1 / 47

Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach

Akútny koronárny syndróm v prednemocničnej starostlivosti. Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava. Definícia . AKS je podmienený akútnou ischémiou myokardu a manifestuje sa bolesťou / dyskomfortom na hrudi.

alexa
Télécharger la présentation

Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akútny koronárny syndróm v prednemocničnej starostlivosti Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš Life Star Emergency, spol. s r.o., ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

  2. Definícia AKS je podmienený akútnou ischémiou myokardu a manifestuje sa bolesťou / dyskomfortom na hrudi. Súhrnné označenie • nestabilnej angíny pektoris (NAP), • akútnej fázy infarktu myokardu (AIM), • náhlej smrti v dôsledku kritického zúženia alebo uzáveru koronárnej artérie.

  3. Terminológia Podľa novšej terminológie (na základe EKG zmien): 1/ STAKS (AKS s eleváciou ST na EKG) 2/ NSTAKS (AKS bez elevácie ST na EKG) zahŕňa 2 podjednotky: a/ Nestabilnú angínu pektoris b/  Infarkt myokardu bez elevácie ST (NSTEMI) Delenie STAKS a NSTAKS má pragmatický význam - Th stratégia:  rýchla rekanalizácia koronárnej tepny prim. angioplastikou al. TL  v 2. prípade diferencovať podľa rizikovej stratifikácie pacientov.

  4. Stabilná AP • Angína pektoris(AP) je bolesť na hrudníku spôsobená nedostatkom O2 v srdcovom svale, • AP je symptóm (zvyčajne vyvolaný ICHS, ale môže vzniknúť aj pre mimokoronárne príčiny, napr. pri hypertenzii,hypotenzii, arytmii, hypoxii, hypertyreóze) • Stabilná AP do 15 minút, po skončení záťaže ustúpi, podanie nitrátov bolesť zmierni, alebo odstráni. Ak bolesti trvajú dlhšie ako 20 min., trebapredpokladať nestabilnú AP alebo IM.

  5. Nestabilná AP • Nestabilná AP je ischémia myokardudaná kritickým zúžením koronárnej tepny. Klinicky - zhoršenie AP vzniknuté v priebehu dní: • zhoršená námahová AP (intenzita, frekvencia,trvanie bolesti) • novovzniknutá námahová AP • kľudová AP

  6. AIM a náhla smrť • IM je odumretie srdcového svalu na podklade zníženia alebo zastavenia krvného zásobenia v koronárnom riečisku. Nekróza začína asi po15 min. ischémie, definitívna všetkých bb za10 – 12 hod. • Vznik tzv. transmurálneho IM (s patologickým Q) je završený po 4 - 6 hod.Ak príde k reperfúzii skôr, nekróza nepostúpi celou hrúbkou steny a vzniká subendokardiálny, netransmurálny IM. • Náhla smrť– do jednej hodiny od vzniku ťažkostí. 70 % náhlych úmrtí má príčinu v ICHS (malígne arytmie, najmä komorová tachykardia a fibrilácia).

  7. Patofyziológia AKS je klasickou manifestáciou aterotrombózy. Rôzne formy AKS majú spoločný pôvod v ruptúre ateromatózneho plátu a vzniku trombu v koronárnej artérii. Klinicky: • bolesť na hrudníku/jej ekvivalent, • arytmie (komorová tachykardia, komorová fibrilácia) • zlyhanie srdca ako pumpy (edém pľúc, kardiogénny šok) • náhla kardiálna smrť

  8. Riziká • Až 45% pacientov s IM zomrie do 4 hodín od začiatku bolesti, viac ako polovica úmrtí je mimo nemocnice. • Do veku 45 rokov sú rizikoví: užívatelia kokaínu, diabetici, pacienti s hypercholesterol-émiou a pozit. RA (úmrtie na kardiálne och. u rodičov do 60. roku veku).

  9. Klinický obraz Typická ischemická bolesť=retrosternálna, silná, neustupujúca, pretrvávajúca (viac ako 15 min), často sa šíri do ľ. ramena až do končekov prstov, do krku, sánky. Môže byť tlaková, zvieravá, pálivá, alebo je popisovaná „len“ ako neurčitý pocit dyskomfortu. Symptómy: nauzea, zvracanie, bolesť v epigastriu (spodný IM – imituje NBP). Starší pacienti, diabeticinetypické obtiaže: dýchavičnosť, slabosť, nevolnosť, prekolapsové stavy. Asi 10% pacientov má netypické symptómy, u 10% pacientov je nemá ischémia.

  10. Bolesť pravdepodobne nie je stenokardia • ak je lokalizovaná pacientom hrotom prsta, najčastejšie do oblasti apexu srdca • konštantná bolesť, ktorá trvá niekoľko hodín • veľmi krátke epizódy bolesti, v trvaní niekoľko sekúnd

  11. Orientačné rozdiely medzi AP a IM

  12. Fyzikálny nález pri AKS • je normálny, pozitívny len pri komplikáciách • väčšina pacientov ↑ aktivitu sympatiku (potenie, bledosť, studené akrá,↑ pohotovosť k tachyarytmiám) • pri zadnom a spodnom IM stimulácia vagových reflexov (bradykardia, hypotenzia a synkopa) • príznaky kardiálnej dekompenzácie, zmeny TK, poruchy rytmu Rizikový pacient: bledá, studená koža, slabý pulz, tachy/bradykardia, nízka tlaková amplitúda, zahmlené videnie signalizuje začiatok kardiogénneho šoku (10%).

  13. Diagnostika v teréne anamnéza a 12. zvod. EKG súkľúčové ! ↓ zmeny svedčiace pre ischémiu: • elevácie ST úseku najmenej vo dvoch zvodoch, • depresie ST úseku, • Q vlny, • inverzie vlny T, • akékoľvek poruchy vedenia. Pre reperfúznu Th (PTCA, TL) sú indikovaní pacienti s bolesťou do 12 hodín a sú prítomné: • elevácia ST > 2 mm v dvoch susedných končatinových zvodoch • alebo elevácie ST > 1 mm v dvoch susedných hrudných zvodoch • alebo novovzniknutý BĽTR (blok ľavého Tawarovho ramienka)

  14. Konvexná alebo rovná elevácia je pravdepodobne AIM „zamračená tvár“. Amplitúda výchylky ST segmentu korešponduje so závažnosťou ischémie. Elevácia ST segmentu

  15. EKG diagnostika • Elevácie ST sú aj pri iných stavoch: perikarditída, aneuryzma ĽK, ramienkový blok. Pri ramienkovom bloku a stimulovanom rytme (pacemaker) nie sme schopní v teréne vylúčiť IM • Opakované školenia ekg dg STEMI a BĽTR • Prínosom = telefonická –„telemetrická“ konzultácia EKG nálezu v najbližšom koronárnom centre.

  16. BĽTR najlepšie viditeľné vo V6 , kde vzniká obraz „M“.

  17. Kardiomarkery v teréne „CardioDetect“ test = rýchly kvalitatívny test určuje srdcový proteín viažúci mastné kyseliny (h-FABP) v kapilárnej krvi (6-8 kvapiek z kapilárnej krvi). H-FABP sa uvolňuje z poškodeného srdcového svalu a objavuje sa už po 20 min. od začiatku AIM. Poznámka: Na reperfúznu Th AIM nie je potrebné stanoviť kardiomarkery.

  18. Orientačná dif.dg bolesti na hrudníku

  19. Dif. dg bolesti na hrudníku Iné, život ohrozujúce stavy: • Disekcia aorty (náhla, prudká bolesť na hrudníku, asymetria pulzu, TK na končatinách, EKG nesvedčí pre AIM, diagnózu nemožno vylúčiť v teréne, je potrebné CT, event. transezofageálne ECHO) • Pľúcna embólia (imobilizácia, stav po úraze/operácii, dušnosť) • Tenzný pneumotorax (oslabené, vymiznuté dýchanie na postihnutej strane, trauma) • Akútna príhoda brušná

  20. Prednemocničný manažment AKS I. promptná diagnostika II. včasná adekvátna liečba III. smerovanie pacienta, logistika transportu

  21. I. Promptná diagnostika 12 zv. EKGSTAKS verzus NSTAKS • 12 zv. EKG je povinná výbava RLP, nie RZP • opakované preškolenia v EKG diagnostike STEMI a BĽTR sú nutné ! • prínosom telemetria (RZP, RLP v sporných prípadoch) • zdržanie v ambulancii (nekompetentnej nemocnici) kvôli konzultácii EKG je časovo neprípustné! • reálny čas na adrese 15 – 20 min

  22. II. Liečebný postup • Polohovaťv sediacej alebo pololežiacej polohe, žila • O2 maskou 6 litrov/min (škodí málo, podávať paušálne) • Nitroglycerín tbl alebo sprej (Nitrilex, Maycor, Isoket) najviac 3 krát po 5 min (syst.TK > 90 mmHg a nie je bradykardia). 4. Analgetiká: Morphin á 2 mg i.v.- max.d.20 mg, ev.Tramal 5. Sedácia: Diazepam i.v. frakcionovane, prípadne MgSO4 i.v. • Protidoštičková liečba:ASA + klopidogrel (Plavix) – kyselina acetylsalicylová (ASA): 400 – 500 mg rozhrýzť, (200 mg ak chronicky užíva ASA) + klopidogrel 300 mg tabl. (nad 75 r.- 75 mg tabl)

  23. Liečebný postup 7.Beta-blokátory (BB) u pacientov s hypertenziou, tachykardiou a pri pretrvávaní bolesti napriek analgetikám a NTG. Metoprolol per os alebo i.v. frakcionovane (Betaloc 1mg/min, do 5 mg i.v) • Heparín– iba pred podaním fibrinolytika, i.v. bolus 60j/kg (maxim. 4000j), následne infúzia 12j/kg/hod (maxim. 1000j) po podaní fibrinolytika 9. Liečba komplikácií: • arytmie iba ak sú symptomatické/hemodynamicky významné • pľúcny edém – poloha, kyslík, nitráty, morfín, diuretiká • kardiogénny šok - dopamín alebo dobutamín • okamžitá KPRpri zastavení obehu

  24. Poznámky k liečbe AKS • Nitráty v spreji aj na jazyk a bukálnu sliznicu, vstrebávajú sa rovnako ako sublingválne. KI: užitie sildenafilu citrátu (Viagra) do 24 hodín • ASA – KI: alergia na ASA a krvácajúci vred. V prípade neistoty nahradiť ASA klopidogrelom v nárazovej d. 300 mg tbl. • Klopidogrel len pri STAKS • BB preventívne nie, sú opodstatnené pri hypertenzii, tachykardii u pacienta bez známok srdcového zlyhania a bez KI (bradykardia < 60 pulzov/min., hypotenzia) • Heparíny len predTL a direktnou angioplastikou

  25. Reperfúzna liečba STEMI Na emergentnú reperfúznu Th  pacientido 12 hod. od vzniku symptómov + na EKGelevácie ST al. BĽTR. • Koronárna angioplastika (perkutánna translúmenová koronárna angioplastika – PTCA) väčšinou aj s implantáciou koronárneho stentu • Trombolýza(nemocničná, prednemocničná) Rýchlosť reperfúzie je rozhodujúca pre ďalší osud pacienta.

  26. Primárna PKI perkutánna koronárna intervencia – balónkovanie alebo stent je definovaná ako intervencia na „zodpovednej, tzv. culprit“ cievedo 12 hodín od začiatku hrudnej bolesti bez predchádzajúcej TL. Prvýkrát – r. 1979 a odvtedy množstvo štúdií ukázalo, že PKI je nadradená intravenóznej TL pri liečbe STEMI (účinnejšie obnoví koronárnu priechodnosť, menej rekurentných IM, lepšia prognóza vrátane mozgových príhod).

  27. Trombolýza je najúčinnejšia v prvých trochhodinách, potom jej účinnosť klesá, počas prvých troch hodín od začiatku príznakov je TL realyzovateľnoualternatívouk prim. PKI. Ak je TL kontraindikovaná, alebo pacient je vysoko rizikový PKI. Najvyšší benefit z TL pacienti s časom „bolesť – EKG“ pod 2 hodiny (t.j. predpokladaná reperfúzia do troch hodín od začiatku príznakov).

  28. Reperfúzna Th podľa ERC Guidelines 2005 • primárna PCI je preferovaná, ak je uskutočniteľná skúseným tímom za <90 min od prvéhomedicínskeho kontaktu, u pacientov v šoku a u tých, ktorí majú KI pre TL • fibrinolýza má byť započatá čo najskôr, aj akoprednemocničná, ak nie sú KI a primárna PCI nie je možná za menej < 90 min od prvého medicínskeho kontaktu. Ak je od začiatku bolesti menej ako 3 hod, tak sa interval primárnej PCI sprísňuje na < 60 min.

  29. Prednemocničná TL - kritériá • 12 zvodové EKGvo vozidle RLP • prítomnosť lekára so skúsenosťou v diagnostike STEMI • bolesť trvajúca kratšie ako 3 hodiny • elevácie ST v dvoch susediacich prekordiálnych zvodoch (viac ako 2 mm vo V1-V3, v ostatných zv. viac ako 1mm) alebo čerstvý blok ľavého Tawarovho ramienka • absencia KI k TL • informovaný súhlas pacienta

  30. Kontraindikácie TL

  31. Návrh Odborného usmernenia pre podanie prednemocničnej TL • lekár so špecializáciou z UM, anesteziológie, kardiológie alebo vnútorného lekárstva („telefonická“-telemetrická konzultácia ekg) • privilegované miesto - tenektepláza - treťogeneračné fibrinolytikum (bolusové podanie, jednoduchá príprava, účinnosť, bezpečnosť a iné)

  32. Prednemocničná fibrinolýza Po podaní tenekteplázy nasleduje: • okamžitý transport na najbližšiu KJ • alebo do kardiocentra vždy, ak je: - neúspech fibrinolýzy, - vysokorizikový pacient, - hemodynamický nestabilný pacient

  33. III – Smerovanie pacienta, logistika transportu RZP / RLP - učiniť najťažšie rozhodnutie • najbližšia KJ  TL • bolusová prednemocničná TL • PCI centrum PCI dnes preferovaná liečba, avšak nie za cenu nadmerného časového zdržania ! ? benefit PCI oproti fibrinolýze Nadmerné časové zdržanie kôli transportu pacienta do PCI centra nie je obhájiteľné v prvých troch hodinách od vzniku symptómov, kedy benefit PCI oproti fibrinolýze je sporný.

  34. Od čoho závisí stratégia transportu ? • čas od vzniku STEMI • časové zdržanie reperfúznej th spôsobené even. transportom. do PKI centra interval EKG-BALÓN - interval EKG-IHLA, rozdiel do 80 min. transportovať do PKI centra. Prvé 3 hodiny STEMI citlivé na oneskorenie reperfúzie, nesmie sa oneskoriť o viac ako 60 min.

  35. Kalkulácia časového zdržania

  36. Schéma logistiky transportu pacientov s AKS

  37. Súhrn – činnosť posádky • Anamnéza kedy začala bolesť/dyskomfort (čo najpresnejšie údaje), Viagra posledných 24 hod?, rizikové faktory (ICHS, DM, AH, hyperlipoproteinémia...) • Vyšetrenie 12.zvod.ekg, pulz na oboch karotídach a HK, TK na oboch HK (rozdiel nie viac ako 15 mmHg) – cave disekcia Ao pri asymetrii, zbežné neurologické vyšetrenie • Pracovná dg AKS • Liečba „MONA(CO)“ + (BB) • Rozhodnutie o TL alebo transport do KC al. najbližšia KJ

  38. Transport • Oznám príchod na príslušné odd. • Vytlač ekg • Monitoruj ekg, TK, pulz • Rieš prípadné komplikácie

  39. Katetrizácia srdca

  40. PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika

  41. PTCA

  42. PTCA

  43. Stenty

  44. CABG - aortokoronárny bypass • C = coronary • A = artery • B = bypass • G = grafting

  45. Včasná liečba AKS (ERC 2005) • Zdroj: • European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, online www.erc.edu

  46. Záver Zásada liečby AKS v prednemocničnej etape je BOJ O ČAS. Cieľom zásahu: • zabrániť úmrtiu • minimalizovať rozsah poškodeniamyokardu • zabrániť dyskomfortu pacienta   • správne smerovať zaisteného pacienta

  47. Ďakujem za pozornosť!bulikova@mail.t-com.sk

More Related