Zastrupitve z nekterimi zdravili

1. Zastrupitve z nekterimi zdravili Andrejka Močnik mentorica as. dr. Veronika Velenšek, dr. med.

2. UVOD • Zastrupitve 6. glavni vzrok umrljivosti v EU • Najbolj ogroženi otroci mlajši od 5 let (9 mes – 2 leti) • >90% zastrupitev se zgodi doma, s snovmi, ki jih hranimo doma

3. Slovenija 2000-2005 • zaradi zastrupitev zdravljenih 280 predšolskih otrok • v obdobju 2000 – 2004 ni bilo smrtnih primerov • 42,1% zastrupitev z zdravili • 57,9% zastrupitev s snovmi nemedicinskega izvora

4. Pravilo ˝ene tablete˝ Enkratna terapevtska doza za odraslega človeka ne more biti toksična za otroka. Splošno mišljenje – zaužitje tablete ali dveh ne more biti nevarno.

5. zaviralci kalcijevih kanalov triciklični antidepresivi opiati salicilati toksični alkoholi sulfonilurea kafra klonidin, imidazolini Pogosto zaužite substance, ki so lahko smrtonosne v nizkih odmerkih Podaljšano sproščanje!

6. Zaviralci kalcijevih kanalov • ozko terapevtsko območje; vsaka doza nad max. dnevnim odmerkom potencialno toksična • blokirajo L-tip kalcijevih kanalov (zmanjšajo transport Ca v notranjost srčne in gladke mišice) • hipotenzija, bradikardija, aritmije • hiperglikemija: zmanjšajo izločanje insulina • klinično ugotavljamo hudo hipotenzijo z ohranjeno zavestjo

7. Zaviralci kalcijevih kanalov - terapija • ABC • aktivno oglje/izpiranje želodca • ob simptomatski bradikardiji atropin/pacemaker • Cai.v. • insulinv visokih dozah (intrinzični inotropni učinek) • glukagon(poveča prevodnost in kontraktilnost v srcu) • tekočine • vazopresorji (noradrenalin)

8. Triciklični antidepresivi • inhibirajo hitre Na kanalčke v možganih in miokardu • motnje prevajaja(široki QRS),aritmije • krči • antiholinergični učinki:tahikardija, široke zenice, ileus, retenca urina, zardevanje • zmedenost, delirij, halucinacije • doza 15-20 mg/kg smrtna

9. Triciklični antidepresivi - terapija • ABC • aktivno oglje • NaHCO3: če traja QRS >100 msec; alkalinizacija serumskega pH (pH vsaj 7,45, zaželjen pH 7,50) preprečuje/zmanjša aritmije • lidokain: če NaHCO3 pri aritmijah ni učinkovit • glede na simptome : hipotenzija – tekočine, noradrenalin krči – zdravimo po protokolu za krče

10. Opiati • Klinično: motnje zavesti, dihanja, mioza • smrt navadno zaradi zastoja dihanja in sekundarne hipoksije • hitri urinski testi teh zastrupitev ne pokažejo vedno

11. Opiati - terapija • ABC Antidot - nalokson: • začetna doza 0,1 mg/kg i.v.; max. 2 mg i.v.(i.m., s.c., i.o., intratrahealno, nazalno) • ponavljamo na 3 minute do izboljšanja • za opiate ki imajo visoko afiniteto do receptorjev so potrebne višje doze naloksona • če po skupni dozi 10 mg ni učinka, verjetno ni zastrupitev z opiati.

12. Salicilati • minimalna potencialno toksična doza 150 mg/kg; konc. v krvi >100 mg/dl lahko življenje ogrožujoča • ob koncentraciji v krvi >30 mg/dl - klinično znaki salicilizma: slabost, bruhanje, potenje, tinitus, nevrološki znaki (vznemirjenost, delirij, halucinacije, letargija) • huda zastrupitev: hipertermija, pljučni, možganski edem, koma, smrt • direktno stimulirajo dihalni center:hiperventilacija, respiratorna alkaloza • laboratorij:mešana AB motnja –metabolna acidoza in respiratorna alkaloza Gaultheria procumbens

13. Salicilati - terapija • ABC • izpiranje želodca, aktivno oglje: salicilati upočasnjujejo praznjenje želodca – izpiranje tudi 4 ure po zaužitju • nivo salicilatov v krvi: 2h po zaužitju, vrednosti narastejo v prvih 6 urah;podaljšano sproščanje! • NaHCO3 i.v.:alkalizacija urina za povečanje izločanja salicilne kisline – pH urina >7,5 • spremljanje vrednosti K v serumu • v hudih primerih hemodializa

14. Toksični alkoholi • metanol, etilenglikol, isopropanol • toksični so metaboliti • metabolizirajo preko alkoholne dehidrogenaze: ˝rate limiting step˝’, sem je usmerjena terapija

15. Toksični alkoholi - terapija • ABC • Inhibicija alhokolne dehidrogenaze etanol:začetna doza2,5ml/kg 40% etanola (zaželena koncentracija v krvi 100 mg/dl) fomepizol:začetna doza 15 mg/kg, nato še 4 doze 10 mg/kg/12 ur • Dodamo kofaktorje: tiamin, piridoksin (etilenglikol), folat(metanol) • dializa

16. Sulfonilurea • terapija SB tipa 2 • povečajo izločanje in učinek inzulina • visoke vrednosti inzulina zavirajo kompenzatorno glikogenolizo • nevarno lahko že zaužitje ene tablete • klinično hipoglikemija: pogosto z zakasnitvijo, celo do 16 h po zaužitju • vsaj 24h opazovanje

17. Sulfonilurea - terapija • ABC • aktivno oglje do 1h po zaužitju • ob znakih hipoglikemije glukoza i.v.: bolus, infuzija • octreotid: inhibira izločanje inzulina doza je 1-2 mcg/kg i.v./s.c.

18. Kafra • sestavina mnogih mazil • smrtno že zaužitje 1-2 g kafre • sprva gastrointenstinalne težave, generaliziran občutek toplote • toksični učinki hitro (10-20min po zaužitju): sprva hiperaktivnost CŽS (od nemira do krčev) ki ji sledi depresija ČŽS (depresija dihanja, koma) • smrt zaradi zastoja dihanja ali epileptičnega statusa

19. Kafra - terapija • terapija je podporna, simptomatska • ABC • ustrezna terapija ob krčih

20. Klonidin in imidazolini • klonidin (Catapresan ):centralno delujoči antihipertenziv (deluje na alfa-2 adrenergične receptorje,) • imidazolini: nosni dekongestivi; zdravljenje glavkoma ; zastrupitev lahko že pri zaužitju 0.05 mg/kg TT (Operil P ima 0.25 mg/ml) • klinično podobno zastrupitvi z opiati:motnje zavesti, dihanja, mioza, hipotenzija, hipotonija • alfa-2 adrenergični receptor in opiatni receptor so lahko na istem nevronu, preko G-proteinov sta povezana na isti K+ kanal • Periferno: hipotenzija, braikardija

21. Klonidin in imidazolini - terapija • ABC • podporno zdravljenje:tekočine ob hipotenziji, atropin pri bradikardiji, dopamin če se hipotenzija ob tekočinah ne popravi, vztrajanje bradikardije • Naloxon: 0,1 mg/kg, max 10 mg

22. Paracetamol • toksična doza je nad 150 mg/kg • visoko tveganje: <150 mg/kg lahko toksična: nizka teža, podhranjenost, zdravila, ki inducirajo citokrom P450 Stopnje zastrupitve

23. Paracetamol - presnova NAPQI: N-acetyl-p-benzoquinoneimine - HEPATOTOKSIČEN

24. Paracetamol - terapija • ABC • aktivno oglje do 4 h po zaužitju 1g/kg (max. 50g) • izpiranje želodca • najvišjo koncentracijo izmerimo 4 h po zužitju Antidot: N-acetilcistein: zavira nastajanje in akumulacijo NAPQI • aplikacija glede na normogram (damo ga nad določenim nivojem) • Doza:150mg/kg v 15 – 60 min; 50mg/kg v naslednjih 4 h; 100mg/kg v naslednjih 16h

25. Karbamazepin • je antiepileptik • terapevtska doza 4-12 mcg/ml; doza nad 40 mcg/ml – apnea,distonija, hipotenzija, koma Ob predoziranju: • Kardiovaskularni učinki:tahikardija, podaljšanje QT dobe – zato ventrikularne aritmije, hipotenzija • Nevrološko: motnje zavesti, ataksija, nistagmus, oftamopleija, prokonvulzivni učinek – krči, • Antiholinergiči učinki: hipertermija, retenca urina, ileus, široki zenici

26. Karbamazepin - terapija • ABC • Aktivno oglje • Podaljšan QRS: NaHCO3 (glej zastrupitev s tricikličnimi antidepresivi) • Krči: benzodiazepini, propofol (fenitoin ni učinkovit)

27. Dežurni toksikolog 041 635 500

28. Zaključek • Večina zastrupitev zgodnji v otroški dobi je naključnih • Največkrat ob zaužitju otrok ni življenjsko ogrožen • Pozorni moramo biti ob zaužitju snovi, ki so lahko smrtno nevarne že v majhnih količinah