Épuration extra-rénale Cours IADE

1. Épuration extra-rénaleCours IADE Dr Thomas RIMMELE (thomas.rimmele@chu-lyon.fr) Département d’Anesthésie-Réanimation, Pavillon P Réanimation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Avril 2007

2. Plan • - Hémodialyse • - Hémofiltration • - Hémodiafiltration • - Acétate Free Biofiltration • Dialyse péritonéale • EER et choc septique

3. Suppléance rénale : oui mais… • REIN 300 m2 de membrane glomérulaire 150 km de tubules Epuration de 180 litres de sang / 24 heures • DIALYSEUR 0,5 à 2 m2de membrane Pas de travail tubulaire Epuration de 40 à 60 litres / 4 heures • EER Transfert de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable

5. Hémodialyse

6. INDICATIONS URGENTES • Hyperkaliémie aiguë menaçante • Hyperhydratation : surtout OAP, HTA sévère, hyponatrémie profonde avec signes neuro. • Acidose métabolique sévère (pH < 7) • Encéphalopathie urémique • Anurie

7. On peut dialyser un patient qui est en : • insuffisance rénale aiguë • Insuffisance rénale chronique • Sans insuffisance rénale

8. Hémodialyse Sang Dialysat * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Molécules * * * * * * * * * * * * * * * *

9. Principe physico-chimique : DIFFUSION • Passage d’ions au travers de la membrane semi-perméable selon un gradient de concentration • Intermittente

10. Faible transfert volumique : 2 à 3 litres / séance Avantages Facile à mettre en œuvre, technique ancienne Bonne efficacité pour les petites molécules Inconvénients Faible performance pour les moyennes et grosses molécules

11. 1 Sang Membrane 2 Dialysat Bicarbonate Sodium Potassium Chloride Urée Créatinine Acide urique 1 - Globules rouges 2 - Bactérie Beta 2-m (Soluté PM>5000) NATURE DES ECHANGES   Diffusion ou dialyse Transfert moléculaire de solutés par Gradient de concentration

12. Dialyse ou Diffusion • Influencée par le gradient de concentration des solutés de part et d ’autre de la membrane, la surface de la membrane et ses caractéristiques physico-chimiques • Efficace pour les petites molécules (350 < PM < 500 daltons) • Principe essentiel de la dialyse conventionnelle et de la Dialyse péritonéale

13. Comment avoir perte de poids en hémodialyse ? La perte de poids en hémodialyse est possible grâce à une petite ultrafiltration de 2 à 3 litres / 4 h. On garde le terme « hémodialyse » tant qu’il n’y a pas de liquide de substitution (= réinjection). Des que l’on met en route une réinjection, il faut alors employer le terme « hémodiafiltration ».

14. PV TECHNIQUEHEMODIALYSE Chlorure de sodium Pompe héparine Pompe artérielle D I A L Y S E U R Sang Manomètre Pression Clamp veineux

15. Dialysat stérile Dialysat usé

16. Prescription d’une hémodialyse • Débit sang • Débit dialysat • Perte de poids • Durée • Bain de dialyse (bicarbonates, potassium, conductivité) • Anticoagulation

17. Prescription type hémodialyse • Débit sang : 200 mL/min • Débit dialysat : 500 mL/min • Perte de poids : 3 kg • Durée : 4 h • Bain de dialyse : K+ = 3,5 mmol/L Bicarbonates normaux • Conductivité : 14,5 • Anticoagulation à l’héparine PSE à adapter selon temps de coagulation

18. Hémofiltration

19. Hémofiltration continue Sang Ultrafiltrat * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ΔP * * * * Eau + molécules * * * * * * * * * * * *

20. Principe physico-chimique : CONVECTION • Epuration du sang en eau plasmatique et en diverses molécules selon un gradient de pression hydrostatique • Notion de point de coupure de la membrane d’hémofiltration • Nécessité d’un liquide de substitution

21. Hémofiltration veino-veineuse continue

22. Avantages Bonne performance pour les moyennes et grosses molécules (jusqu’à 50 000 D) Inconvénients Faible efficacité pour les petites molécules (si faible débit d’ultrafiltration)

23. PV TECHNIQUEHEMOFILTRATION Pompe héparine Chlorure de sodium Réinjection Mode prét-dilutionnel Pompe artérielle Mb d’HF Sang Ultrafiltrat Réinjection Mode post-dilutionnel Manomètre Pression Clamp veineux

24. Prescription d’une hémofiltration • Débit sang • Débit d’ultrafiltration • Perte de poids • Durée • Anticoagulation

25. Perte de poids = (débit d’UF) - (débit du liquide de substitution)

26. Prescription type hémofiltration • Débit sang = 200 mL/min • Débit d’ultrafiltration = 3000 mL/h • Perte de poids = 100 mL/h • Durée = continue • Anticoagulation : héparine PSE à adapter aux temps de coagulation

27. Hémofiltration = technique pouvant être utilisée en continu ce qui permet une relative bonne stabilité hémodynamique.

28. Débit d’ultrafiltration • Corrélation entre débit d’ultrafiltration et survie des malades • Plus débit d’UF augmente, plus la survie des malades placés en HF continue augmente ! • Recommandation : au moins 35 mL/kg/h • Malades en choc septique : au moins 45 mL/kg/h Ronco, Lancet 2000

29. En somme, 3 types de principes physicochimiques guidant les échanges • 1) Diffusion pour l’hémodialyse • 2) Convection pour l’hémofiltration • 3) Adsorption en plus pour HD et HF selon le type de membrane d’HD ou d’HF utilisée.

30. Domaines hydrophobes Interactions ioniques Interactionspolaires Protéine Charges électriques solide Interface solide/solution Adsorption Adsorption membranaire de solutés par Gradient d’affinité

31. Adsorption • Dépend de la distribution des domaines hydrophiles et hydrophobes de la membrane et donc de sa charge électrique (AN69) • Efficace pour des molécules 350 kDa (albumine, fibrinogène, 2 microglobuline, cytokines, fragments de compléments activés et endotoxiniques) • Fonction de la membrane utilisée

32. EFFICACITE de l ’EER • Somme des transferts diffusifs, convectifs et adsorptifs

33. EFFICACITE de l ’EER • Somme des transferts diffusifs, convectifs et adsorptifs type de membrane - modalité de la séance • Fonction • du dialyseur : nature de la membrane - surface d ’échange • du gradient de concentration des solutés • des conditions d’utilisation : débit sanguin - débit dialysat - accès vasculaire

34. Hémodiafiltration

35. HEMODIAFILTRATION Association de la diffusion et de la convection En mode continu ou intermittent Pré ou post-dilutionnel

36. TECHNIQUEHEMODIAFILTRATION CONTINUE Dialysat stérile Liquide de substitution Diffusion + Convection Dialysat usé + ultrafiltrat CAVHDF Hémodiafiltration artério-veineuse continue CVVHDF Hémodiafiltration veino-veineuse continue

37. Prescription d’une hémodiafiltration • Débit sang • Débit dialysat • Débit d’ultrafiltration • Perte de poids • Durée • Bain de dialyse • Anticoagulation

38. Hémodiafiltration en Acétate Free Biofiltration (AFB)

39. TECHNIQUEHEMODIAFILTRATIONACETATE FREE BIOFILTRATION • Caractérisée par un dialysat sans tampon bicarbonates et une réinjection post-dilution de soluté bicarbonaté • Très bonne tolérance hémodynamique

40. CHOIX DU GENERATEUR • INTEGRA • Générateur permettant • Dialyse bicarbonate • Dialyse acétate • Ultrafiltration séquentielle ou • continue (UF) • Hémodiafiltration (CVVHDF) • Biofiltration sans acétate

41. CHOIX DU GENERATEUR • PRISMA • Système polyvalent pour les thérapies • extra-rénales continues et le contrôle • de la balance des fluides, permettant • - CVVH • CVVHD • CVVHDF

42. CHOIX DU GENERATEUR PRISMA Moniteur adapté - pour les unités sans traitement d’eau - pour les thérapies d’EER continues

43. DIALYSAT • Soit solutions prêtes à l ’emploi et stériles CVVH ou CVVHD manuelles (BSM22) ou moniteur type PRISMA • Soit solutions obtenues par dilution au 1/35 de concentrés avec eau « ultra-pure » Toutes techniques avec générateur Nécessité d ’un osmoseur et de contrôle de qualité du dialysat (analyse physico-chimique et bactériologique - dosage d’endotoxines)

44. ROLE DU SODIUM EN HEMODIALYSE • Le sodium est l’élément prépondérant de l’osmolarité plasmatique • La concentration en sodium du dialysat et le gradient de concentration de part et d’autre de la membrane déterminent les transferts du sodium par convection et diffusion • Seul le sodium plasmatique électriquement actif (non lié aux protéines et aux lipides soit ≈ 95% du Na plasmatique) participe aux transferts

45. ROLE DU SODIUM EN HEMODIALYSE DIALYSAT ENRICHI EN SODIUM TRANSFERT DU DIALYSAT VERS LE COMPARTIMENT VASCULAIRE = RETABLISSEMENT D’UNE OSMOLARITE EFFICACE Refilling: Liquides cellulaires Interstitium Secteur vasculaire Stabilité tensionnelle Durant la séance

46. Relation concentration dialysat Na+ et conductivité Corrélation entre [Na+] du dialysat et conductivité Composition du dialysat en mmol/L: Na 139, K 2, Mg 0.5, HCO 35

47. Relation concentration plasmatique Na+ et conductivité du dialysat La concentration plasmatique du sodium est le résultat des transferts diffusifs et convectifs du sodium à travers la membrane, corrigée du facteur de Donnan (environ 0.95 pour une concentration plasmatique normale) Donc pour obtenir un équilibre des concentrations avec le dialysat, il faut établir un gradient transmembranaire entre eau plasmatique et dialysat HD (essentiellement diffusion): gradient ≈ 5 à 6 meq/L HDF (UF ≈50 à 65 ml/mn): gradient ≈9 meq/L AFB (UF ≈30 à 40 ml/mn: gradient ≈ 15 meq/L

48. ACCES VASCULAIRE Cathéter double lumière co-axial concentrique

49. ACCES VASCULAIRE

50. Fistule artério-veineuse