1. ANKELSKADER Fysioterapeut Bjørn Fossan Toppidrettssenteret • UNDERSØKELSE • VURDERING • BEHANDLING • REHABILITERING

2. ANKELSKADER - forekomst • 1 ankelskade pr. 10.000 personer pr.dag • 150-200.000 ankelskader hvert år i Norge • 15-20% av alle idrettsrelaterte legevaktskader • 30-50% av alle skader i ballidretter som fotball, basketball og volleyball

3. ANKEL - anatomi • Talus • lateralsiden skråner lateralt anteriørt • lateralsiden skråner lateralt distalt lat. med. med. lat. sett forfra sett ovenfra

4. ANKEL - anatomi • Talocrural-leddet (gaffelen) • leddflate-planet i gaffelen vinkler 15 grader utover • leddkapselen er stram over malleolene og slakk anteriørt og posteriørt • stresses i max. dorsalfleksjon • stresses ved tilting/rotasjon av talus i gaffelen

5. ANKEL - anatomi • Talocruralleddets ligamenter • lig. tibio-fibularis ant. og post. • Lateralsidens ligamenter • lig. talofibularis ant. (tfa) • lig.calcaneofibularis (cf) • lig. talofibularis post. (tfp)

6. ANKEL - anatomi • Lig. tibio-fibularis ant. og post. • litt tensjon i 0-stilling, økende i dors.fleksjon • Lig. talofibularis anterior (tfa) • en fortykkelse av kapselen • lite tensjon i 0-stilling, økende i plant.fleksj. • stresses mest i inversjon • talus kan gli frem og rotere innover ved ruptur • bortsett fra i 0-still./dors.fleksjon da talus holdes på plass i gaffelen.

7. ANKEL - anatomi • Lig. calcaneo-fibularis (cf) • vinkler bakover og er separert fra kapselen • tensjon bare i supinasjon • har ofte “forbindelse” med peroneus-senene • stresses i ren supinasjon, men også i inversjon - etter at tfa har røket

8. ANKEL - anatomi • Lig talo-fibularis post. (tfp) • går medialt og er en forsterkning av kapselen • tensjonen øker med økende dorsalfleksjon og supinasjon • skades sjelden • i inversjon: kun etter forutgående skade av tfa og cf, hvilket tilsvarer total luxasjon av talocruralleddet

9. ANKEL - anatomi • Medialsidens ligamenter • lig. deltoideum • en dyp og en overfladisk del • fra tibia til naviculare, calcaneus og talus • skades oftest i kontaktidretter • sees oftest i komb. med syndesmose-skader og/eller malleolfracturer

10. ANKEL - anatomi Proximale tibio-fibularledd fibula ligger delvis bak tibia ledd-flatenes plan vinkler 45 grader utover

11. ANKEL - fysiologi • Innad-/utadrotasjon*long.akse i leggen • Dors.-/plant.-fleksjon *horisontal akse • Pron./supinasjon *long.akse i 2.tå • Eversjon/inversjon *“Henke’s akse” Eversjon = dors.fleksj. + utadrot. + pronasjon Inversjon = plant.fleksj.+ innadrot. + supinasjon

12. ANKEL - fysiologi

13. ANKEL - fysiologi Ledd:Bevegelser: • Talocrural-leddet -plant./dors.-fleksj. • Subtalar-leddene -pron./supinasjon- ut-/innrotasjon • Tars.-metatars.-leddene - pron./supinasjon -ut-/innrotasjon

14. ANKEL - fysiologi • Bevegelse i tibio-fibular-leddene • distale ledd • ved inversjon: fibula distalt, anteriørt og i innadrotasjon i forhold til tibia • proximale ledd • ved inversjon: fibula distalt, dorsalt og i innadrotasjon i forhold til tibia

15. ANKEL - fysiologi • Ligamentær stabilitet: • supinasjon • spenner lig. interrosseum og stabiliserer subtalar-leddene • pronasjon • få ligamenter strammes; ankelen forblir instabil • inversjon • stresstendens av lig.cuboid-naviculare

16. ANKEL - fysiologi • Hvilestilling -10 gr.plantarfleksjon • 0-stilling - 90 gr. mellom fotens lat.side og leggens lengdeakse • Close p.p. -max. dorsalfleksjon • Kaps.mønster -plantar - dorsalfleksjon

17. Ankelskader - mekanismer

18. ANKELSKADE - mekanismer 1(95% av skadene er lokalisert på lat.siden) • Inversjon + laterale lig.+/-syndesmosen • Eversjon +deltoid lig.+/-syndesmosen • Utadrotasjon +syndesmosen +/-deltoid lig.

19. ANKELSKADE - mekanismer 2 • Inversjonstraume • lander på lateralsiden/ i inversjon ved hopp og løp (da tfa er viktigste stabilisator) • Rask vending • medfører rot. av leggen med “låst” fot • bevegelsen tas opp i subtalar-leddene • som eversjon/ inversjon • kan føre til stress av ankelens collat. lig.

20. ANKELSKADE - mekanismer 3 • Predisponerende faktorer • tidligere distorsjoner • dårlig restitusjon etter skade i triceps/achilles • stramme achilles-sener i vekstspurten

21. LIGAMENTSKADE - fordeling (laterale skader) • Tfa -50% • Cf -0.6% • Tfa + cf -26% • Tfa + cf + tfp - 1% • Syndesmosen - 3%

22. LIGAMENTSKADE - fordeling(mediale skader) • Sjelden isolerte skader av lig.deltoid. • Brostrøm (-64) : 3 av 105 ankelskader • Hopkinson (-90) : 15 av 1344 ankelskader • Rupt. av lig. deltoideum i en eversjonsskade vil oftest medføre • syndesmoseskade • lateral osteochondralskade • og/eller fibulafractur

23. ANKELSKADER Klinisk undersøkelse

24. Ankelskadesituasjoner

25. ANKELSKADE – undersøkelse(ved inversjonsskader) Mulige skader • Tfa-/Cf-ligament-skade • Syndesmose-skade • Medial (evt. lat. eller dors.) brusk-/periostskade • Fractur • lat.-/med. malleol, fibula, 5.metatars • Proximal tibio-fibularledd-skade

26. ANKELSKADE- undersøkelse MÅL:(akuttfase) • Ekskludere differensialdiagnoser (til laterale ligamentskader) • fibulafractur (malleol/skaft) • fractur av basis 5.metatars • syndesmoseruptur • peroneusluksasjon Viktig å ekskludere disse tidlig fordi tidlig immobil. eller operasjon kan være aktuelt

27. ANKELSKADE- undersøkelse Mistanke om fractur • Sterke smerter som ikke demper seg raskt etter traumet • Meget palpasjonsømt • Blek og kaldsvettende? • OBS!umulig å belaste !?

28. ANKELSKADE – anamnese(ved inversjonstraume) • Når skjedde skaden? • Kunne belaste straks?/ haltet etter 5 min.?/kan belaste i det hele tatt? • Tidligere skade i noen av anklene? • Lyder? • Smerte? • oppståen/lokalisasjon/utbredelse /variasjon • Hevelse? • umiddelbart? / sent? / ikke?

29. ANKELSKADE - inspeksjon • Hvordan belastes og avvikles foten? • Halting ? • Hevelse/hematom? • Farge/trofiske forandringer • Deformiteter? • fractur? • talar diastase?

30. ANKELSKADE – funksjons-us • Tåhevning, hælgange, knebøy • Balanse • Aktive-/ passive bevegelsesutslag • hvor evt. smerter? • Kraft-test • dorsal- /plantar-fleksorer (tå/ankel) • peroneer • Div. funksjonelle tester • Spesialtester

31. Mekanisk stabilitet av ankelen • Knoklenes form • Kapsel og ligamenter

32. Mekanisk instabilitet • Bevegelse utover fysiologisk bevegelsesutslag • Klinisk påvisbar ved spesielle tester

33. Def. funksjonell ankelinstabilitet: • Gjentatte distorsjoner • Pasientens subjektive følelse av at ankelen svikter • Skjer ved sports- og daglige aktiviteter, som gange på ujevnt underlag eller brå vendinger(Freeman-65) • En bevegelse utover voluntær kontroll, men ikke utover fysiologisk bevegelsesutslag(Tropp-88)

34. Freeman og Tropp ”Det er ingen korrelasjon mellom mekanisk og funksjonell instabilitet”

35. Hinking på plattform 1 Midtplaten måler 50cm x 50cm Sidenes helning er 15 grader 4 2 3

36. Hinking på plattform • 2 runder sammenhengende på tid, etter fastlagt mønster • 3 forsøk på hvert ben, beste tid gjeldende • “Feiltråkk” regnes ikke som gyldig forsøk

37. Hinking i rutenett • Flest mulig hink diagonalt uten å tråkke på strekene • Fotens lengdeakse skal være parallell med den langsgående streken • Registrerer antall hink etter 15 og 30 sek

38. SPESIALTESTER – ligamenttester • Fremre skuffetest • Anterior drawer test • Talar tilt test

39. LIGAMENTSKADE- klassifisering • Grad 1: part.ruptur av tfa og/eller cf • Grad 2: ruptur av tfa med cf intakt • Grad 3: ruptur av tfa og cf

40. LIGAMENTSKADE – klinisk gradering • Grad 1- partiell ruptur TFA/CF - neg. eller 1+ fremre skuff - neg. talar tilt • Grad 2 - ruptur TFA og intakt CF - pos. fremre skuff (2+) - neg. talar tilt • Grad 3 - ruptur TFA og CF - pos. fremre skuff (3+) - pos. talar tilt

41. SPESIALTESTER - syndesmosetester • Utadrotasjonstest • Klemmetest • Dorsalfleksjonstester • Direkte tester

42. ANKELSKADE - palpasjon • Benstrukturer • fracturmistanke • direkte og indirekte ømhet • subperiostale hematom • osteochondrale skader • Ligamenter og syndesmosen • ruptur • smerter over feste/utspring • Temperatur • Puls

43. ANKELSKADE – bildediagnostikk(Røntgen; front-, side- og malleolbilder) • Malleolfracturer • Syndesmoseruptur (NB! proximale fibula!) • lateral talar forskyvning > 6mm jfr. frisk ankel • økt tibio-fibular avstand • Avulsjonsfractur fra fibula-spissen • DD: sesambein eller aksessoriske bein

44. ANKELSKADE - bildediagnostikk (Røntgen; andre projeksjoner • Skråbilder • malleol-fracturer • Frontalbilde i innadrotasjon • avulsjon av peroneus-retinaklene fra distale fibula • Standard røntgen • fractur av 5.metatars • fibula skaft fractur

45. ANKELSKADE - bildediagnostikk(Andre bildediagnostiske metoder) • Stress røntgen • Artrografi • Tenografi • MRI • CT

46. ANKELSKADE – fortsette kampen? Ingen umiddelbar hevelse? Kan raskt gå uten å halte? Prøve å hoppe – ikke smerter? Løpe med start, stopp og vendinger (ut fra idretts-spesifikke krav)- fremdeles ikke sm.? Fortsette kampen

47. LIGAMENTSKADE - behandling • Ved akutte laterale ligamentskader er tidlig mobilisering å foretrekke frem for immobilisering • raskere tilbake i jobb/idrett • mindre hevelse • mindre smerte • bedre bevegelighet • subjektivt mer behagelig

48. LIGAMENTSKADE - behandling • Grad 1 : funksjonell behandling ! • Grad 2 : funksjonell behandling ! • Grad 3 : ???

49. LIGAMENTSKADE - behandling MÅL:(funksjonell behandling) • Normal og smertefri bevegelighet • Normal styrke i peroneus-muskulatur • Normal proprioceptiv funksjon • Fullstendig og anatomisk tilhelet ligament?

50. LIGAMENTSKADE - behandlingFase 1: (0 - 48 timer) MÅL: • Begrense blødning, hevelse og smerte • (P)RICE • NSAIDs ?