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Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum

Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum . SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE Paris Vendredi 31 mai 2013 JJ Tuech. Introduction. Trt cancer rectal = exérèse chirurgicale Proctectomie avec exérèse du mésorectum Résection étendue Résection limitée

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Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum

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Presentation Transcript

  1. Bilan pré-thérapeutique des cancers du rectum SEMINAIRE NATIONAL DU DESC DE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE Paris Vendredi 31 mai 2013 JJ Tuech

  2. Introduction • Trt cancer rectal = exérèse chirurgicale • Proctectomie avec exérèse du mésorectum • Résection étendue • Résection limitée • Chirurgie impossible, chirurgie inutile (méta) • Conservation sphincter / AAP • objectifs du bilan pré-thérapeutique • extension locorégionale • Extension à distance • adapter la stratégie thérapeutique au patient et à sa tumeur

  3. objectifs du bilan pré-thérapeutique • l’extension de l’adénocarcinome rectal se fait dans la paroi rectale puis dans le mésorectum • L’extension ganglionnaire se fait dans le mésorectum puis le long des axes mésentériques inférieurs ou plus rarement iliaques internes • L’extension métastatique: foie, poumon (+frq colon) • Tis ou T1sm1 (gg=0): tumorectomie • T1sm2-3 ->T2N0: chirurgie TME (RLR < 2%) • T3 ou N+ (RLR 10% chir seule)=> Rx Chimio préopératoire • métastases • marge distale

  4. Circumferentialmargin Distal margin 5 cm rule: 1985 2 cm consensus : 1997 Peroperativemargin≥ 1cm :2005 Distal négative margin: 2011 Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proctectomy? Kiran RP . DCR 2011 ;54:157-63 RLR > 1cm : 4.3% RLR < 1 cm: 4.4% RLR > 5mm: 6.4% RLR < 5mm: 4.1% < 1 mm : 80% de RL > 1 mm : 10% de RL

  5. objectifs du bilan pré-thérapeutique • Objectif est de préciser • le degré d’envahissement de la tumeur dans la paroi rectale, le mésorectum voire les organes de voisinage (T) • l’extension ganglionnaire dans le mésorectum (N) • la marge circonférentielle (MCR) • la distance entre le pôle inférieur de la lésion et l’appareil sphinctérien • Extension métastatique • Les objectifs dépendent de la taille et de la localisation du cancer • petite tumeur du bas rectum: exérèse locale ? • Extension dans la sous muqueuse • cancer invasif: extension dans le mésorectum? • choix du traitement pré-opératoire

  6. Explorations • Toucher rectal • Systématique avant radiothérapie • Localisation tumeur ++ • hauteur • TR passif:hauteur / marge anale • TR actif hauteur / sphincter

  7. Toucher rectal • Fixité • toucher bidigital chez la femme • Taille • Type: • (ulcéré, bourgeonnant, infiltrant) 1 2 3 • évaluation sphinctérienne • Tonus • Contraction volontaire Temps essentiel: consigné dans le dossier (schéma daté)

  8. Explorations • Rectoscopie tube rigide (pole sup) • Coloscopie totale • Echoendoscopie-Echographie endorectale • Imagerie par résonance magnétique

  9. Explorations • Echoendoscopie • Examen le plus précis pour le T (degré d’invasion pariétale) • précision diagnostique évaluée à 87,5% pour l’extension pariétale • Ganglions (moins précis que pour le T) • suspicion de métastase • juxta tumoraux • hypo-échogène • taille • si > 5 mm: 50 à 70% de N+ • Si < 4 mm : 20% de N+ • précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension ganglionnaire Classification TNM (u) Harewood GC Am J Gastroenterol 2005;100:808-16

  10. Echographie Endo Rectale • 7,5 MHz • 5 couches (interface, muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse, graisse) • usTNM * : • uT1 : 2 premières couches • uT2 : envahissement couche hyperéchogène médiane – respect couche hyperéchogène périphérique • uT3 : dépasse la couche hyperéchogène périphérique et envahissement de la graisse péri-rectale • uT4 : organes de voisinage * Hildebrandt, Dis. Colon Rectum 1985

  11. T1 Tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse T2 Tumeur atteignant la musculeuse sans la dépasserT3 Tumeur atteignant la graisse péri-rectaleT4 Atteinte d’un organe pelvien N ADP ayant les caractères EER de malignité 15 MHz Classification TNM

  12. Echo endoscopie indispensable si • Stades T1-T2 • Petite tumeur • doute sur T3a-T3b • PTH bilatérale • Limites • Opérateur dépendant • surestime les tumeurs T1 et T2 dans 15 % (infiltrat inflammatoire péritumoral) • sténose • Fascia recti non visible • CRM

  13. Imagerie par résonance magnétique • précision diagnostique évaluée à 76% pour l’extension pariétale • précision diagnostique évaluée à 69% pour l’extension ganglionnaire • 5 mm qui donne une sensibilité à 81 % avec une spécificité à 68 % • ganglion suspect si contours irréguliers ou signal hétérogène MA performance IRM: EisaralSukhni Ann SurgOncol 2012;19;2212-2223

  14. Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum Sagittale T2 1/3 sup 1/3 moyen 1/3 inf S1 S2 S3 S4 vertèbres sacrées

  15. Siège de la tumeur Hauteur sur le rectum Sagittale T2 1/3 sup 1/3 moyen 1/3 inf > 7cm 2- 7 cm < 2cm Distance pôle inf T/ bord sup. du muscle pubo-rectal ( ~ jonction ano-rectale )

  16. Imagerie par résonance magnétique • Informations anatomiques • Fascia recti et mésorectum

  17. Imagerie par résonance magnétique • Informations anatomiques Localisation du cul de sac de Douglas

  18. Imagerie par résonance magnétique fiable pour la mesure de la marge circonférentielle de résection

  19. T3 : marge > 10 mm mesure de la marge : zone tumorale la plus proche du fascia recti T3: Anapat: marge 3mm

  20. Imagerie par résonance magnétique • Importance majeure pour trier les patients à risque de récidive • Limite liée à la résolution spatiale: il est difficile de mesurer 1mm • Lancet (Beets-tan 2001): Avoir 5 mm en IRM pour avoir 100% de chance d’avoir 1mm lors de la chirurgie • Tumeur à 1mm du fascia recti = probable atteinte du fascia (résection R1)

  21. Imagerie par résonance magnétique • Mesure par rapport à la musculeuse • Extramural spread • T3 faible • T3a < 1 mm, T3b 1 à 5 mm

  22. Imagerie par résonance magnétique • Mesure par rapport à la musculeuse • Extramural spread • T3 fort • T3c > 5 – 15 mm • T3d > 15mm

  23. Traitement néo-adjuvantQuel cancer traiter ?Tous les T3 ? Mauvais T3 Marge IRM < 1 mm Antérieur ou circulaire Bon T3 Marge IRM > 1 mm Postérieur intérêt d’augmenter la marge marge suffisante

  24. Cas particulier des cancers du bas rectum • Questions: atteinte du sphincter interne et marge

  25. Cas particulier des cancers du bas rectum • Infiltration sphinctérienne • Performances diagnostiques • UrbanRadiology 2000 spec. 100% • HolzerSurgery 2003 • 40 patients Cancer du bas rectum • 11 (28%) infiltration du sphincter interne • 2 (5%) infiltration du sphincter interne et externe 1 faux positif de l’IRM Aucun faux négatif

  26. Pourquoi faire un bilan • Pronostic • Risque de RLR, métastases • TNM • Conservation sphinctérienne • Traitement néo-adjuvant • Résultat fonctionnel

  27. En pratique • Pour tous les cancers du rectum • Examen clinique • Toucher rectal • Cancer / fonctionnel • TDM TAP • Coloscopie totale

  28. En pratique: siège de la tumeur • Tumeur du haut rectum • Question: atteinte organe de voisinage? • Chimio ou Rxchimio • Bonne localisation de la tumeur • Tumeur du bas rectum • Question: conservation sphinctérienne • Atteinte du SI (EE,IRM) • Marge distale (IRM) • Marge latérale ??? IRM TR ++ EE IRM Radiothérapie pour les T2 ?

  29. En pratique: petite tumeur • Petite tumeur • Question tumorectomie? • échoendoscopie : uTis ou T1N0 • diamètre < 3cm (accord) • exérèse monobloc complète • prenant toute l’épaisseur de la paroi rectale • pièce épinglée • Suture de la zone d’exérèse? Nécessite sonde haute fréquence > 12 MHz

  30. Petits cancersplace de l’exérèse trans-anale • Surveillance • T1 SM1 – bien différencié – sans embols • TME complémentaire • T1 SM3 ou T2 – exérèse incomplète – embols + • T1 SM2 discussion en RCP • TME complémentaire : quand? • TME de rattrapage (délai récidive 20 mois) • 55% vs 94% survie Baron DCR 95 • 56% vs 75% survie Madbouly DCR 05 • TME immédiate : < 1 mois • Contrôle local & survie identique Hahnloser D. DCR 05

  31. En pratique: traitement néoadjuvant ? • Chirurgie d’emblée • u T 1-2 N0 et pour certains T3a-b • radiochimiothérapie • u T 3-4 N+ CRM EE IRM

  32. Evaluation trtnéoadjuvant • Évaluation plus difficile car fibrose et inflammation difficile a différencier de la tumeur (précision IRM 78%) • 3 possibilités • Régression • Pas de modification • Aggravation (phénomènes fibro-inflammatoire – Rx) • A demander le plus a distance possible de la fin des rayons

  33. Conclusion • Évaluation extension locale et a distance • TR, Coloscopie, TDM TAP • EE : différencier T2 et T3 • IRM : CRM et extension dans le mésorectum • Ce bilan permet la discussion en RCP d’oncologie pour une prise en charge adaptée

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