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La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?

La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?. Yves Samson. Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière. Les points essentiels. Time is brain Traitement efficace mais dangereux Organisation nouvelle prise en charge AVC. Oligémie. Pénombre.

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La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral : Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ?

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Presentation Transcript

  1. La thrombolyse iv dans l’infarctus cérébral :Quelle fenêtre thérapeutique, quelle imagerie ? Yves Samson Urgences cérébro-vasculaires Salpêtrière

  2. Les points essentiels • Time is brain • Traitement efficace mais dangereux • Organisation nouvelle prise en charge AVC

  3. Oligémie Pénombre Infarctus Risque Bénéfice ? TEMPS Déficit focal brutal Heure de début = Critère MAJEUR de sélection AMM = 3 Heures

  4. Oligémie Pénombre Infarctus 27% 25% 20% Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients) 1h30 3h 4h30 6h OR pour RK 0-1 Pas de handicap 1.55 1.40 1.15 2.81 (n=311) (n=617) (n=801) (n=1046) patients RK 0-1 Estimation pour NIHSS médian initial 17 50%

  5. Oligémie Pénombre Infarctus 35% 2.5 2h00-2h45 (2h30; n=34) 29% 1.9 2h00--3h05 (2h45; n=63) 23% 1.4 2h00----3h50 (3h05; n=123) 19% 1.1 2h00------5h15 (3h10; n=164) L’IRM (164 patients) 50% 27% 25% 20% 3h 6h 1h30 4h30 OR (modélisé) RK 0-1 Délai rt-PA (médian)

  6. (164 patients) Moins de 3 h Plus le délai est court, plus il faut aller vite Plus on a de temps, moins on en a Fenêtre Thérapeutique Idéale • Pas 3 heures, 90 min !!! • 30 min = 10 % de patients handicapés (2775 patients)

  7. Alors qu’on fait le contraire …(Délai IRM-Thrombolyse) • IRM < 2 h : délai 55 min • IRM 2-3 h : délai 40 min • IRM 3h-4h40 : délai 33 min

  8. Scanner ou IRM ?

  9. Rt-PA IV & Scanner • efficace • dangereux • fenêtre = 3 heures

  10. - 9.7 % Les essais r-tPA iv PAS DE HANDICAP +7.3 % HANDICAP p < 0.0001 p < 0.0001 MORTALITE +2.3 % ns Hémorragie : + 7.7 % (NINDS, ECASS I&II, Atlantis 1&2, 1995-2000, 2 776 patients)

  11. Mais, une énorme variabilité entre les études ... • Dans les groupes placebo : • RK 0-1:17 à 40 % (patients sans handicap à 3 mois) • Mortalité :7 à 27 % Variabilité inter-études >> effet thérapeutique NINDS, ECASS 1-2, Atlantis 1-2, PROACT2

  12. Divergences inter-études ? Hasard statistique Différence Réelle Gravité initiale : NIHSS médian initial ?

  13. Groupes placebo 5 10 15 20 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis 40 ECASS II ECASS I NINDS Prédiction vs % réel Erreur maximale : 2 % 20 PROACT II NIHSS médian initial

  14. 5 10 15 20 Rankin’s 0-1 Patients (%) Si le traitement est efficace Atlantis 40 ECASS II Bénéfice absolu NTT NINDS ECASS I 20 PROACT II NIHSS médian initial

  15. Scanner/placebo Groupes traités Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis NINDS 2 40 ECASS 1 PROACT II 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial

  16. Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  17. Indications très restrictives : • Délai strictement < 3 h. • Aléas thérapeutique majeur (hémorragies, mortalité) • Exclusion des patients très graves • cliniquement ( NIHSS > 22) • signes étendus au scanner

  18. L’IRM avant rt-PA ARM intra-crânienne DWI FLAIR ADC Œdème Cytotoxique T2 avec LCR noir Baisse ADC Pénombre ? DWI > FLAIR Certitude diagnostique AIC vraiment très récent Occl./Sténose = Thrombolyse

  19. Hémorragies Cérébrales Diffusion FLAIR T2* Sensibilité spécificité 100% si au moins 2 séquences

  20. L’IRM en urgence • Pas d’erreur diagnostique • Moins d’erreurs de délai • Meilleure sélection • Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ? • Thrombolyse aussi efficace et plus sure ? • Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ?

  21. Mme S…, * 35 ans, * Aphasie et déficit moteur < 3 h

  22. 32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20 NIHSS 24 GCS 10 Thrombolyse ? Gros déficit Obnubilation • Oui, car : • occlusion ACM • petite lésion en diffusion • donc, pénombre +++ • risque hémorragique faible

  23. rtPA : 2 heures 40 Récupération spectaculaire NIHSS 24 h : 4 NIHSS 7 jours : 1, retour à domicile Rankins 3 mois : 1 Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne : dissection intra-pétreuse

  24. La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

  25. Scanner/placebo Groupes traités Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) Atlantis NINDS 2 40 ECASS 1 PROACT II 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial

  26. Scanner/placebo Scanner/t-PA Registres IRM Bénéfice : 2-9 % NTT : 11-41 Rankin’s 0-1 Patients (%) * Röther (76) Bénéfice : 5-16 % NTT : 6-19 Chalela (37) **** 40 ** Parsons (19) *** Lyon (49) Salpêtrière (100) 20 5 10 15 20 NIHSS médian initial **** Ann Neurol 04 * Stroke 02, ** Ann Neurol 02, *** Nighogossian Stroke 03

  27. Scanner/placebo Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  28. Scanner/placebo Registres IRM Surmortalité 9-16 % 1/6-11 Décès à 3 mois Patients (%) Bénéfice absolu : 10-20 % NTT : 5-10 30 Atlantis I 0-6 h ECASS I 20 10 Parsons (19) Salpêtrière (100) Röther (76) Lyon (49) 0 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  29. Scanner/placebo Scanner/t-PA Registres IRM Rankin’s 0-3 Patients (%) Parsons (19) Bénéfice : 17-33 % NTT : 3-6 80 Salpêtrière (100) Lyon (49) 60 Bénéfice : -3 à 7 % NTT > 15 40 5 10 15 20 Sévérité initiale (NIHSS médian)

  30. Mais, même avec l’IRM

  31. 3-6 Heures 0-3 Heures (n : 66) (n : 44) 9 % 56 % 3 % (ntt 33) 21 % (ntt 5) 10 % (ntt 10) L’heure, c’est l’heure... 7 % Hémorragie 61 % Reperfusion 20 % (ntt 5) RK 0-1 33 % (ntt 3) RK 0-3 16 % (ntt 6) Décès 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

  32. Et brain time reste brain time > 40 cm3 < 40 cm3 (n : 41) (n : 69) 12 % 49 % -2 % !!! (1/40) 34 % (ntt 3) 15 % (ntt 7) 6 % Hémorragie 64 % Reperfusion 16 % (ntt 6) RK 0-1 20 % (ntt 5) RK 0-3 11 % (ntt 9) Décès 110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

  33. patients Sans Handicap 50% 27% 25% 20% USI-NV IRM Télémédecine Scanner Retour à domicile Rééducation-Soins de suite Pénombre CONCLUSION Infarctus 3h 4h30 6h 1h30

  34. Merci

  35. 40 ** * 30 *** 20 % of patients Salpêtrière ** ATLANTIS, ECASS, NINDS tPA trials 10 0 0-5 6-10 11-15 16-20 >20 NIHSS DMS SSR = 35 jours + 4,5jours par point de NIHSS DMS AIGUE = 2,5 jours par 10 ans + 1,1 jour par point de NIHSS Gravité initiale de l’AIC

  36. > 100 cm3 < 10 cm3 (n : 19) (n : 22) 86 % 58 % Reperfusion A l’extrême 5 % 11 % Hémorragie 28 % (ntt 4) 0 % !!! RK 0-1 19 % (ntt 5) 40 % (ntt 2) RK 0-3 7 % (ntt 14) 17 % (ntt 6) Décès

  37. ICA * MCA No ICA Yes MCA p < .05 * p < .01 ** p < .001 *** MCA recanalization Type of arterial occlusion 20 ** 20 *** 15 No 15 Median NIHSS Median NIHSS 10 10 Yes 5 5 0 0 H0 H24 D7 H0 H24 D7 60 60 ** 40 40 *** * % of patients % of patients 20 20 0 0 RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death

  38. Age (years) OTT (min) 20 20 15 15 < 60 ≤ 180 Median NIHSS Median NIHSS 10 10 >180 ≥ 60 5 5 0 0 H0 H24 D7 H0 H24 D7 60 60 < 60 ≤ 180 40 40 ≥ 60 >180 % of patients % of patients 20 20 0 0 RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death RS 0-1 RS 0-2 RS 4-5 Death

  39. Risque hémorragique* Contre-indication ? ADC (mm2/s) > 301 < 301 • n : 67 • 30 cm3 (2-148) • NIHSS : 17 (2-30) • n : 15 • 121 cm3 (30-209) • NIHSS : 19 (10-29) Bonne indication * Oppenheim, J Neuroradiol 2002

  40. (n : 14) (n : 53) 49 % 46 % Reperfusion ADC > 301 < 301 3 % 13 % Hémorragie 7 % (ntt 14) 2 % !!! (ntt 51) RK 0-1 36 % (ntt 3) 35 % (ntt 3) RK 0-3 24 % (ntt 4) 19 % (ntt 5) Décès

  41. Type d’occlusion ACM ACI • n : 93 • 48 cm3 (2-190) • NIHSS : 17 (2-28) • n : 47 • 28 cm3 (2-209) • NIHSS : 20 (7-30) Bonne indication Indication ?

  42. (n : 47) (n : 93) 50 % 29 % Reperfusion Type d’occlusion ACM ACI 13 % 1 % Hémorragie 5 % (ntt 20) 7 % (ntt 15) RK 0-1 32 % (ntt 3) 26 % (ntt 4) RK 0-3 18 % (ntt 5) 23 % (ntt 4) Décès

  43. (n : 16) (n : 27) 59 % 81 % Reperfusion Mismatch > 30 cm3 < 30 cm3 4 % 19 % Hémorragie 13 % (ntt 8) 30 % (ntt 3) RK 0-1 30 % (ntt 3) 20 % (ntt 5) RK 0-3 14 % (ntt 7) 0 % !!! Décès

  44. Perfusion - Diffusion Le mismatch est-il un bon prédicteur de la pénombre ? > 30 cm3 < 30 cm3 • n : 27 • mismatch : 114 cm3 (35-322) • diffusion : 17 cm3 (0-88) • NIHSS : 15 (5-22) • n : 16 • mismatch : 3 cm3 (-19 à 28) • diffusion : 20 cm3 (0-116) • NIHSS : 12 (9-19) Excellente indication Indication ???

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