalite seçilir.

  4. KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTİ ( CPET ) • Bisiklet Ergometresi veya Treadmill’de, • Maksimal semptom sınırlı, incremental egzersiz testi esnasında, • Oksijen uptake ( VO2 ), karbondioksit output ( VCO2 ), dakika ventilasyonu ( VE ) ve diğer değişkenleri; • 12 kanallı EKG monitörizasyonu, kan basıncı ve pulse oksimetre ölçümleri ile sunar. İlave olarak test esnasında invaziv AKG ölçümleri vb. yapılabilir.

  5. CPET; Klinik çalışmanın tüm aşamalarında değerli bir yöntemdir. Hastalığın; Tanısı, Şiddeti, Progresyonu, Prognozu, Tedaviye yanıtı değerlendirilir. Pratikde; Temel klinik bulgular ( Öykü, FM, Akciğer Grafisi, SFT ve İstirahat EKG ) göz önüne alındığında spesifik sorular sebat ettiğinde düşünülür. CPET

  6. CPET / ÖLÇÜM SİSTEMİ • Digital kompütür ( verilerin kaydedilip,değerlendirildiği,saklandığı ) • Bisiklet ergometresi veya treadmill ( egzersizin yapıldığı ) • Metabolik analizör ( gaz konsantrasyonlarının ölçüldüğü ) • Flow sensorlar ( akım ve volümlerin ölçüldüğü ) • EKG (12 kanallı moniterizasyon) • Pulse oksimetre

  7. CPET / İNVAZİV TEST Egzersiz testi esnasında arteriel kan örnekleri alınması. ENDİKASYONLARI: • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Pulmoner vasküler hastalıklar • Düşük DLCO’lu COPD • Egzersizde oksijen desatürasyonu ortaya çıkan hastalar

  8. Değişkenler İşyükü Metabolik Kardiovasküler Solunum Pulmoner gaz değişimi Asit-baz Semptom Non-invaziv / İnvaziv WR VO2, VCO2, R, AT, Laktat HR, HRR, EKG, BP, O2pulse VE; VT, fb, VR, PETO2,PETCO2 SpO2, VE/VCO2, VE/VO2 SaO2, PaO2, P(A-a)O2, VD/VT PH, PaCO2, HCO3 Dispne, göğüs ağrısı, bacak ağrısı. CPET /ÖLÇÜLEN PARAMETRELER

  9. WR : Work rate VO2 : Oksijen uptake VCO2 : CO2 output R: Respiratory exchange ratio AT : Anaerobic threshold LT : Lactat threshold HR : Heart rate HRR : Heart rate reserve BP : Blood pressure O2 pulse : Oksijen pulse SpO2 : Pulse oksimetre VE : Minute ventilation VT : Tidal volüm fb : Breathing frequency VR : Ventilatory reserve PETO2: End-tidal pressure of O2 PETCO2:End-tidal pressure of CO2 VE/VCO2:Ventilatory equivalent for CO2 VE/VO2:Ventilatory equivalent for CO2 VD/ VT: Fizyolojik ölü boşluğun tidal volüme oranı CPET / ÖLÇÜLEN PARAMETRELER

  10. CPET / WR } Dakika direnci İstirahat VO2 (ml/dk) = 150 + ( 6 x vücut ağırlığı(Kg) ) VO2max (ml/dk) = [boy (cm) - yaş (yıl) x 20 (kadında 14)] Dk’da Artması Gereken Pedal Direnci(Watt) =VO2max - VO2ist./100

  11. CPET / VO2max veya VO2peak (Peak O2 consumption) • Egzersiz kapasitesini değerlendiren en iyi endekstir. • WR artış göstermesine rağmen plato çizen VO2 = VO2max adını alır. ( Plato gözlenmez ise VO2peak olarak adlandırılır.) • Farklı biçimlerde ifade edilir; L/dk ( beklenen değerin %’si ) ml/kg/dk kg/m2 Azalmış VO2peak; azalmış egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde başlangıç noktasıdır.

  12. CPET / VO2peak Önerilen standart:> % 84 predicted Düşük VO2peak • Oksijen dağılımında problem ( kalp, akciğer, sistemik-pulmoner dolaşım ve kan ) • ve/veya periferal anormallik ( düşük oksijen kullanımı veya kas disfonksiyonu ) • Zayıf/yetersiz efor Normal VO2peak • Normal aerobik gücü, egzersiz kapasitesini ve fonksiyonel önemli bir bozukluk olmadığını yansıtır. İSTİSNA; VO2peak normal olmasına karşın bazen CPET diğer anormallikleri gösterebilir (anormal solunum paterni gibi).

  13. CPET / HASTA EFORUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ CPET’nin doğru yorumu için hasta eforu ve motivasyonu en üst seviyede bir egzersiz ortaya konmalıdır. • Hasta tükenmiş/bitkin görünümde olmalıdır. • HR veya VE predict değere yakın olmalıdır. • Laktat 8 mEq/L’den büyük olmalıdır. • Respiratory Exchange Ratio 1.15’den büyük olmalıdır.

  14. CPET / Anaerobik Threshold (AT) Laktat Threshold (LT) olarak da bilinir. • Egzersiz esnasında laktik asitte artmanın neden olduğu metabolik asidozis’in başlangıcının bir tahmini göstergesidir. • Sedanterlerde VO2max %50-60’da, sporcularda daha ileride oluşur. (Normal pred.değer %35-70) • AT ölçümünde gold standart;invaziv olarak arteriel laktat ölçümüdür. • Laktat ölçülemiyor ise standart HCO3 bu amaçla kullanılabilir(resiprok).

  15. CPET/ AT “Egzersiz sırasında anaerobik metabolizmanın aerobik metabolizmayı desteklemeye başladığı ve laktik asit üretilmeye başlandığı VO2 değeri” AT’dur. • Anaerobik metabolizmanın başlaması ile laktat’da ani artış • Bunun HCO3ile tamponadı • Oluşan metabolik asidozisin CO2üretimi artışı ile tamponlanması Bütün noninvaziv yöntemler bu orantısız CO2 artışının VE ve diğer solunum parametreleri üzerine yaptığı etkiyi saptamaya çalışır.

  16. CPET / AT’yi belirliyen noninvaziv yöntemler • Klasik (ventilasyon eşiği) VE/VO2, VE/VCO2, PETO2, PETCO2, R • Ventilasyon ekivalanı eşiği VE/VO2, VE/VCO2 • V-slope (gaz değişim eşiği) VCO2, VO2 • Modifiye V-slope yöntemi VCO2, VO2

  17. CPET / AT’yi belirliyen noninvaziv yöntemler • Klasik yöntem; VCO2’ye normal VE cevabına dayanmaktadır. Solunum mekaniğindeki patolojilerde (solunumun kontrolündeki bozukluklar veya KOAH gibi) VE’ de yeterli artış olmayabilir ve AT değerlendirmesi hatalı olabilir. • V-Slope metodu; VCO2’nin VO2 ile ilişkisi temeline dayanır. AT’den önce VO2 ve VCO2 birbiri ile orantılı olarak artar. AT’den sonra VCO2, VO2 ile orantısız bir şekilde artar ve eğri bu noktada kırılır ve eğimi daha da dikleşir. Bu noktadaki VO2 değeri AT’dir.

  18. CPET / HR (Heart rate) • Egzersiz esnasında kardiak fonksiyonun değerlendirilmesinde en iyi indeks kardiak output ölçümüdür (Rutin olarak yapılmaz). • Kardiak output’da artış;stroke volüm ve kalp hızı artışı ile sağlanır. • Egzersiz esnasında kardiak output; HR değerlendirilmesi ile yapılır. • HR olarak Age-predicted değerlerin başarılması maksimal eforu, VO2max’ı ve maksimal kardiak output’u yansıtır. • Predicted max HR= 210 - (yaş x 0.65) • Önerilen standart: Max HR > %90 (Age-predicted)

  19. CPET / HRR (Heart rate reserve) • FORMÜL: (Age-predic.) max. HR -(egzersiz esnasında ulaşılan) max.HR = HRR • Normallerde çoğunlukla HRR yoktur. • Önerilen standart:HRR < 15 bpm • Hasta popülasyonunda özellikle kalp yetmezliklilerde peak HR çoğunlukla hastalığın şiddetini yansıtacak şekilde anlamlı değişiklik gösterir.

  20. CPET / VR (Ventilatory Reserve) • Egzersiz esnasında ortaya çıkan ventilasyon sınırlanmasını gösterir. • VEmax / MVV = VR • VR artmışsa} sıklıkla ventilasyon reservinin aşıldığını (egzersize ventilasyon limitasyonunu) gösterir. • VR azalmış veya yoksa} Eşlik eden diğer solunum anormalliğini gösterir. • Formül: VR = MVV - VEmax veya VEmax/MVV x 100 (MVV=FEV1x40) • Önerilen Standart: MVV - VEmax >11 L VEMAX / MVV x 100 <%75 Normal Range (72 +/- %15)

  21. Oksijen pulse (O2pulse): Formül: VO2 / HR Önerilen Standart > % 80 Pulse oksimetre (SpO2) Oksijen saturasyonunun (SaO2) noninvaziv bir tahminidir. SaO2; SpO2’nin -/+ %4’dür. Sigara içimi ve CO expojuru SpO2’yi yanıltır (COHb !) CPET / O2pulse, SpO2, SaO2

  22. CPET / Pulmoner Gaz Exchange • VE/VCO2 • Ventilasyonun etkinliğini noninvaziv olarak ölçer.(VCO2’nin 1 litresini elimine eden VE litresi) • Baştan başa ölçülür fakat AT’de rapor edilir (Paco2 sabit olduğunda). • Önerilen standart: VE / VCO2 < 34 • Artmış değerler; VD/VT’de artışı veya hiperventilasyonu yansıtır. (PETCO2 veya PaCO2 ayırt edicidir)

  23. CPET / VD/ VT • Fizyolojik ölü boşluğun tidal volume oranıdır. • Egzersiz sırasında akciğerlerdeki ventilasyon perfüzyon dengesizliğini yansıtan değerli bir parametredir. • VD/VT’ de artma ölü boşluk solunumunda artma olduğunu ve ventilasyonun etkinliğinin azaldığını gösterir. • VD/VT oranı normal kişilerde istirahatte 0.3 - 0.4 iken maksimum egzersizde 0.19 - 0.21’e kadar düşebilir. • Normalde bu parametreyi hesaplamak için PaCO2 değerinin bilinmesi gerekir. Rutinde kullanılan sistemler ise bu parametreyi bu parametreyi PETCO2’den hesaplarlar (non-invaziv ölçüm).

  24. CPET / PaO2, P(A-a)O2 • Normalde egzersiz esnasında Alveoler - arteriel oksijen gradiyentinde artış gözlenir. • Normal kişilerde egzersizin şiddeti ile birlikte PaO2 artar. • Peak egzersizde PaO2’nin normalde 80 mm Hg’nın üzerinde ve P(A-a)O2’nin DE 35 MM Hg’nın altında olması beklenir. • Hastalarda akciğer hastalığı, pulmoner vasküler hastalık ve intrakardiyaksol-sağ şant olmadığı sürece PaO2 ve P(A - a)O2 normal değerlerdedir.

  25. CPET / P(a - ET)CO2 • V/Q dengesindeki bozukluğu yansıtan bir parametredir. • Normalde istirahatte hafif pozitif iken egzersizde negatifleşir (genellikle -3, -4). • Bu değerin maksimum egzersizde 0’dan büyük olması VD/VT cevabının anormal olduğuna ve ölü boşluk solunumunun arttığına işaret eder.

  26. CPET / ΔVO2/ ΔWR • İET esnasında hesaplanır. • Oksijenin dağılımı / kaslar tarafında kullanımı bir indeks olarak değerlendirilir. Kardiovasküler ve P. vasküler hastalıklarda bozulur. Pulmoner hastalarda normaldir. • Formül: (VO2peak - VO2 3 dk. Yüksüz) (W / dk X Test süresi - 0.75) • Önerilen Standart: >8.29 ml/dk/w

  27. VO2max AT ΔVO2/ ΔWR O2pulse HRR (atım/dk) Kan Basıncı VR VT/VC Frekans (Solunum/dk) VE/VCO2 (AT’de) VD/VT P(a-ET)CO2 PaO2 P(A-a)O2 > % 84 Predicted > 40% VO2max predicted > 8.29 mL/min/W > 80% < 15 bpm < 220/90 mmHg VEmax/ MVV >%75; MVV-VEmax>11 L < 55 < 60 brpm < 34 < 0.28 < 0 > 80 mmHg < 35 mmHg Erişkinde Bisiklet Ergometresinde Maksimum CPET için Önerilen Normal Değerler

  28. CPET/ Peak egzersiz cevap paternleri

  29. CPET / Wasserman’ın 9’lu panel grafik düzeni ERGOSPIROMETRY: THE 9 WASSERMAN-PLOTS

  30. CPET / 9PANEL GRAFİK DÜZENİNDE SİSTEMİK FONKSİYON DEĞERLENDİRMESİ Panel 3’de yer alan VO2peak düşük ise NEDENİ ? • PANEL 2,3,5 } Kardiovasküler limitasyon • PANEL 1,3,4,7 } Ventilatuar limitasyon • PANEL 3,6,9 } Ventilasyon perfüzyon dengesizliği • PANEL 3,8 } Metabolik substrat kullanım anormalliği

  31. CPET / PANEL 1 VE karşı WR • Bu panel’de WR, AT’un üzerine çıkana kadar oluşan eğri curvilinear’dir. • VE; obes veya KOAH’lı hastalarda aşırı gözlenir.

  32. CPET / PANEL 2 HR ve *VO2/HR karşı WR • HR yükselmesi ve VO2/HR azalması belirgin kardiovasküler defekti gösterir. (Kronotropik incompetence veya kalp bloku veya beta adrenerjik blokaj mevcudiyeti hariç.) *VO2/HR = O2pulse

  33. CPET / PANEL 3 VO2ve VCO2 karşı WR • WR artışına karşı VO2’de yükselme eğiminin beklenen değere göre yorumu egzersiz limitasyonunda global değerlendirme imkanı sağlar. • ДVO2/ДWR kardiovasküler hastalarda anormaldir. • VCO2 laktik asit geliştikten sonra VO2’nin üzerine çıkar ve devamlı yükselir.

  34. CPET / PANEL 4 VE karşı VCO2 • Lineer bir ilişki gösterir 30:1 oranında gözlenir(metabolik asidoza ventilatuar kompanzasyon gelişene dek) • Lineer parçanın eğimi hiperventilasyon veya egzersiz VD/VT oranı artması ile dikleşir.

  35. CPET / PANEL 5 HR karşı VO2 ve VCO2karşı VO2 • Normal kişilerde VO2max ile HR lineer yükselir. Kalp yet. ve pulmoner vasküler hastalarda artış diktir. Miyokard iskemili hastalarda lineer ilişki kaybolabilir. • AT’ye kadar VCO2, VO2 ile lineer yükselir.VCO2’nin hızlı yükseldiği nokta; kırılma noktası (v-slope metodu) AT olarak tanımlanır. Kardiovasküler fonksiyon zayıflığında düşük olacaktır.

  36. CPET / PANEL 6 (*)VE/VO2ve VE/VCO2 karşı WR • VE/VO2 AT’nin en alt seviyesinde azalır. • VE/VCO2 ventilatuar kompanzasyon noktasının en alt seviyesinda azalır. • Her iki değer pulmoner kan akımı anormal (ventile akciğer gaz exchange üniteleri azalmış) hastalarda yüksektir. (*)Ventilatory equivalent for O2 and CO2

  37. CPET / PANEL 7 VT karşı VE • Hastanın VC ve ICvertikal axis’de, ölçülen MVV veya FEV1horizantal axis’de gözlenir. • Havayolu limitasyonunda max. egzersizle VE, MVV’ye yaklaşır. Max. Egzersizde solunum rezervi ( MVV- VE) yaklaşık 0’dır. • Solunum rezervi istirahat SFT’si ile tek başına belirlenemez.

  38. CPET / PANEL 8 (*)VCO2/ VO2, karşıWR • Bu pilot yaklaşık 0.8’de start alır ve AT’un üstünde 1’in üzerine tırmanır. • İstirahat veya düşük WR’de akut hiperventilasyon, PETCO2 düşüklüğü ve R ‘ın 1.0’dan büyüklüğü olarak yansır. (*)Respiratory Exchange Ratio ( R veya RER)

  39. CPET / PANEL 9 (*)PETCO2ve PETO2 karşı WR • Düşük PETCO2 hiperventilasyonu veya yüksek V/Q dengesizliğini işaret eder.Akut hiperventilasyonu ise panel 8(R) açıklar. • AKG veya plazma HCO3 düzeyi kronik hiperventilasyon ve düşük PETCO2’li hastada V/Q anormalliğini ayırt eder. • AKG ve panel 9; mevcut yüksek veya düşük V/Q dengesizliğini belirtir. (*)PETCO2: End-tidal pressure of CO2 PETO2: End-tidal pressure of O2

  40. CPET / YANITLADIĞI SORULAR -1- • Egzersiz kapasitesinde azalma var mı ? VO2max • Egzersiz esnasında metabolik gereksinimde artış var mı? Obezite: VO2-WR ilişkisi • Egzersiz O2 akımındaki azalma yüzünden mi sınırlı ? İskemik, miyopatik, konj. kalp hast.: EKG, VO2/WR, VO2/HR Pulmoner vasküler hast.: VO2/WR, AT, VO2/HR, VE/VCO2 Periferik arter hast.: BP, VO2/WR Anemi,hipoksemi,COHb: AT, VO2/HR • Egzersiz, ventilatuar kapasitede azalma nedeniyle mi sınırlı ? AC hast., göğüs kafesi anomalileri: BR, ventilatuar yanıt