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Chirurgie du rectum

Chirurgie du rectum. Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif. Plan. Anatomie Principes de chirurgie colorectale Le cancer du rectum Principales interventions en chirurgie du rectum. Anatomie du rectum. PREMIERE PARTIE. Anatomie.

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Chirurgie du rectum

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Presentation Transcript

  1. Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif

  2. Plan • Anatomie • Principes de chirurgie colorectale • Le cancer du rectum • Principales interventions en chirurgie du rectum

  3. Anatomie du rectum PREMIERE PARTIE

  4. Anatomie • Morphologie générale : Le colon et le rectum forment le gros intestin qui s’étend de la valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusqu’à l’anus.

  5. Anatomie du colon et du rectum • On distingue : • caecum • colon ascendant • angle colique droit • colon transverse • angle colique gauche • colon descendant • colon sigmoïde • rectum • anus

  6. Anatomie du colon et du rectum • Dimensions : • le colon mesure en moyenne 1,50 m. Son calibre décroît régulièrement du caecum (7-8 cm) jusqu’au colon descendant (3-5 cm) • Le rectum : longueur = 15 cm, largeur = 6 cm • Le contenu du colon et du rectum est très septique

  7. Morphologie du rectum < S3

  8. Morphologie du rectum • Haut rectum • Moyen rectum • Bas rectum • Anus 5 cm 5 cm 5 cm

  9. Rappel histologiqe • 4 tuniques : • séreuse : tapisse la face antérieure du rectum dans sa partie haute • musculeuse : 2 couches • sous-muqueuse : où cheminent les vaisseaux • muqueuse : qui forme des replis • Rôle du rectum = participe à la continence en jouant un rôle de réservoir

  10. Vascularisation • Artérielle • L’artère mésentérique inférieure donnent les artères rectales supérieures • Les artères iliaques internes donnent : • Artères rectales moyennes • Artères rectales inférieures

  11. Artères

  12. Vascularisation • Veineuse : • Les veines rectales supérieures se jettent dans le système porte • Les veines rectales moyennes et inférieures se jettent dans le système cave • Lymphatique : les ganglions lymphatiques sont grossièrement satellites des artères

  13. Notion de mésorectum • Tissu cellulo-graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti • Contient les ganglions • Son exérèse (en même temps que la tumeur) est nécessaire et suffisante (dans la majorité des cas) • Correspond à un plan de dissection qui respecte les nerfs érecteurs (dont l’exérèse entraîne des séquelles graves et n’apporte aucun bénéfice carcinologique supplémentaire

  14. Notion de mésorectum

  15. Anatomie du canal anal • Sphincter interne (continence involontaire) • Sphincter externe (continence volontaire) • L’innervation de la muqueuse du canal anal est riche : sensation de besoin, discrimination des gaz et des selles => participe aux mécanismes de continence

  16. Principes de chirurgie colorectale DEUXIEME PARTIE

  17. Principes de chirurgie colo-rectale • PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE • Préparation générale • En cas d’intervention programmée, on s’assure que le patient est en bon état général, et capable de supporter l’intervention : absence d’antécédent grave, bon état nutritionnel, absence d’infection en cours • Consultation de chirurgie, d’anesthésie

  18. Préparation • Préparation générale • Bilan préopératoire : NFS, ionogramme, TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG • La veille de l’intervention : s’assurer que le bilan est complet, que le patient est apyrétique • Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de l’ombilic, prémédication. A jeun strict à minuit • Marquage de l’emplacement de la stomie (par le chirurgien)

  19. Préparation • Préparation colique • But : obtenir un intestin « plat, propre et aseptique » • Préparation habituelle : la veille de l’intervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin lavement évacuateur • Préparation lente : régime sans résidu pendant 15 jours, et lavements évacuateurs la veille et le matin • En cas d’urgence, tout doit être réalisé très vite => pas de préparation colique

  20. Installation de l’opéré du rectum • Table avec appuis gynécologiques • Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies, genoux fléchis à 10° • Bas à varices • Bras D le long du corps, bras G à 90° • Protection des points d’appuis • Piquet de Toupet en haut à gauche • Piquets entre les jambes

  21. Installation de l’opéré du rectum • L’installation doit permettre un abord combiné de l’abdomen et du périné : • parfois simplement pour passer une pince automatique, • parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à la main • Table d’instrumentation à la tête ou à côté

  22. Principes de chirurgie du rectum • Antibioprophylaxie (contre germes digestifs habituels) diminue le risque de complication infectieuse • COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de tout ou partie du rectum + d’un segment colique • La distance avec l’anus conditionne la possibilité ou non de conserver l’anus • Risque de récidive loco-régionale

  23. Principes de chirurgie colorectale • Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique (risque de péritonite) qui est favorisée par : • mauvais état général du malade (âge avancé, asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète) • traitement (corticoïdes) • colon mal préparé • intervention en urgence • Anastomose très basse • Dans ces cas on sera souvent amené à faire une colostomie

  24. Colostomies • Colostomie latérale

  25. Colostomies • Colostomie terminale

  26. Colostomies • Colostomie en canon de fusil (Bouilly-Volkman

  27. Surveillance post-opératoire • Surveillance : Pouls, TA, température, conscience, douleur, (glycémie) • Drains : surveillance des débits • sonde gastrique (pas systématique) en aspiration douce • sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction du niveau de l’exérèse) • drains abdominaux • stomies

  28. Prescriptions post-opératoires • O2 : 2 litres/mn la première nuit • Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL • Antalgiques : • Perfalgan 1g x 4 /j • PCA ou Morphine sous-cutanée : 1 ampoule toutes les 4 h si besoin • Traitements per os (pour le cœur, …) • Prévention des phlébites : HBPM et bas à varices. Mobilisation des membres inférieurs

  29. Prescriptions post-opératoires • A jeun les premiers jours, puis reprise progressive de l’alimentation dès que des signes cliniques montrent que le transit reprend (SNG peu productive, ventre plat, bruits hydro-aériques, gaz, selles) • Relais per os pour les antalgiques, … dès que l’alimentation est reprise • Pansements, stomies (appareillage et débit) • Prévention des escarres

  30. Prescriptions post-opératoires • Lever précoce +++ • Faire tousser le patient +/- kinésithérapie respiratoire • Education de stomie • Prévoir dès l’intervention l’avenir du malade : retour à domicile, centre de convalescence, chimiothérapie ?, …

  31. Cancer du rectum TROISIEME PARTIE

  32. Cancer du rectum : introduction • Le cancer colo-rectal touche 36 000 nouveaux patients par an en France (dont 35% = 12 000 pour le rectum). • Facteurs prédisposants : • alimentation • polypes => résection et dépistage • maladies génétiques : PAF (polypose adénomateuse familiale), HNPCC • rectocolite hémorragique • Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical.

  33. Introduction • Risque de récidive loco-régionale • Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical • mais la radiothérapie préopératoire permet de diminuer le risque de récidive locale. • La distance avec l’anus conditionne la possibilité de conservation de l’anus

  34. Circonstances de découverte - Bilan • Douleurs abdominales, troubles du transit, fausses envies, rectorragies, anémie • Rectoscopie + biopsies • Bilan d’extension : coloscopie totale, échographie hépatique (ou scanner abdominal), radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et + en cas de point d’appel • Dosage de l’ACE • Bilan d’opérabilité

  35. Stratégie thérapeutique • 1° Radiothérapie pré-opératoire • 2° Chirurgie avec résection du mésorectum • 3° Chimiothérapie à discuter en fonction des résultats anatomopathologiques

  36. Chirurgie : principes

  37. Métastases • 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques • Dans 25% des cas elles sont accessibles à une résection curative (hépatectomie) • Autres sites métastatiques : poumons, os, cerveau, …

  38. Principales interventions en chirurgie du rectum QUATRIEME PARTIE

  39. Interventions Résection antérieure avec anastomose colo-rectale Anastomose manuelle ou mécanique

  40. Interventions Intervention de Hartmann Colostomie terminale

  41. Interventions • Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou sans réservoir) • Anastomose manuelle ou mécanique • Colostomie ou iléostomie de protection

  42. Interventions • Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec réservoir) • Anastomose manuelle ou mécanique • Iléostomie de protection

  43. Interventions Amputation abdomino-périnéale • Tumeur trop bas située pour permettre de conserver l’anus • Colostomie définitive . Cicatrice périnéale

  44. Interventions Exérèse trans-anale • Tumeur bas située

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