Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui?

1. Chirurgie des tumeurs de l’ovaire: comment, quand, (par) qui? E. Stoeckle Institut Bergonié, Bordeaux EPU Gynécologie Pau, 27 mai 2010

2. Plan • Kystes de l’ovaire • Tumeurs Borderline (TOLM) • Cancers infiltrants de l’ovaire • Cancers de stades précoces • Cancers de stades avancés

3. CAT devant un kyste organique de l’ovaire

4. 3 Objectifs • Le caractériser (indication opératoire?): • Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) • L’enlever sans rupture: • la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* • Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

5. Kyste organique simple

6. Kyste organique complexe

7. Uni - ou bilatérale

8. 3 Objectifs • Le caractériser (indication opératoire?): • Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) • L’enlever sans rupture: • la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les K de stades I* • Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

10. Risque de rupture des kystes ovariens • Coelioscopie: 53% (Camatte 2004) • Laparotomie versus Coelioscopie: • 12% versus 34% (Fauvet 2005) • Risque supérieur en laparoscopie (Maneo 2004) • surtout au-delà de 5 cm (Maneo 2004).

14. Kystes ovariens organiques: quel abord chirurgical? Tumeur < 6 cm: coelioscopie Tumeur > 6 cm: laparotomie

15. 3 Objectifs • Le caractériser: • Analyser par une bonne imagerie (echo, IRM) qui peut faire le tri (ex: kyste dermoïde, t. mucineuse) • Eviter la rupture: • la rupture constitue un facteur pronostique défavorable indépendant dans les stades I* • Eviter une chirurgie inadéquate * Vergote I., et al. Lancet 2001 357: 176-182

16. Que faire pour réaliser une chirurgie adéquate? • CAT s’articule autour de l’examen anatomopathologique définitif: • Extempo insuffisant (surtout Borderline) • Permet d’informer la patiente préalablement • Décide de la radicalité • Evite les erreurs: • Pfannenstiel • Chirurgie excessive • Chirurgie incomplète • Se lancer dans une chirurgie non maitrisée

17. D’où: chirurgie en 2 temps 1. Etape diagnostique: Chirurgie: Kystectomie/annexectomie Sans rupture Décision après anapath: RCP avec patiente 2. Etape thérapeutique • déjà réalisée dans 90% des cas • dans les 10% restant: • Reprise chirurgicale dans les 15 jours • à 8 heures (chirurgie de 5 heures) • laparotomie médiane • Systématique, selon check-list (cf. SOR)

18. Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité = TOLM

19. TOLM: Entité encore mal connue • Forme de transition kyste bénin - cancer? • Âge de survenue 10 ans avant K ovaire • Souvent antécédent de kystes bénins • Coexistence Kystes/ TOLM/ K • Evolution vers K in situ puis bas grade • Entité nosologique autonome? • Biologie différente des cancers • Rechutes infiltrantes exceptionnelles • Pronostic excellent par rapport au K

20. Rapport avec les psammocarcinomes?

21. Tumeurs Borderline. Pronostic selon le stade FIGO stage N 5 ans (%) 10 ans (%) I 2310 99 97 II 158 98 90 III 228 96 88 IV 87 77 69 NCI DATA BASE Trimble et al. 2002

22. TOLM: facteurs pronostiques anatomopathologiques (Prat) • Forme histologique (séreuse/mucineuse) • Type micropapillaire • Microinvasion • Type d’implants Diagnostic anatomopathologique primordial Relecture nécessaire !

23. TOLM: végétations de surface • À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) • Facteur pronostique • Doivent inciter à une exploration péritonéale complète

25. TOLM: implants péritonéaux • À rechercher systématiquement (on ne trouve ce que l’on cherche !) • Facteur pronostique • Caractère infiltrant ou non (prélever plusieurs!)

27. TOLM: Implants péritonéaux • Fréquence selon l’aspect macroscopique de la tumeur: • exophytique: 69% • endophytique: 16% (Longacre 2005) • Risque d’implants invasifs: < 1% en l’absence de carcinose visible (Snyder, Winter) • Pronostic selon nature des implants: Décès n non invasif invasif Séries < 50 patients: 260 2.5 % 31 % Séries > 50 patients: 412 4 %27 %

28. TOLM séreuses: Atteintes ganglionnaires • Quelques cas sporadiques, endosalpingiose • Très rare en l’absence de carcinose • Curage: pas d’impact sur la survie Di Re 1994) • Pas de lymphadénectomie systématique

29. TOLM: traitement

30. TOLM de stades précoces Deux standards: 1. Chirurgie radicale (proche ménopause): Utérus + épiploon + biopsies + cytologie (récidives: 0 – 5%) 2. Chirurgie conservatrice (désir fértilité patiente jeune): Annexectomie unilatérale (récidives: 5 – 15%) importance de la surveillance prolongée! NB: récidives/ kystectomies: 20 – 35%

31. TOLM de stades avancés • Chirurgie radicale • Enlever tous les implants • Place de la CHIP dans maladie gélatineuses? • Enlever les ganglions macroscopiques • Par laparotomie

32. Les cancers de l’ovaire Survie 2003 37% (Berrino) Hill, Markman FIGO Annual Report IA IV Tous 1958-62 61% 2,6% 27% 1993-95 90% 17% 48%

33. Epidémiologie • 5è cancer féminin (sein, colorectal, poumons, endomètre) • 4 è en mortalité • Age médian: 65 ans (5% avant 40 ans) • Décroit depuis l’année de naissance 1933 (loi Neuwirth 1967) • Gradient Nord-Sud • Prédispositions génétiques (5 à 10%) • BRCA, HNPCC Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire. www.invs.sante.fr. 2008.

35. Evolution: 1980 2000 à 2005 à 2005 Incidence - 0,4 - 1 Mortalité - 0,7 - 2,8 2.2 Tendance chronologique Tableau 5 : Nombre de cas et de décès en France selon l’année Année 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Incidence 3403 3613 3818 4023 4218 4375 Mortalité estimée 2461 2832 3104 3270 3281 3180 Mortalité observée 2425 2799 3107 3218 3235 - Ratio mortalité 0,72 0,78 0,81 0,81 0,78 0,73 Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau Francim et du CepiDC. Institut de Veille sanitaire. www.invs.sante.fr. 2008.

36. Cancers de l’ovaire aux stades précoces

37. Survie selon les stades 85% Stades I 62% Stades II 33% Stades III 12% Stades IV

38. Objectifs de la chirurgie aux stades précoces • S’assurer qu’il s’agit d’un stade précoce = rôle de la stadification 2. Réaliser une exérèse complète = importance d’une approche systématique

39. Rôle de la stadification - Trimbos • 25% upstaging Young 1983 Faught 2002 Royal Marsden 2003 • Essais Action – ICON 1 • La survie est améliorée par la chimiothérapie • Seulement chez les patientes insuffisamment opérées • GOG 157 3 vs. 6 CP • Résultats identiques aux 151 chirurgies optimales d’Action

40. Chirurgie complète • Objectif: guérison • Par exérèse complète • Exploration systématique • Consensus US – Europe sur la radicalité des gestes: • Laparotomie médiane • Exploration péritonéale/rétropéritonéale • Hystérectomie – Annexectomie bilat. • Omentectomie • Appendicectomie • Curages lombo-aortique + pelvien (SOR 2007) • Chirurgie conservatrice: stades IA grade 1

42. Douglas

43. CDS vésico-utérin

44. Coupole droite

46. Omentectomie

47. Curage ganglionnaire • Il n’y pas de ganglion sentinel • Imagerie, clinique (palpation): insuffisantes • Curage lombo-aortique et pelvien systématique!

48. Ganglion Ganglion

49. Fig 1: Topography of lymph node metastases in patients with complete (para-aortic and pelvic) lymph node dissection, (N= 226). *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press

50. Atteinte ganglionnaire, stades précoces • Fréquence: stades Institut Bergonié* Littérature (738 cas) I 10% (6/60) 10% II 27% (13/48) 26% • Sièges*: stades pelvien LAo les 2 I 17% 64% 17% II 31% 46% 23% (III 31%) *Fournier M, et al Int J Gynecol Cancer 2009, in press