Siriraj Hospital

1. Siriraj Hospital

2. Clinical Tracer CABG สาขาศัลยศาสตร์หัวใจและทรวงอก ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

3. CABG Tracer 1. Area of excellence CABG Tracer - Trace to evaluate quality of care ( Pt.care process,QI process,Quality of care system ) - Clinical Tracer( Core Value & Concepts ) ,Clinical pathway ,Discharge planning 2. KPI … ประเด็น / ความเสี่ยงสำคัญ 3. Medical record 4. Patient safety – Drugs,Pt identification,Fall Infection Control,Communication 5. Health Promotion - Health awareness - Discharge planning - Community

4. Core Value and Concepts • Pt. and Health Focus • Team work • Learning and Improvement • Management by Fact • Focus on Result • Evidence – based and Professional Standard • Creativity and Innovation

5. Clinical Tracer : Coronary artery bypass grafting (CABG) บริบท ( Context ) โรงพยาบาลศิริราชเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ ที่มีความพร้อมในการผ่าตัดหัวใจ โดยมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาศัลยศาสตร์หัวใจและทรวงอก มีบุคลากร และอุปกรณ์ที่ทันสมัย สามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยหัวใจ และรับผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วไป มีการ ผ่าตัดหัวใจประมาณ 14,000 ราย/ปี เป็นการผ่าตัด Coronary artery bypass grafting ( CABG ) ประมาณ 600 ราย/ปี คิดเป็นร้อยละ 43 ของการผ่าตัดหัวใจในโรงพยาบาลศิริราช หรือคิดเป็นร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด CABG ทั้งประเทศไทย ซึ่งมีประมาณ 3,000 รายต่อปี ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบในปัจจุบันยังคงเป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ของประเทศไทย แม้ว่าจะมีความพยายามในการป้องกันเพิ่มมากขึ้นก็มีการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การรักษาทางยา Percutaneous Coronary intervention ( PCI ) แต่การผ่าตัด CABG ก็ยังเป็นการรักษามาตรฐาน ซึ่งผลการผ่าตัด CABG ในโรงพยาบาลศิริราชได้ผลการรักษาดี เทียบเท่ามาตรฐานสากล มีอัตราการตายประมาณร้อยละ 3.4% อย่างไรก็ตามเพื่อให้ อัตราตายและภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด CABG ลดลง จึงจำเป็นต้องมีการปรับปรุงและ การพัฒนากระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

6. 1. อัตราตายเทียบเท่ามาตรฐานสากล 2. อัตราผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอยู่ในเกณฑ์มาตรฐานสากล 2.1 อัตราผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 2.2 อัตราการติดเชื้อหลังการผ่าตัด 2.3 อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำใน 48 ชั่วโมง โดยไม่ได้วางแผน 3. อัตราผู้ป่วยที่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัด 4. อัตราความพร้อมของทีมดูแลผู้ป่วย 4.1 อัตราความพร้อมของทีมผ่าตัดกรณีฉุกเฉินภายใน 1 ชั่วโมง 4.2 อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพ 4.3 อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมจำหน่าย ( Discharge planning ) 5. อัตราความพึงพอใจของผู้รับบริการ 5.1 อัตราการงด – เลื่อนผ่าตัดไม่เกิน 10% 6.อัตราการได้รับดูแลรักษาจากทีมสหสาขาวิชาชีพทุกสาขาภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากได้รับปรึกษาในผู้ป่วยแต่ละราย เครื่องชี้วัด

7. ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ หมายเหตุ * เป็นการคำนวณหาอัตราเสี่ยงการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

8. Coronary Artery Bypass Grafting • ( CABG ) • กระบวนการพัฒนาคุณภาพและการดูแลผู้ป่วย • - CABG Tracer • Clinical pathway • Discharge planning

9. OPD ประเมินผู้ป่วย - ศัลยแพทย์หัวใจ - อายุรแพทย์หัวใจ - แพทย์ประจำบ้าน - พยาบาล - ฟื้นฟูสมรรถภาพ หัวใจ (PM&R) Admit Ward OR ดูแลหลังผ่าตัด Ward จำหน่ายผู้ป่วย F/U OPD ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (PM&R) Emergency call ศัยลแพทย์หัวใจ แพทย์ประจำบ้าน Emergency OR ICU Flow chart CABG แสดงความเชื่อมโยงของหน่วยงาน Elective case OPD - Cath. Conference - Refer Ward ( Medicine ) Urgency & Emergency case - ER ( Refer ) - Cath. Lab - CCU, ICCU - ward ( Medicine ) เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน + ดูแล + จำหน่าย ติดตาม

10. Flow chart ของผู้ป่วยก่อน Admit ประเมินสภาพ &คัดกรองผู้ป่วย OPD รอ Admit ให้ข้อมูลและให้การรักษาตามสภาวะผู้ป่วย ให้ข้อมูลเรื่องโรค และการผ่าตัด ฟื้นฟูสมรรถภาพ ของหัวใจก่อนผ่าตัด (PM&R) แพทย์ แพทย์ & พยาบาล ตรวจสอบสิทธิ • - OR • - ICU • ER • WARD • พยาบาล • - VCD • หนังสือคู่มือ • เภสัชกร • - ยาที่งดก่อนผ่าตัด สอนสุขศึกษาและให้คำปรึกษาเรื่องยา นักสังคมสงเคราะห์ นัดผ่าตัด ม.ค. – ก.ย.50 รอผ่าตัด CABG 394 ราย ผ่าตัดแล้ว 318 ราย รอคิวผ่าตัดเฉลี่ย 59 วัน เสียชีวิตระหว่างรอผ่าตัด 3 ราย เจ้าหน้าที่ประสานงาน การรับผู้ป่วย 081-3038837 02-4197840 OPD 02-4197837 OR 02-4197886,7877 ICU 02-4197939, 7940 ER 02-4197349 PM&R 02-4194377-8

11. Flow chart ของผู้ป่วยวัน Admit ประเมินสภาพ &คัดกรองผู้ป่วย OPD - แพทย์ - พยาบาล - แพทย์ - พยาบาล - เจ้าหน้าที่คนงาน หอผู้ป่วย ( ward ) ไม่ฉุกเฉิน ฉุกเฉิน ให้ข้อมูลและให้การรักษาตามสภาวะผู้ป่วย แพทย์ประจำบ้าน - CXR - EKG ตรวจสอบสิทธิ นักสังคมสงเคราะห์ • - OR • ICU • - ER • - WARD OPD 02-4197837 OR 02-4197886,7877 ICU 02-4197939, 7940 ER 02-4197349 WARD 02-4197304-5

12. Flow chartของผู้ป่วยวันผ่าตัด ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด/หัตถการ Consent form Pre-op preparation พยาบาล / ผู้ช่วย ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อ การผ่าตัด/หัตถการ Consent form Check เลือด Pre Operative care หอผู้ป่วย ห้องรับ-ส่ง สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 หอผู้ป่วยวิกฤต สยามินทร์ ชั้น 6 /ศูนย์ฯ 5 ห้องพักรอดูอาการ ก่อนผ่าตัด สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 พยาบาล / ผู้ช่วย ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อ การผ่าตัด/หัตถการ Consent form ประเมินสภาวะผู้ป่วย Pre Operative care ห้องผ่าตัด สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 4. ตรวจสอบบันทึกรายงานการพยาบาลผ่าตัดให้ ครบถ้วน 5. ส่งต่อข้อมูลก่อนส่งผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยวิกฤต 6. Peri Operative care ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด/หัตถการ Consent form 1. check เลือด + ส่วนประกอบของเลือดร่วมกับ วิสัญญีแพทย์และเจ้าหน้าที่ควบคุมเครื่องปอด และหัวใจเทียม 2.Time out ก่อนการผ่าตัด 3. ตรวจนับเครื่องมือ อุปกรณ์และผ้าซับโลหิตทุกชนิด ก่อนผ่าตัด , ระหว่าง ผ่าตัดและหลังผ่าตัดให้ถูกต้อง ครบถ้วน

13. Flow chart ผู้ป่วยภายหลังผ่าตัดขณะอยู่ไอซียู หอผู้ป่วย ห้องผ่าตัด - ประเมินสภาพ ผู้ป่วยแรกรับ จากห้องผ่าตัด ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย รับแจ้งข้อมูลผู้ป่วย ICU - ตามกระบวนการ ดูแลผู้ป่วยภาวะ วิกฤต ให้การรักษาดูแลผู้ป่วย - เกี่ยวกับการผ่าตัด - ประเมินสภาพ ผู้ป่วยเป็นระยะ ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ แพทย์ พยาบาล ทีมสหสาขา

14. กระบวนการหลักการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG ในหอผู้ป่วย ตามเอกสารกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG การจำหน่าย การรับผู้ป่วยใหม่ ในหอผู้ป่วย ตามเอกสารกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG การประเมิน วินิจฉัยและวางแผน ตามเอกสารกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG ดูแลหลังผ่าตัดที่ หอผู้ป่วย ตามเอกสารกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG การเตรียมผู้ป่วยผ่าตัด ตามเอกสารกระบวนการหลักในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัด CABG

15. CABG Clinical Pathway

16. Patient’s name............................................ Age .......... yrs. Physician .........................Ward ...................... Date of admission ..................................... Date of discharge ............................................... Length of stay ........................................ days check [ √ ] =done SIRIRAJ HOSPITAL CLINICAL PATHWAY Coronary Artery Bypass Graft Medical treatment and Nursing care Admit , Pre-Surgery  Patient identification  Inform consent Preop Investigation Preop Preparation Operation day At ward Preop Preparation At OR Oproation Post op  Inform patient status ICU  ICU care Post-op Day 1 ICU care  VS and I/O q 1 hr  Weaning and extubation  Balance I/O q 4hrs.  Pulse oxymetry when extubated  Chest tube care +/- removal  NG tube removal  Foley’s cath. care +/- removal  Wound care  Pain management  Hemodynamic monitoring  Medication administration Post-op Day 2 ICU / Ward care  VS and I/O q 2 hrs.  Balance I/O q 8 hrs.  Complication observation  O2 therapy  Wound care  Pain management  Chest tube care +/- removal  Foley’s cath. care +/- removal  Record BW.  Medication administration Post-op Day 3-7 Ward care  VS q 4 hrs.  I/O q 8 hrs.  Complication observation  Wound care  Pain management  Record BW.  Medication administration Nutrition  Diets as tolerated  NPO after midnight  NPO  IV fluid  IV fluid  Liquid diet / Soft diet  Soft diet  Diets as tolerated Rehabilitation & Activity  as tolerated  Education  Breathing ex. / Incentive spirometry  Cough training  ROM active ex.  Mobility training as program  Bed rest  Head up 30° as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  ROM exercise  Encourage training cough  Titrate upright  Mobility : evaluation training as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  ROM exercise  Upright and exercise inbed / chair as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  Progressive ROM ex. Progressive ambulation  home program ( Depend on patient’s condition ) as program Discharge planning  Pt / Family information  Pt / Family information  Assess potential discharge  Assess potential discharge  Home care plan  Plan day of discharge and appointment

17. ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้องระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง 1. เป็นสถาบันฝึกอบรมศัลยแพทย์ทรวงอก 2. เป็นสถาบันร่วมฝึกฝนทักษะของบุคลากรสหสาขาวิชา เช่น แพทย์, พยาบาล, เวชศาสตร์ฟื้นฟู, นักกายภาพบำบัด,เจ้าหน้าที่ปอด-หัวใจเทียม 3. มีการทำงานร่วมกับสาขาวิชาอื่นอย่างมีระบบ ทั้ง แพทย์ พยาบาล เภสัชกร เวชศาสตร์ฟื้นฟู, นักกายภาพบำบัด , งานอุปกรณ์การพแพทย์

18. การพัฒนาต่อเนื่อง • - พัฒนาวิธีการผ่าตัด CABG ให้เหมาะสมกับสภาวะผู้ป่วย • การผ่าตัดด้วยวิธี Off Pump CABG ( OPCABG ) • การใช้ Stem cell ร่วมในการผ่าตัด CABG • พัฒนาดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องโดยทีมดูแลผู้ป่วยศัลยศาสตร์หัวใจ • และทรวงอก • Clinical Tracer • Clinical Pathway • Discharge planning

19. Discharge planning First Multidisciplinary Individual Holistic – METHOD ( M-Medication, E-Environment & Economic, T-Treatment, H-Health, O-Outpatient Referral, D-Diet ) Continuity

20. High Alert Drugs 1. Adrenergic agonist ได้แก่ Adrenaline ,Dopamine ,Dobutamine 2. Calcium IV ได้แก่ Calcium gluconate injection 3. Digoxin (Lanoxin R ) 4. Heparin (unfractionated) 5. Insulin (เฉพาะที่ไม่ใช่ penfilled ) 6. Potassium injection ได้แก่ KCI injection 7. Phosphate injection ได้แก่ K2HPO4 injection 8. Magnesium IV ได้แก่ 50% MgSO4 Inj.,20% MgSO4 Inj. 9. Morphine 10. Warfarin (OrfarinR) tablet 11. ยาเคมีบำบัดที่เป็นพิษต่อเซลทุกชนิด 12. ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทาน 13. Chloral hydrate 14. Benzodiazepine injection 15. Neuromuschlar blocking agents 16. Lidocaine IV injection 17. Nitroprusside injection 18. Hypertonic saline ได้แก่ 3% NaCI

21. ข้อปฏิบัติผู้รับผิดชอบข้อปฏิบัติผู้รับผิดชอบ 1. เก็บ แยก ,ล็อก , ป้ายเตือน ( สีชมพู ) ....................................................................ICU,Ward 2. ไม่สั่งด้วยวาจา , ไม่ย่อ , ระบุผู้ป่วย , คำนวณขนาดยา , ข้อห้ามใช้................................แพทย์ 3. ระบุผู้ป่วย , ชื่อยา , ขนาดยา , พยาบาลตรวจซ้ำ..........................................................พยาบาล 4. คู่มือในการให้ยา , เตรียมยา , เฝ้าระวังอาการ ...................................................แพทย์ พยาบาล 5. รายงานอุบัติการณ์ทันที, วิเคราะห์สาเหตุ........................................................แพทย์ พยาบาล 6. คืนยาหมดอายุ.................................................................................................................Ward 7. สุ่มตรวจทุก 6 เดือน..........................................................................................ทีมสหสาขาวิชา

22. Results ประเด็น / ความเสี่ยงสำคัญ 1. ภาวะแทรกซ้อนและอัตราตาย 2. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด 3. ความพร้อมในการรับผู้ป่วยฉุกเฉิน 4. ความพึงพอใจของผู้รับบริการ 5. Multidisciplinary management

23. Siriraj Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE CABG Mortality Rate 2006 16 / 498 ( 3.2% ) Siriraj Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE

24. CABG Mortality Rate 2007 Jan – Sep 200714/422 ( 3.3% ) Siriraj Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE

25. Causes of Mortality in March 2007 Diagnosis Causes of death CAD , CRF Sepsis AMI , Cardiogenic shock VF on IABP AMI , Cardiogenic shock VF Sepsis AMI , Cardiogenic shock Stroke , renal failure Sepsis CAD Pneumonia, Sepsis ( Readmission 1 wk. after discharge)

26. อัตราผู้ป่วยที่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดอัตราผู้ป่วยที่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัด ประเมินความพร้อม 1. ประเมินความรู้เรื่องโรค , แผนการรักษา , การปฏิบัติตน , ภาวะผิดปกติ 2. ประเมินทักษะในการดูแลตนเอง, การบริหารร่างกาย

27. อัตราความพร้อมของทีมผ่าตัดภายใน 1 ชั่วโมง อัตราความพร้อมของทีมผ่าตัดภายใน 1 ชั่วโมง

28. อัตราความพร้อมของทีม ICU ภายใน 1 ชั่วโมง

30. Multi disciplinary management 2007 * Consultation : Medicine – Cardio, Endocrine , Neuro , Nephro , Infectious, GI , Hemato Orthers – PM&R , Dentist , Clinical - patho

31. Surgical site infection SSI Standardized infection ratio Procedure: CABG From 01/09/2007 to 30/09/2007 Rate= SIR=Standardized Infection Ratio

32. Thank you

33. ตัวชี้วัดของ CLT ศัลยศาสตร์ 1

34. ตัวชี้วัดของ CLT ศัลยศาสตร์ 2